Imagens ultra-sonográficas do plexo braquial na região axilar

Imágenes ultra-sonográficas del plexo braquial en la región axilar

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A artéria axilar é referência anatômica de superfície para o bloqueio do plexo braquial por via axilar. Estudos anatômicos sugerem variabilidade das posições das estruturas nervosas do plexo braquial em relação à artéria. Essas variações podem dificultar bloqueios por neuroestimulação. A ultra-sonografia permite a identificação das estruturas do plexo braquial ¹. Este estudo visou a descrever o posicionamento dos nervos do plexo braquial em relação à artéria axilar. MÉTODO: Foram estudados 30 voluntários de ambos os sexos, em posição supina com abdução a 90º e rotação externa do ombro e flexão do cotovelo a 90º. Utilizando transdutor digital de 5 cm e 5-10 MHz, foram identificados os nervos mediano, ulnar e radial e as respectivas posições em relação à artéria foram marcadas em uma carta gráfica seccional de oito setores, numerados em ordem crescente a partir da hora 12 (medial), cujo centro representava a artéria axilar. RESULTADOS: O nervo mediano localizou-se predominante no setor 8 (55%) e no setor 1 (28%) (mediais); o nervo radial localizou-se predominantemente nos setores 4 (59%) e 5 (34%) (laterais) e o nervo ulnar nos setores 2 e 3 (inferiores) em 69% e 24% dos casos, respectivamente. Houve considerável variação da localização dos nervos em relação aos aspectos superior e inferior da artéria. CONCLUSÕES: A inspeção em tempo real, por ultra-som, das estruturas neurovasculares do plexo braquial na axila mostrou que os nervos mediano, ulnar e radial podem apresentar diferentes relações com a artéria axilar.

ANATOMIA; ULTRA-SONOGRAFIA

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La arteria axilar es una referencia anatómica de superficie para el bloqueo del plexo braquial por vía axilar. Estudios anatómicos sugieren variabilidad de las posiciones de las estructuras nerviosas del plexo braquial con relación a la arteria. Esas variaciones pueden dificultar bloqueos por neuro estimulación. El ultrasonido permite la identificación de las estructuras del plexo braquial ¹. Ese estudio buscó describir el posicionamiento de los nervios del plexo braquial con relación a la arteria axilar. MÉTODO: Fueron estudiados 30 voluntarios de los dos sexos, en posición supina con abducción a 90° y rotación externa del hombro y flexión del codo a 90°. Utilizando transductor digital de 5 cm y 5-10 MHz, fueron identificados los nervios mediano, ulnar y radial, y las respectivas posiciones en relación a la arteria fueron marcadas en una carta gráfica seccional de 8 sectores, enumerados en orden creciente a partir de la hora 12 (medial), cuyo centro representaba la arteria axilar. RESULTADOS: El nervio mediano se ubicó predominante en el sector 8 (55%) y en el sector 1 (28%) (mediales); el nervio radial se ubicó predominantemente en los sectores 4 (59%) y 5 (34%) (laterales) y el nervio ulnar en los sectores 2 y 3 (inferiores) en un 69% y un 24% de los casos, respectivamente. Hubo una considerable variación de la localización de los nervios con relación a los aspectos superior e inferior de la arteria. CONCLUSIÓN: La inspección en tiempo real, por ultrasonido, de las estructuras neuro vasculares del plexo braquial en la axila mostró que los nervios mediano, ulnar y radial pueden presentar diferentes relaciones con la arteria axilar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The axillary artery is the anatomical reference, in the surface, for axillary brachial plexus block. Anatomic studies suggest variability in the location of the structures in the brachial plexus in relation to the axillary artery. These variations can hinder blocks by neurostimulation. The ultrasound allows the identification of the structures within the brachial plexus¹. The objective of this report was to describe the position of the nerves in the brachial plexus in relation to the axillary artery. METHODS: Thirty volunteers of both genders were studied. They were in the supine position with 90° abduction and external rotation of the shoulder and 90º flexion of the elbow. Using a 5 cm and 5-10 MHz digital transducer, median, ulnar and radial nerves were identified and their position in relation to the artery were recorded in an 8-sector sectional graphic chart, numbered in crescent order starting at the 12-hour position (medial), whose center represented the axillary artery. RESULTS: The median nerve was located mainly in sectors 8 (55%) and 1 (28%) (medial); the radial nerve was predominantly in sectors 4 (59%) and 5 (34%) (lateral); and the ulnar nerve in sectors 2 and 3 (inferior) in 69% and 24% of the cases, respectively. There was a considerable variation in the location of the nerves in relation to the superior and inferior aspects of the artery. CONCLUSIONS: Real-time ultrasound inspection of the neurovascular structures of the brachial plexus in the axilla demonstrated that the median, ulnar and radial nerves have different relations with the axillary artery.

