Construção de uma ferramenta para medida de percepções sobre o uso do checklist do Programa de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde

Resumo

Introdução:

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem recomendado uma maior atenção com a segurança do paciente, mais especificamente em relação aos eventos adversos evitáveis. Foi lançado o programa “Cirurgia Segura Salva Vidas (CSSV)”, que recomenda a aplicação da lista de verificação cirúrgica (checklist) para a conferência de itens relacionados à segurança do procedimento. A implantação do checklist reduziu a mortalidade hospitalar nos primeiros 30 dias. No Brasil, não foram identificados estudos sobre adesão dos anestesiologistas à prática do checklist.

Objetivo:

Desenvolvimento de uma ferramenta para mensuração da atitude dos anestesiologistas e residentes em relação ao uso do checklist no período perioperatório.

Método:

Estudo transversal feito durante o 59° Congresso Brasileiro de Anestesiologia (CBA), em Belo Horizonte (MG), cujos participantes foram médicos inscritos e que responderam ao questionário com abordagem epidemiológica quantitativa.

Resultados:

A amostra constou de 459 participantes que responderam ao questionário, 55% do sexo masculino, 44,2% com menos de 10 anos e 15,5% acima de 30 anos de conclusão do curso médico. Foram selecionados sete itens com coeficiente de confiabilidade de 78%. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de anestesiologistas que referiram usar o instrumento em menos ou mais de 70% dos pacientes assistidos. Isso indica que o questionário de atitudes discrimina entre esses dois grupos de profissionais.

Conclusões:

O questionário de sete itens mostrou adequada consistência interna e uma estrutura fatorial bem delimitada. Pode ser usado como ferramenta para medida das percepções de anestesiologistas quanto à utilidade e a aplicabilidade do checklist.

PALAVRAS-CHAVE
Ferramenta; Checklist; Cirurgia segura; Eventos adversos; Organização Mundial da Saúde

Abstract

Background:

The World Health Organization (WHO) has recommended greater attention to patient safety, particularly regarding preventable adverse events. The Safe Surgery Saves Lives (CSSV) program was released recommending the application of a surgical checklist for items on the safety of procedures. The checklist implementation reduced the hospital mortality rate in the first 30 days. In Brazil, we found no studies of anesthesiologists’ adherence to the practice of the checklist.

Objective:

The main objective was to develop a tool to measure the attitude of anesthesiologists and residents regarding the use of checklist in the perioperative period.

Method:

This was a cross-sectional study performed during the 59th CBA in BH/MG, whose participants were enrolled physicians who responded to the questionnaire with quantitative epidemiological approach.

Results:

From the sample of 459 participants who answered the questionnaire, 55% were male, 44.2% under 10 years of practice, and 15.5% with over 30 years of medical school completion. Seven items with 78% reliability coefficient were selected. There was a statistically significant difference between the groups of anesthesiologists who reported using the instrument in less or more than 70% of patients, indicating that the attitude questionnaire discriminates between these two groups of professionals.

Conclusions:

The seven items questionnaire showed adequate internal consistency and a well-defined factor structure, and can be used as a tool to measure the anesthesiologists’ perceptions about the checklist usefulness and applicability.

KEYWORDS
Tool; Checklist; Safe surgery; Adverse events; World Health Organization

Introdução

De acordo com as recomendações da 55ª Assembleia Mundial da Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio de sua Resolução 55.18, recomendou a seus Estados membros maior atenção com a segurança do paciente, mais especificamente em relação aos eventos adversos evitáveis. De modo que, em outubro de 2005 ocorreu o lançamento do primeiro Desafio Global para a segurança do paciente com o tema: “Cuidado limpo é cuidado seguro”, enquanto o segundo Desafio Global dirigiu-se aos fundamentos e às práticas da segurança cirúrgica com foco na prevenção de infecções do sítio cirúrgico, anestesia segura, times cirúrgicos e o uso de indicadores da assistência cirúrgica.

