Incidência e profilaxia de náuseas e vômitos na recuperação pós-anestésica de um hospital-escola terciário

Incidencia y profilaxis de náuseas y vómitos en la recuperación postanestésica de un hospital -escuela terciario

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative nausea and vomiting (PONV) is frequent and potentially a severe complication that increases the length of anesthetic recovery and causes patient dissatisfaction. The evaluation of the risk of PONV and institution of prophylactic measures aiming the well-being of patients and cost reduction are frequent in the medical literature. This observational study evaluated the incidence, risk factors, and adjustment and effectivity of the prophylaxis of PONV in the recovery room of a tertiary teaching school. METHODS: Information obtained from patients' records and questionnaires answered by patients included age, major predictive factors for PONV (female gender, history, absence of smoking, and postoperative use of opioids), prophylactic drugs administered, development of PONV, type of surgery and anesthesia, use of nitrous oxide, clinical status, and length of stay in the recovery room. RESULTS: An incidence of 18.5% of nausea and 8.5% of vomiting in the immediate postoperative period was observed. A correlation between major risk factors and the development of PONV was also observed. A correlation between those factors and prophylactic anti-emetic drugs, as well as between their use and the development of PONV, was not observed. However, a tendency to administer prophylactic medication to young female patients was observed. CONCLUSIONS: The concerns of the anesthesiologists of the institution with PONV were evident. However, the absence of correlation between risk and prophylaxis suggests an empirical and ineffective procedure. Factors that were not evaluated were suggested by the absence between PONV and the use of anti-emetic drugs. The orientation for anesthesiologists regarding more effective prophylactic measures can improve care of the population assisted.

COMPLICATIONS; DRUGS; POSTANESTHETIC RECOVERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Incidência e profilaxia de náuseas e vômitos na recuperação pós-anestésica de um hospital-escola terciário^*

Incidencia y profilaxis de náuseas y vómitos en la recuperación postanestésica de un hospital -escuela terciario

César Augusto Martins Patti^I; Joaquim Edson Vieira, TSA^II; Fábio Ely Martins Benseñor^III

^IMédico Anestesiologista (ex-Residente do CET HC/FMUSP)

^IIMédico Assistente, Divisão de Anestesia do HC/FMUSP, Doutor em Patologia da FMUSP; Coordenador, Centro de Desenvolvimento de Educação Médica "Professor Eduardo Marcondes", FMUSP

^IIIMédico Assistente, Disciplina de Anestesiologia HC/FMUSP; Doutor em Ciências da Saúde

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) constituem complicação freqüente e potencialmente grave que aumenta o tempo de recuperação pós-anestésica (RPA) e implica insatisfação dos pacientes. Avaliação do risco para NVPO e instituição de profilaxia visando ao bem-estar dos pacientes e à redução de custos têm sido freqüentes em publicações médicas. Este estudo observacional avaliou a incidência, fatores de risco e adequação e efetividade da profilaxia para NVPO na RPA de um hospital-escola terciário.

MÉTODO: As informações obtidas a partir de prontuários e questionários aplicados aos pacientes incluíram idade, fatores preditivos maiores para NVPO (sexo feminino, história prévia, não-tabagismo, uso pós-operatório de opióides), profilaxia administrada, ocorrência de NVPO, tipo de cirurgia e anestesia, utilização de óxido nitroso, estado clínico e tempo de permanência na RPA.

RESULTADOS: Observou-se incidência de 18,5% de náuseas e 8,5% de vômitos no pós-operatório imediato. Observou-se, ainda, correlação entre fatores maiores de risco e ocorrência de NVPO. Não se observou correlação entre tais fatores e a utilização de medicação antiemética profilática, bem como entre sua utilização e a ocorrência de NVPO. Contudo, observou-se tendência à administração de medicação profilática em pacientes jovens do sexo feminino.

CONCLUSÕES: A preocupação dos anestesiologistas da instituição com NVPO ficou estabelecida. Contudo, a ausência de correlação entre risco e profilaxia sugere realização empírica e pouco efetiva. Fatores não-avaliados são sugeridos pela ausência de correlação entre NVPO e o uso de antieméticos. Orientação dos anestesiologistas quanto a condutas profiláticas mais eficientes pode aprimorar os cuidados à população atendida.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: náusea e vômito; DROGAS: antieméticos; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen una complicación frecuente y potencialmente grave que aumenta el tiempo de recuperación postanestésica (RPA) e implica en una insatisfacción de los pacientes. Evaluación del riesgo para NVPO e institución de profilaxis para alcanzar el bienestar de los pacientes, y la reducción de los costes has sido frecuentes en publicaciones médicas. Este estudio de observación evaluó la incidencia, los factores de riesgo y la adecuación y efectividad de la profilaxis para NVPO en la RPA de un hospital-escuela terciario.