ANATOMY; ULTRASOUND

ARTIGO DIVERSO

Imagens ultra-sonográficas do plexo braquial na região axilar^*

Imágenes ultra-sonográficas del plexo braquial en la región axilar

Diogo Brüggemann da Conceição^I; Pablo Escovedo Helayel, TSA^I; Francisco Amaral Egydio de Carvalho^II; Jaderson Wollmeister^II; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^I

^IAnestesiologista do CET Integrado de Anestesiologia da SES-SC; Membro do Núcleo de Ensino e Pesquisa em Anestesia Regional do HGCR

^IIME₂ do CET Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A artéria axilar é referência anatômica de superfície para o bloqueio do plexo braquial por via axilar. Estudos anatômicos sugerem variabilidade das posições das estruturas nervosas do plexo braquial em relação à artéria. Essas variações podem dificultar bloqueios por neuroestimulação. A ultra-sonografia permite a identificação das estruturas do plexo braquial ¹. Este estudo visou a descrever o posicionamento dos nervos do plexo braquial em relação à artéria axilar.

MÉTODO: Foram estudados 30 voluntários de ambos os sexos, em posição supina com abdução a 90º e rotação externa do ombro e flexão do cotovelo a 90º. Utilizando transdutor digital de 5 cm e 5-10 MHz, foram identificados os nervos mediano, ulnar e radial e as respectivas posições em relação à artéria foram marcadas em uma carta gráfica seccional de oito setores, numerados em ordem crescente a partir da hora 12 (medial), cujo centro representava a artéria axilar.

RESULTADOS: O nervo mediano localizou-se predominante no setor 8 (55%) e no setor 1 (28%) (mediais); o nervo radial localizou-se predominantemente nos setores 4 (59%) e 5 (34%) (laterais) e o nervo ulnar nos setores 2 e 3 (inferiores) em 69% e 24% dos casos, respectivamente. Houve considerável variação da localização dos nervos em relação aos aspectos superior e inferior da artéria.

CONCLUSÕES: A inspeção em tempo real, por ultra-som, das estruturas neurovasculares do plexo braquial na axila mostrou que os nervos mediano, ulnar e radial podem apresentar diferentes relações com a artéria axilar.

Unitermos: ANATOMIA: plexo braquial; ULTRA-SONOGRAFIA: sistema nervoso periférico.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La arteria axilar es una referencia anatómica de superficie para el bloqueo del plexo braquial por vía axilar. Estudios anatómicos sugieren variabilidad de las posiciones de las estructuras nerviosas del plexo braquial con relación a la arteria. Esas variaciones pueden dificultar bloqueos por neuro estimulación. El ultrasonido permite la identificación de las estructuras del plexo braquial ¹. Ese estudio buscó describir el posicionamiento de los nervios del plexo braquial con relación a la arteria axilar.