Em 2009, a OMS lançou o programa “Cirurgia Segura Salva Vidas (CSSV)”,¹ que recomenda a aplicação da lista de verificação cirúrgica (checklist), a qual determina três pausas no perioperatório para a conferência de itens relacionados à segurança do procedimento. A checklist e seu manual de aplicação foram traduzidos para a língua portuguesa e publicados pelo Ministério da Saúde/Anvisa/Opas (fig. 1).

Figura 1
Lista de verificação de segurança cirúrgica traduzida para a língua portuguesa.

O método escolhido² para o projeto “Cirurgia Segura” foi baseado na ferramenta criada no The Johns Hopkins Medical Institution para melhoria da comunicação entre os profissionais participantes do time da sala de cirurgia. O principal objetivo era que todo o planejamento da operação fosse compartilhado, e, assim, facilitada a integração na execução do procedimento.

Essa ferramenta estruturada de comunicação, inspirada na aviação, fragmenta tarefas complexas em etapas mais estanques, de modo a diminuir as chances de esquecimento de algum item fundamental para a qualidade e segurança do todo. A conferência de itens arrolados em uma lista de checagem previamente confeccionada impõe rapidez ao processo e, ao mesmo tempo, impõe barreiras às eventuais falhas de processo.³ Um dos fatores decisivos para o sucesso é a compreensão da sua utilidade por parte de todos os componentes dos times envolvidos e, talvez, seja esse o maior empecilho à implantação do programa. A percepção por parte de todos deveria ser a de que o método não é de controle, e sim uma ferramenta útil na diminuição de falhas no processo, conforme demonstrado em estudo multicêntrico coordenado por Haynes et al.⁴ A prática do checklist tem sido estimulada por organizações acreditadoras em atividade no Brasil que a consideram um instrumento de boas práticas no perioperatório,⁵ porém não se pode dizer que se tornou prática corrente e habitual. Novos procedimentos desse tipo entre os profissionais de saúde nem sempre são recebidos positivamente num primeiro momento, principalmente quando a eficácia de seus resultados, embora peremptória, não é demonstrada facilmente em curto prazo.

Assim, a adesão ao programa depende da existência de atitudes e percepções positivas em relação à sua utilidade e aplicabilidade, inseridas, preferencialmente, em instituições que privilegiem a cultura da segurança, pois entendem ser requisito essencial à redução da ocorrência de eventos adversos, que afetam índices de segurança e implicam diminuição de morbimortalidade dos pacientes.^6-12 A implantação do checklist do Programa de Cirurgia Segura reduziu a mortalidade hospitalar nos primeiros 30 dias. Embora o impacto no resultado tenha sido menor do que previamente reportado, o efeito depende crucialmente da adesão ao uso rotineiro do checklist.¹²

No Brasil, não foram identificados estudos sobre adesão dos anestesiologistas à prática do checklist de cirurgia segura da OMS. Também não foram encontrados relatos sobre a adesão a subgrupos do tipo de estabelecimento assistencial de saúde, setor da prática anestesiológica e complexidade do procedimento. Assim sendo, a medida da atitude dos profissionais em relação à adoção do checklist é muito importante, principalmente na elaboração de ações educativas que estimulem a cultura da segurança, pois o anestesista está presente em todas as três etapas de sua aplicação, assim como o profissional de enfermagem. A introdução do checklist em diversos centros europeus também enfrentou barreiras e vieses e levou a algumas dificuldades para implantação, mas com a cultura da segurança em anestesia houve um padrão melhor de aceitação e modificação do padrão de funcionamento de tais centros e adequação ao uso regular do checklist.^12-14 Este estudo teve por objetivo principal o desenvolvimento de uma ferramenta para mensuração da atitude dos anestesiologistas e residentes em relação ao uso do checklist no período perioperatório.

Método

Trata-se de um estudo transversal feito durante o 59° Congresso Brasileiro de Anestesiologia, em Belo Horizonte (MG), cujos participantes foram os anestesistas e residentes inscritos que se dirigiram ao stand da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e, voluntariamente, responderam ao questionário eletrônico, de autopreenchimento e baseado na web, com abordagem epidemiológica quantitativa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia e todos os participantes da amostra firmaram o termo de consentimento livre e esclarecido; o anonimato foi garantido.

