Uso de sugamadex después de la reversión incompleta con neostigmine del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio

Menezes, Cássio Campelo de; Peceguini, Lilian Akemi Moore; Silva, Enis Donizetti; Simões, Claudia Marquez

doi:10.1590/S0034-70942012000400008

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) en la práctica anestésica cuenta ya con más de medio y siempre fue un reto para los anestesiólogos. Hasta hace poco tiempo la reversión de los bloqueantes neuromusculares adespolarizantes solo tenía una opción: la utilización de antocolinesterásicos. Sin embargo, en algunas situaciones como en presencia de bloqueo neuromuscular profundo después del uso de altas dosis del relajante, el uso de anticolinesterásicos no posibilita la adecuada reversión del bloqueo neuromuscular. Recientemente una ciclodextrina gama mostró ser altamente eficaz para la reversión del BNM de agentes esteroidales, como el sugamadex. RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, sometida a la laparotomía exploradora de emergencia después de la intubación en secuencia rápida con el uso de rocuronio 1,2 mg.kg-1. Al término de la operación, la paciente fue descurarizada con neostigmina, pero la monitorización de la junción neuromuscular no presentó la recuperación esperada, revelando la curarización residual. Fue utilizado sugamadex 2 mg.kg-1 y comprobamos que la paciente presenta una reversión completa del BNM en solamente 2 minutos. CONCLUSIONES: La correcta recuperación del bloqueo neuromuscular residual es necesaria para el pleno control de las funciones de la faringe y respiratoria, evitando así complicaciones. La adecuada recuperación solo puede obtenerse por medio de la monitorización de la junción neuromuscular con una relación de TOF por encima de 0,9. En muchas ocasiones, la reversión del BNM con el uso de anticolinesterásicos puede no revertir completamente el BNM, pero sin embargo en ausencia de la monitorización objetiva, ese diagnóstico no puede ser alcanzado. El caso ilustra el diagnóstico de BNM residual incluso después de la reversión con anticolinesterásicos, resuelto con la administración de sugamadex, una alternativa segura para la reversión de los BNM adespolarizantes esteroidales.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR, Rocuronio; Neostigmina; COMPLICACIONES, Postoperatória

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) na prática anestésica já tem mais de meio século e sempre foi um desafio para os anestesiologistas. Até bem pouco tempo a reversão dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes só possuia uma opção: a utilização de anticolinesterásicos. No entanto em algumas situações como na presença de bloqueio neuromuscular profundo após o uso de altas doses do relaxante, o uso de anticolinesterásicos não possibilita a adequada reversão do bloqueio neuromuscular. Recentemente uma ciclodextrina gama mostrou-se altamente eficaz para a reversão do BNM de agentes esteroidais, o sugamadex. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, submetida à laparotomia exploradora de emergência após intubação em sequência rápida com uso de rocurônio 1,2 mg.kg-1. Ao final da cirurgia a paciente foi descurarizada com neostigmina, no entanto a monitoração da junção neuromuscular não apresentou a recuperação esperada, revelando curarização residual. Foi utilizado sugamadex 2 mg.kg-1 e a paciente apresenta reversão completa do BNM em apenas 2 minutos. CONCLUSÃO: A adequada recuperação do bloqueio neuromuscular residual é necessária para o pleno controle das funções da faringe e respiratória, evitando assim complicações. A adequada recuperação só pode ser obtida através da monitoração da junção neuromuscular com uma relação de TOF acima de 0,9. Muitas vezes a reversão do BNM com o uso de anticolinesterásicos pode não reverter completamente o BNM, no entanto na ausência da monitoração objetiva este diagnóstico não é possível. O caso ilustra o diagnóstico de BNM residual mesmo após a reversão com anticolinesterásicos, resolvido com a administração de sugamadex, uma alternativa segura para a reversão dos BNM adespolarizantes esteroidais.