MÉTODO: Fueron estudiados 30 voluntarios de los dos sexos, en posición supina con abducción a 90° y rotación externa del hombro y flexión del codo a 90°. Utilizando transductor digital de 5 cm y 5-10 MHz, fueron identificados los nervios mediano, ulnar y radial, y las respectivas posiciones en relación a la arteria fueron marcadas en una carta gráfica seccional de 8 sectores, enumerados en orden creciente a partir de la hora 12 (medial), cuyo centro representaba la arteria axilar.

RESULTADOS: El nervio mediano se ubicó predominante en el sector 8 (55%) y en el sector 1 (28%) (mediales); el nervio radial se ubicó predominantemente en los sectores 4 (59%) y 5 (34%) (laterales) y el nervio ulnar en los sectores 2 y 3 (inferiores) en un 69% y un 24% de los casos, respectivamente. Hubo una considerable variación de la localización de los nervios con relación a los aspectos superior e inferior de la arteria.

CONCLUSIÓN: La inspección en tiempo real, por ultrasonido, de las estructuras neuro vasculares del plexo braquial en la axila mostró que los nervios mediano, ulnar y radial pueden presentar diferentes relaciones con la arteria axilar.

INTRODUÇÃO

São descritas várias formas de abordagem ao plexo braquial dentro das técnicas de Anestesia Regional. A forma de abordagem é escolhida de acordo com a localização em que será realizada a intervenção cirúrgica no membro superior. O bloqueio utilizando a via axilar é indicado, sobretudo, para procedimentos no antebraço, no punho e na mão. Seu índice de sucesso depende da localização correta das estruturas nervosas em relação às referências anatômicas, do posicionamento adequado da agulha e da dispersão do anestésico local ao redor dos nervos ^1-3.

Os livros clássicos de anatomia e os diversos estudos já realizados com o objetivo de avaliar as possíveis causas de falha utilizaram, na maioria das vezes, cadáveres como modelo anatômico, que apresentam diferenças na tensão e rigidez das estruturas quando comparadas com as estruturas in vivo. Além disso, os métodos de conservação podem ser responsáveis por distorções dessas estruturas ⁴.

Considerando essas observações e sabendo da existência de poucos trabalhos utilizando ultra-sonografia para identificação das estruturas anatômicas envolvendo o plexo braquial na região axilar, foi realizado o presente estudo em voluntários saudáveis com o objetivo de avaliar a posição dos principais nervos do plexo braquial na região axilar em relação à artéria axilar.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Governador Celso Ramos obteve-se o consentimento verbal informado de 30 pacientes voluntários, com idades entre 18 e 67 anos, estado físico ASA I, de ambos os sexos, incluídos para exame ultra-sonográfico do plexo braquial no nível axilar.

Para realização do exame o braço foi posicionado como descrito por Winnie¹: paciente em posição supina, com braço abduzido em 90° em relação ao tronco e antebraço fletido em 90° em relação ao braço e em rotação externa.

As imagens foram coletadas com um aparelho portátil de ultra-sonografia (Titan, Sonosite) equipado com um transdutor digital linear de banda larga (5-10 mHz), com 5 cm de comprimento, sendo as imagens armazenadas em cartão de memória (compact flash).

O transdutor foi colocado transversalmente sobre a pele da região axilar na parte interna do braço e posicionado até mostrar a imagem referente à intersecção do músculo peitoral maior e bíceps braquial. Só então foi iniciada a individualização das estruturas do feixe vasculonervoso (Figura 1).

O exame foi realizado por dois anestesiologistas experientes em bloqueios guiados por ultra-som, que identificaram a artéria axilar e os nervos radial, mediano e ulnar, e anotaram suas posições.

Para relacionar os nervos à artéria axilar, a região a ser estudada foi dividida em oito setores e disposta num círculo, com a artéria correspondendo ao centro (Figura 2). Para documentação foi usada uma folha para transparência (16 ´ 20 cm) com o círculo desenhado sobre ela.

A folha de transparência foi posicionada sobre a tela do monitor do equipamento de ultra-som, de maneira que o centro do gráfico correspondesse exatamente à artéria axilar e o bordo superior da folha estivesse paralelo à margem superior da tela. Assim, determinava-se em qual setor do gráfico cada nervo estava localizado.