A elaboração do instrumento privilegiou a inclusão de perguntas que pudessem contribuir para a compreensão das percepções e atitudes da categoria profissional a ser estudada. As respostas foram obtidas em a escala de Likert⁷ de cinco postos (discordo totalmente, discordo parcialmente, neutro, concordo parcialmente e concordo totalmente) para medir atitudes dos respondentes sobre vários aspectos da aplicabilidade e da utilidade do checklist. Foram aceitas como respostas positivas aquelas em que os participantes assinalaram a opção 4 e 5 (concordo parcialmente/concordo totalmente) para as sentenças formuladas de forma positiva, ou 1 e 2 (discordo totalmente/discordo parcialmente) nas perguntas formuladas negativamente. Nesse processo, os escores atribuídos aos itens com conotação negativa (1 e 2 para as perguntas formuladas de forma positiva e 4 e 5 nas sentenças formuladas negativamente) foram invertidos, de modo a produzir um instrumento com escala média máxima igual a 5 pontos, que representa as melhores atitudes e percepções em relação à checklist.

A confiabilidade do questionário foi avaliada por meio de sua consistência interna, estimada pelo coeficiente α de Cronbach, relevante por ter, o questionário, sido aplicado uma única vez na amostra. Os valores de α de Cronbach variam entre 0 e 1 e o limite inferior usualmente aceito é de 0,60.⁸ Após seleção dos itens com o uso do critério de coeficientes de correlação com o escore total ≥ 0,3 foi calculado o coeficiente α de Cronbach. Os itens selecionados foram submetidos à análise fatorial pelo método de componentes principais com rotação ortogonal (Varimax), destinada à identificação da estrutura fatorial do instrumento.

A validade discriminativa dos escores fornecidos pelo instrumento foi testada pelo cálculo da diferença entre os escores fatoriais e totais do questionário entre os grupos de anestesiologistas que referiram usar a checklist em menos ou em mais que 70% dos pacientes assistidos (tabela 1).

Tabela 1
Diferença média entre os escores fatoriais e total do questionário entre os grupos de anestesiologistas que usam a checklist em menos ou em mais que 70% dos pacientes que assistem

	Diferença média	Intervalo de 95% de confiança da diferença média		p
		Inferior	Superior
F1	−0,31	−0,42	−0,20	0,00
F2	−0,15	−0,29	−0,02	0,03
Total	−0,25	−0,35	−0,14	0,00

A validade preditiva foi estudada (a) pelo cálculo de coeficientes de correlação de Spearman entre os escores e a variável binária uso do checklist em menos ou mais de 70% dos casos (variável de desfecho) e (b) pela análise dos parâmetros da curva ROC entre o escore total e a variável de desfecho.

Resultados

O total da amostra constou de 459 participantes que responderam ao questionário em quatro dias do referido congresso, 55% do sexo masculino e 44,2% com menos de 10 anos e 15,5% acima de 30 anos de conclusão do curso médico. Apenas 2,2% afirmaram não ter feito nem estar fazendo curso de especialização ou residência em anestesiologia. A idade média dos participantes foi de 40,7 anos.

Foram selecionados sete itens com coeficiente de confiabilidade de 78%. A análise fatorial identificou dois fatores: F1, relacionado com a percepção sobre a utilidade, e F2, relacionado com a percepção sobre a aplicabilidade do checklist (tabela 2). Esses dois fatores explicaram 58% da variância dos escores.

Tabela 2
Fatores de percepção de utilidade e aplicabilidade

Perguntas relacionadas ao Fator de percepção sobre a utilidade (F1)

• Conhece o projeto “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” (Checklist)?

• É útil e previne erros durante a cirurgia

• É útil e previne erros durante a anestesia

• O checklist deveria ser obrigatório

Perguntas relacionadas ao Fator de percepção sobre a aplicabilidade (F2)

• Deve ser usado unicamente em instituições com Acreditação Hospitalar

• Deve ser aplicado tão somente pela enfermagem

• O checklist não se aplica a procedimentos invasivos no Centro Diagnóstico, como por exemplo uma infiltração em coluna

Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de anestesiologistas que referiram usar o instrumento em menos ou mais de 70% dos pacientes assistidos. Isso indica que o questionário de atitudes discrimina entre esses dois grupos de profissionais.