BLOQUEADOR MUSCULAR, Rocurônio; Neostigmina; COMPLICAÇÕES, Pós-Operatória

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neuromuscular blockers (NMB) have been used for more than half of a century in anesthesia and have always been a challenge for anesthesiologists. Until recently, the reversal of nondepolarizing neuromuscular blockers had only one option: the use of anticholinesterase agents. However, in some situations, such as deep neuromuscular blockade after high doses of relaxant, the use of anticholinesterase agents does not allow adequate reversal of neuromuscular blockade. Recently, sugammadex, a gamma-cyclodextrin, proved to be highly effective for reversal of NMB induced by steroidal agents. CASE REPORT: A female patient who underwent an emergency exploratory laparotomy after rapid sequence intubation with rocuronium 1.2 mg.kg-1. At the end of surgery, the patient received neostigmine reversal of NMB. However, neuromuscular junction monitoring did not show the expected recovery, presenting residual paralysis. Sugammadex 2 mg.kg-1 was used and the patient had complete reversal of NMB in just 2 minutes time. CONCLUSION: Adequate recovery of residual neuromuscular blockade is required for full control of the pharynx and respiratory functions in order to prevent complications. Adequate recovery can only be obtained by neuromuscular junction monitoring with TOF ratio greater than 0.9. Often, the reversal of NMB with anticholinesterase drugs may not be completely reversed. However, in the absence of objective monitoring this diagnosis is not possible. The case illustrates the diagnosis of residual NMB even after reversal with anticholinesterase agents, resolved with the administration of sugammadex, a safe alternative to reverse the NMB induced by steroidal non-depolarizing agents.

Neuromuscular Blockade; Neostigmine; Postoperative Complications

INFORMACIONES CLÍNICAS

^IAnestesiólogo, São Paulo Serviços Médicos de Anestesiologia (SMA); Responsable del CET de la SMA / Hospital Sírio Libanês

^IIAnestesiólogo, SMA / Hospital; Preceptora del CET de la SMA / Hospital Sírio Libanês

^IIIAnestesiólogo, SMA; Corresponsable del CET de la SMA / Hospital Sírio Libanês

^IVCoordinadora, Servicio de Anestesia, Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo (ICESP), Secretaría de Estado de la Sanidad y de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo; Corresponsable del CET de la SMA / Hospital Sírio Libanês

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) en la práctica anestésica cuenta ya con más de medio y siempre fue un reto para los anestesiólogos. Hasta hace poco tiempo la reversión de los bloqueantes neuromusculares adespolarizantes solo tenía una opción: la utilización de antocolinesterásicos. Sin embargo, en algunas situaciones como en presencia de bloqueo neuromuscular profundo después del uso de altas dosis del relajante, el uso de anticolinesterásicos no posibilita la adecuada reversión del bloqueo neuromuscular. Recientemente una ciclodextrina gama mostró ser altamente eficaz para la reversión del BNM de agentes esteroidales, como el sugamadex.

RELATO DE CASO:Paciente del sexo femenino, sometida a la laparotomía exploradora de emergencia después de la intubación en secuencia rápida con el uso de rocuronio 1,2 mg.kg^-1. Al término de la operación, la paciente fue descurarizada con neostigmina, pero la monitorización de la junción neuromuscular no presentó la recuperación esperada, revelando la curarización residual. Fue utilizado sugamadex 2 mg.kg^-1 y comprobamos que la paciente presenta una reversión completa del BNM en solamente 2 minutos.

CONCLUSIONES: La correcta recuperación del bloqueo neuromuscular residual es necesaria para el pleno control de las funciones de la faringe y respiratoria, evitando así complicaciones. La adecuada recuperación solo puede obtenerse por medio de la monitorización de la junción neuromuscular con una relación de TOF por encima de 0,9. En muchas ocasiones, la reversión del BNM con el uso de anticolinesterásicos puede no revertir completamente el BNM, pero sin embargo en ausencia de la monitorización objetiva, ese diagnóstico no puede ser alcanzado. El caso ilustra el diagnóstico de BNM residual incluso después de la reversión con anticolinesterásicos, resuelto con la administración de sugamadex, una alternativa segura para la reversión de los BNM adespolarizantes esteroidales.

Descriptores: BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR, Rocuronio; Neostigmina; COMPLICACIONES, Postoperatória.