Os dados foram analisados empregando-se estatística descritiva, sendo expressos na forma de porcentagens.

RESULTADOS

Foram examinados 29 pacientes voluntários. Os dados demográficos estão dispostos na tabela I. Um paciente negou-se a ser examinado no momento do exame e foi excluído.

Em todos os pacientes estudados foram identificados os nervos: mediano localizado no setor 8 em 55% dos pacientes e no setor 1 em 28% (Figura 3); nervo radial no setor 4 em 59% dos pacientes e no setor 5 em 34% (Figura 4); nervo ulnar no setor 2 em 69%; e no 3 em 24% (Figura 5).

DISCUSSÃO

A ultra-sonografia vem sendo considerada forma eficiente de identificação de estruturas nervosas, podendo tornar-se poderosa ferramenta auxiliar na realização dos bloqueios periféricos.

Neste estudo pode-se observar que a ultra-sonografia mostrou-se útil na identificação dos nervos terminais do plexo braquial na região axilar. Quando se usa o auxílio da ultra-sonografia em bloqueio do plexo braquial por via axilar, visualiza-se primeiro a artéria axilar, as veias e os músculos que cercam a bainha do plexo. Após, identificam-se as estruturas nervosas, introduzindo-se a agulha e depositando o anestésico local ao redor de cada nervo. Os nervos aparecem, em cortes ultra-sonográficos transversos, como nódulos hipoecóicos misturados a um tecido hiperecóico, como demonstrado por Silvestri e col. ^5,6. Para o bloqueio efetivo do plexo braquial na região axilar é necessário o conhecimento da exata localização de cada um dos nervos. As posições anatômicas mostradas em livros-texto são determinadas por meio de dissecção em cadáveres. Entretanto, há diferenças entre o tecido cadavérico e de pacientes, além de variações anatômicas ⁴.

No presente estudo, apesar do número pequeno de pacientes, foram encontradas variações na posição dos nervos radial, mediano e ulnar em relação à artéria axilar. O impacto dessas variações para o sucesso clínico dos bloqueios realizados por métodos que dependem de referências anatômicas de superfície, palpação ou cliques fasciais é desconhecido; todavia, seria indescartável a suposição de que esse fato possa contribuir para possíveis falhas nos bloqueios do plexo braquial.

Alguns estudos propõem a existência de septos dividindo o plexo braquial na região axilar ³. O transdutor usado no presente estudo tem alta freqüência (5 a 10 MHz), permitindo a identificação de estruturas nervosas. Entretanto, não foi possível identificar a presença de bainha ou septos limitando o plexo braquial.

Concluindo, a ultra-sonografia de alta resolução foi capaz de identificar as estruturas neurovasculares do plexo braquial no nível axilar em todos os pacientes, confirmando grande variabilidade na posição dos nervos em relação à artéria axilar.

Apresentado em 12 de dezembro de 2006

Aceito para publicação em 21 de agosto de 2007

• 01. Retzl G, Kapral S, Greher M et al. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg, 2001; 92:1271-1275.
• 02. De Andrés J, Sala-Blanch X Ultrasound in the practice of brachial plexus anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 2002;27:77-89.
• 03. Ting PL, Sivagnanaratnam V Ultrasonographic study of spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesth, 1989;63:326-329.
• 04. Partridge BL, Katz J, Benirschke K Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implication for anesthesia. Anesthesiology, 1987;66:743-747.
• 05. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology, 1995;197:291-296.
• 06. Yang WT, Chui PT, Metreweli C Anatomy of the normal brachial plexus revealed by sonography and the role of sonographic guidance in anesthesia of the brachial plexus. AJR, 1998;171: 1631-1636.

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Recebido do Núcleo de Ensino e Pesquisa em Anestesia Regional do Hospital Governador Celso Ramos, CET Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  21 Ago 2007
• Recebido
  12 Dez 2006