MÉTODO: Las informaciones obtenidas a partir de historias clínicas y cuestionarios aplicados a los pacientes incluyeron la edad, factores predictibles mayores para NVPO (sexo femenino, historial previo, no tabaquismo, uso postoperatorio de opioides), profilaxis administrada, incidencia de NVPO, tipo de cirugía y anestesia, utilización de óxido nitroso, estado clínico y tiempo de permanencia en la RPA.

RESULTADOS: Se observó incidencia de un 18,5% de náuseas y un 8,5% de vómitos en el postoperatorio inmediato. También se observó una correlación entre los factores mayores de riesgo e incidencia de NVPO. No se observó correlación entre tales factores y la utilización de medicación antiemética profiláctica, como tampoco en su utilización y en la incidencia de NVPO. Sin embargo, se observó una tendencia a la administración de medicación profiláctica en pacientes jóvenes del sexo femenino.

CONCLUSIONES: La preocupación de los anestesiólogos de la institución con NVPO quedó establecida. Pero la falta de una correlación entre el riesgo y la profilaxis sugiere la realización empírica y poco efectiva. Factores no evaluados se sugieren por la falta de correlación entre NVPO y el uso de antieméticos. Orientación de los anestesiólogos en cuanto a las conductas profilácticas más eficientes puede perfeccionar los con la población atendida.

INTRODUÇÃO

Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são complicações freqüentes em recuperação pós-anestésica, com prevalência estimada em 20% a 30% ^1-6. Qualificadas em algumas ocasiões como "pequeno-grande problema" ², podem provocar deiscência de suturas, pneumonite aspirativa, distúrbios eletrolíticos, desidratação, elevação de pressão intracraniana e intra-ocular e até mesmo rotura esofágica ^1-4,7. Podem também aumentar o tempo de permanência em recuperação pós-anestésica (RPA), elevar o risco de readmissão hospitalar em procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, aumentar os custos hospitalares e diminuir a satisfação do paciente com o atendimento ^6-9.

A etiologia multifatorial das NVPO decorre do comprometimento de diversos neurotransmissores em vias neurais específicas, incluindo vias serotoninérgicas, dopaminérgicas, histaminérgicas e colinérgicas ^1,3,4. Tal fato se reflete na diversidade de classes farmacológicas e de mecanismos de atuação das medicações disponíveis para profilaxia e tratamento ^3-5. Apesar de quase sempre serem analisadas em conjunto, náuseas são definidas como uma sensação subjetiva desagradável, enquanto vômitos constituem ato motor complexo que culmina na expulsão de conteúdo gástrico pela boca ⁴.

Estudos feitos desde a década de 1990 preocuparam-se com a racionalização no uso das medicações antieméticas, sobretudo no que diz respeito à profilaxia da NVPO, visando à diminuição de efeitos colaterais e otimização de custos hospitalares ^6,10,23.

Tentativas de estabelecimento de escores preditivos propuseram organizá-los através da análise de grupamento extenso e amplo dos fatores de risco envolvidos. ^{3,4,6,7,12,13}. Outras propostas com o mesmo objetivo, no entanto, buscaram organizar escores simplificados que possuíssem aplicabilidade clínica sem prejuízo de seu poder preditivo ^2,11,13,23. Apfel e col. propuseram um escore simplificado baseado em quatro fatores: sexo feminino, história prévia de propensão a náuseas e vômitos, abstinência ao hábito de fumar e utilização de opióides no intra-operatório. Tal escore apresentou validação satisfatória para utilização clínica ^13,19-22. Segundo os autores, cada fator acrescenta, de maneira independente, em torno de 20% de chance de ocorrência de NVPO.

Em 2003, uma conferência de consenso sugeriu o estabelecimento de diretrizes para avaliação de risco, profilaxia e tratamento de NVPO, preconizando a profilaxia medicamentosa a partir da estratificação do risco. Este consenso não definiu um escore específico para tal estratificação, citando, no entanto, o escore de Apfel por sua aplicabilidade clínica e validade. Diversas medidas foram propostas, muitas não-medicamentosas; em pacientes de baixo risco, farmacoterapêutica não estaria indicada. O consenso também delegou a cada instituição a definição de risco moderado, já que, em algumas instituições, 20% de risco é considerado um índice alto ²³.

O presente estudo avaliou a ocorrência de NVPO na Unidade de Recuperação Pós-Anestésica (RPA) do centro cirúrgico de um hospital-escola terciário - o Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - de acordo com os critérios de risco estabelecidos, com o objetivo de estratificá-lo nos pacientes atendidos nessa instituição. Avaliou, também, a estratégia profilática medicamentosa realizada pela equipe de anestesiologistas no período intra-operatório, sua adequação aos grupos de risco e sua efetividade na prevenção de NVPO. A partir das informações obtidas pretende-se criar um guia de orientação aos anestesiologistas da instituição que permita adequar terapêutica e profilaxia adequadas segundo os fatores de risco do paciente.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAPPesq-HCFMUSP), pacientes foram avaliados durante sua permanência na RPA do Centro Cirúrgico do Instituto Central do HC-FMUSP. Para tanto, assinaram um termo de consentimento previamente aprovado. O estudo foi observacional e, assim, não houve interferência na conduta perioperatória.