INTRODUCCIÓN

El uso del bloqueante neuromuscular (BNM) en la práctica anestésica ya tiene más de medio siglo y siempre fue un reto para los anestesiólogos. En una publicación de 1954, Beecher y Todd verificaron que en un universo de casi 600.000 procedimientos anestésicos entre 1948 y 1952, el uso de bloqueante muscular aumentaba seis veces el riesgo de muerte en el período perioperatorio¹.

Con la evolución tanto de los bloqueantes neuromusculares como de la monitorización de la junción neuromuscular, el manejo de la relajación muscular se hizo más seguro y eficiente. Sin embargo, algunos recientes trabajos demuestran que el bloqueo neuromuscular residual todavía es una realidad en nuestros días^2-4.

No es raro que nos enfrentemos en la práctica con situaciones que nos escapan al control estándar, como la presencia de bloqueo neuromuscular residual, incluso después de la reversión farmacológica con anticolinesterásicos³. Este relato ilustra una situación de bloqueo neuromuscular residual, inclusive después de aplicada la reversión con anticolinesterásicos, que puede ser adecuadamente revertido con un nuevo agente reversor específico, el sugamadex.

RELATO DE CASO

Paciente femenina de 65 años, 55 kg, 1,57 m, portadora de hipertensión arterial sistémica controlada. Ingresada hacía tres días por un abdomen agudo obstructivo, secundario a una suboclusión intestinal de etiología desconocida con empeoramiento progresivo, necesitando laparotomía exploradora.

Llegó al quirófano consiente, orientada, con distensión abdominal importante, presión arterial: 160 x 78 mm Hg, frecuencia cardíaca 94 lpm y SpO₂ = 94% en aire ambiente. Se optó por una anestesia general con la inducción en secuencia rápida. Después de la denitrogenación por 3 minutos, la inducción fue realizada con 0,3 µg.kg^-1 de sufentanil, 2,5 mg.kg^-1 de propofol y 1,2 mg.kg^-1 de rocuronio. La intubación se realizó sin intercurrencias. La anestesia se mantuvo con propofol en infusión objeto-controlada y remifentanil en infusión continua.

El procedimiento quirúrgico terminó 90 minutos después de la inducción anestésica. Se realizó la monitorización de la junción neuromuscular con la secuencia de cuatro estímulos (TOF - GE-Datex Ohmeda) y se obtuvieron solamente dos respuestas. Se administraron 50 µg.kg^-1 de neostigmina y 30 µg.kg^-1 de atropina y después de aproximadamente 3 minutos, el TOF ya presentaba una relación T4/T1 de 0,3. Después de 45 minutos no hubo recuperación de la actividad muscular ideal para una desentubación segura (se mantuvo T4/T1 < 0,4). Entonces se decidió administrar sugamadex 2 mg.kg^-1 en bolo. Después de 2 minutos de aplicada la administración, la relación alcanzó 0,9 y posteriormente al tercer minuto 0,95. La paciente fue desentubada sin intercurrencias y derivada a la sala de recuperación anestésica donde se quedó 2 horas sin signos de bloqueo neuromuscular residual.

DISCUSIÓN

El rocuronio es un bloqueante neuromuscular adespolarizante esteroidal de acción intermedia. Es una alternativa segura para la succinilcolina en la intubación en secuencia rápida⁵. Con la dosis de 1,2 mg.kg^-1, el perfil farmacodinámico del fármaco se modifica, reduciendo el inicio de acción (55 ± 14 s), pero prolongando su duración (media de 73 min, variando de 38 a 150 min)⁶. Esa sería la principal razón por la cual el TOF, 90 minutos después de la administración del rocuronio, tuvo solo dos respuestas. También hay relatos en la literatura demostrando que, en pacientes ancianos y del sexo femenino, el tiempo de acción del BNM puede aumentar⁷.

Además de los factores ya mencionados, el tiempo quirúrgico fue corto. Por tanto, decidimos revertir el bloqueo muscular. Optamos inicialmente, por el uso de la neostigmina con atropina que, en su dosis usual (40-70 µg.kg^-1), tiene un inicio de acción en 1 minuto, con el pico de acción alrededor de 10 minutos y una duración de 20 a 30 minutos⁷. La neostigmina en los bloqueos profundos (conteo posttetánico - PTC - de 1 a 2 respuestas), no genera una reversión completa del bloqueo muscular y puede presentar algunos efectos adversos: bradicardia, taquicardia, bronco constricción, boca seca, náusea y vómitos^8-10. Además con su uso, el tiempo para obtener una relación del TOF (secuencia de cuatro estímulos) de 0,9 puede ser mayor¹¹.