Os coeficientes de correlação entre os escores fatoriais e totais e a variável de desfecho foram rho = 0,32; p < 0,01 para os escores do fator 1; rho = 0,14; p < 0,02 para os escores do fator 2 e rho = 0,28; p < 0,01 para o escore total. Esses valores se demonstraram significativos, mas é fraca a validade preditiva do questionário. Esses achados são consubstanciados pelo percentual de área sob a curva = 0,66 (0,61-0,71). Isso indica baixas sensibilidade e especificidade do instrumento como preditor do uso ou não uso do checklist em mais de 70% dos pacientes atendidos por anestesiologistas.

Discussão

O programa “Cirurgia Segura Salva Vidas” da OMS tem como objetivo aumentar os padrões de qualidade e segurança em serviços de saúde, contemplar a prevenção de eventos sentinelas, infecções de sítio cirúrgico, a anestesia segura, equipes cirúrgicas seguras e indicadores da assistência cirúrgica. Definiu-se que o instrumento atenderia a um conjunto central de padrões de segurança, mas de modo que pudesse ser aplicado globalmente e em diversos cenários. Nesse conjunto, ficou óbvio o caráter multiprofissional, incluindo todos que trabalham e contribuem para a excelência do cuidado ao paciente.

As checklists são listas de verificação usadas como ferramentas rápidas e simples que devem ser usadas por todos os profissionais, desde os iniciantes até os mais qualificados. Não se equiparam a “manuais básicos” ou até mesmos aos POP (procedimentos operacionais padrão). As listas de verificação, como a proposta no projeto “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” da OMS para aplicação antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes da saída da sala de operações, devem ser breves, mas sem comprometimento da eficácia em relação aos objetivos aos quais se propõe.

O uso do checklist vem sendo monitorado pela OMS⁹ e, atualmente, cerca de 1.800 estabelecimentos assistenciais de saúde relatam seu uso sistemático, principalmente nos países da América do Norte e Europa, além da crescente implantação na Ásia e no Oriente Médio. O Brasil, até o momento, não surge como um dos países que expressam o uso do instrumento em sua plenitude.

A SBA apresentou o projeto “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” da OMS aos anestesistas brasileiros pela primeira vez em 2009¹⁰ e desde então a Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia (CQSA) vem promovendo ações de divulgação do projeto em todos os eventos oficiais da Sociedade e de muitas de suas regionais em todo o país. Entretanto, não havia como se ter uma estimativa dos anestesiologistas que atuam no país e que usam o instrumento referido. Assim, a Diretoria da SBA 2012 aceitou a proposta da CQSA de fazer uma pesquisa durante o 59° CBA em BH/MG, de modo que proporcionou recursos para a aplicação do inquérito ora apresentado.

A escolha do evento deveu-se, principalmente, por permitir que o maior número de participantes pudesse responder ao questionário, já que o número de inscritos, em torno de 2.500 profissionais, permitiria que se atingisse um percentual de resposta elevado, fundamental para o êxito dos estudos os quais usam questionários como instrumento, além de uma amostra mais homogênea em relação à participação de profissionais de todo o país, muito embora a amostra não contemple anestesistas que não frequentem, usualmente, o congresso da especialidade.

Conclusões

O questionário de sete itens mostrou adequada consistência interna (coeficiente α de Cronbach > 0,7) e uma estrutura fatorial bem delimitada, pode ser usado como ferramenta para medida das percepções de anestesiologistas quanto à utilidade e a aplicabilidade do checklist do Programa Cirurgia Segura Salva Vidas da OMS. Entretanto, embora as percepções captadas pelo questionário sejam capazes de discriminar entre os anestesiologistas com maiores e menores percentuais de uso do checklist na prática, os escores obtidos pelos questionários não servem para predizer o uso do instrumento. Ou seja, apesar de percepções mais ou menos positivas sobre a checklist, não há associação entre a probabilidade de uso ou não do instrumento na prática.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016

Histórico

• Recebido
  2 Set 2014
• Aceito
  11 Nov 2014