Otro aspecto de relevancia en ese caso es la utilización de la monitorización de la junción neuromuscular. Desdichadamente esa práctica no es común. En un trabajo reciente, quedó demostrado que aproximadamente un 20% de los anestesiólogos europeos y un 10% de los norteamericanos, nunca usaron monitores de bloqueo neuromuscular¹².

El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) está definido como la presencia de signos y síntomas de debilidad muscular en el postoperatorio, después de la administración de BNM. Su incidencia varía mucho en la literatura, habida cuenta de los diversos factores que pueden interferir en la evaluación del bloqueo residual. Un meta análisis reciente nos trae una idea un poco más precisa sobre ese aspecto¹³. Fueron analizados 3.375 pacientes en 24 estudios entre 1979 y 2005. Se verificó la utilización de antagonistas de los BNMs en un 62,1% de los pacientes y la monitorización (cualitativa y cuantitativa) en un 24,4%. Se llegó a la conclusión de que, en los casos donde hubo la reversión del bloqueante, la incidencia de BNMR fue de 12% (TOF < 0,7) y 41% (TOF = 0,9). Además, no se definió la influencia de los monitores en la disminución del bloqueo residual. Sin embargo juzgamos que su utilización sea de suma importancia para la administración del bloqueo muscular, principalmente para definir si hay necesidad de una reversión y si el paciente ya está en condiciones para la desentubación segura.

Hoy por hoy, existe una nueva opción para antagonizar la acción del rocuronio¹⁴. El sugamadex es una gama-ciclodextrina modificada con un volumen de distribución de 10 a 15 L, una vida media de eliminación de 2 horas y poca vinculación proteica. Tiene una conformación espacial con una porción externa hidrosoluble y la región central lipofílica. Esa característica hace que encapsule la molécula de rocuronio a través de una conexión no covalente formando así, un nuevo complejo molecular que no actúa sobre la junción neuromuscular¹⁵.

Cuando se administra, el sugamadex se conecta en una proporción de 1:1 a los BNMs esteroides libres en el plasma. Por tanto, la concentración plasmática cae drásticamente y desplaza el bloqueante de la junción neuromuscular por el gradiente de concentración generado.

La dosis de sugamadex es variable de acuerdo con la profundidad del bloqueo muscular. En el bloqueo moderado (reaparecimiento de la 2º respuesta - T2), se usa 2 mg.kg^-1. En los bloqueos profundos (1 a 2 conteos posttetánicos - PTCs), se usa 4 mg.kg^-1. En casos de reversión inmediata (3 minutos después de la administración de 1,2 mg.kg^-1) se utiliza16 mg.kg^-1. Varios trabajos han demostrado la eficiencia y la rapidez en la reversión del rocuronio.

Las reacciones adversas más comunes descritas para el sugamadex son el dolor post-procedimiento, náusea, vómito, pirexia, dolor en las espaldas, cefalea, dolor de garganta, tos y constipación^16-17. La paciente que abordamos aquí no presentó ninguna de esas alteraciones durante su permanencia en la recuperación anestésica.

CONCLUSIONES

Ese relato demostró que la neostigmina, en algunos casos, puede no promover una reversión completa del bloqueo muscular inducido por el rocuronio, principalmente cuando se usan altas doses (1,2 mg.kg^-1). El sugamadex mostró ser un fármaco seguro de acción rápida y eficaz en la reversión del bloqueo neuromuscular, evitando las complicaciones asociadas. Por lo tanto, es una nueva opción para la reversión del bloqueo muscular para agentes esteroidales, específicamente para el rocuronio. Debemos remarcar también que el diagnóstico y el adecuado tratamiento solo fueron posibles gracias a la utilización de la monitorización de la junción neuromuscular, lo que posibilitó con el uso del sugamadex, una desentubación segura.

REFERENCIAS

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