A coleta de dados foi realizada no período entre os dias 17 de abril e 21 de junho de 2006, correspondendo a um período de dez semanas. Procurou-se distribuir de forma homogênea os dias da semana e os horários do dia nos quais os pacientes foram estudados; os questionários foram aplicados de segunda a sexta-feira, para minimizar a possível discrepância decorrente de um número maior de determinadas intervenções cirúrgicas em dias específicos. Estabeleceu-se um número ideal de até seis questionários por dia, três a cada período (manhã/tarde). Foram incluídos pacientes maiores de idade que realizaram operações eletivas; a inclusão no estudo ocorria no momento de sua entrada na RPA de acordo com seu horário de chegada (distribuído ao longo do dia).

A avaliação do prontuário do paciente, incluindo a ficha de admissão na RPA, permitiu a coleta de informações sobre peso, idade, sexo, tipo de anestesia (inalatória, venosa, combinada venosa-inalatória ou regional), uso intra-operatório de óxido nitroso, uso intra- ou pós-operatório de opióides, profilaxia para NVPO realizada no intra-operatório, ocorrência de NVPO e tempo de permanência em RPA. Com o intuito de evitar comprometimento da observação, os pesquisadores não tiveram contato direto com o anestesiologista responsável pelo paciente no período intra-operatório; as informações constantes da ficha de admissão da RPA foram coletadas pelo plantonista responsável pela unidade.

Por meio de questionário aplicado ao paciente imediatamente antes de sua alta da RPA, foram obtidas informações quanto à propensão prévia a náuseas e vômitos e tabagismo. Também foi avaliada a presença de condições clínicas que pudessem predispor o paciente a NVPO, incluindo diabetes mellitus, insuficiência renal crônica e terapêutica radioterápica ou quimioterápica prévia ou atual.

Foram excluídos também pacientes com idade menor ou igual de 12 anos devido às peculiaridades na incidência de NVPO e nos fatores de risco dessa faixa etária descritos em trabalhos na literatura ^1,2,6,13,23 e à possível dificuldade na aplicação do questionário de avaliação. Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de urgência não foram incluídos para evitar possível interferência causada pela ausência de jejum ^1,2,4,13.

Considerou-se neste estudo que os vômitos são sempre precedidos de náuseas; assim, a ocorrência de vômitos implicou, para efeitos deste trabalho, a ocorrência prévia ou concomitante de náuseas.

Os dados foram apresentados na forma de média ± desvio padrão (DP) ou por freqüência. Os testes estatísticos utilizados foram o teste t de Student para comparação entre médias e a razão de chances (odds ratio - OR) com índice de confiança de 95%.

RESULTADOS

Foram avaliados 187 pacientes durante sua permanência na RPA. NVPO foi diagnosticada em 35 pacientes (18,7%). Desses pacientes, 81 (43,3%) foram do sexo masculino e 106 (56,7%) do feminino. A média de idade da amostra foi de 48,2 ± 14,3 anos, sendo de 50,9 ± 16,5 para indivíduos do sexo masculino e de 46,2 ± 12,3 para os do sexo feminino. A média de peso encontrada foi de 68,2 ± 11,18 kg.

Cento e quarenta e quatro pacientes receberam alguma forma de profilaxia medicamentosa para NVPO (77%). Pacientes do sexo feminino receberam profilaxia com freqüência muito maior quando comparados com os do sexo masculino, respectivamente 89 (47,6%) e 55 pacientes (29,4%). Houve também uma preferência significativa de realização de profilaxia em pacientes mais jovens (46 ± 16 anos) com relação aos de maior idade (55 ± 18 anos), p = 0,0002.

Quanto à presença dos fatores de risco descritos por Apfel, foram observados dois fatores concomitantes em 79 pacientes (42,3%), seguidos da presença de um fator (59 pacientes, 31,6%), três fatores (30 pacientes, 16% dos casos) e quatro fatores (quatro pacientes, 2,14%). Em 15 pacientes (8%) não foram registrados fatores de risco. O fator de risco mais prevalente foi a abstinência ao tabagismo (149 pacientes, 79,7%), seguido, respectivamente, do sexo feminino (106 pacientes, 56,7%), uso de opióides na RPA (35 pacientes, 18,7%) e história prévia de NVPO (33 pacientes, 17,7%). Quando comparados quanto ao grau de risco para NVPO, constatou-se haver incidência de NVPO de 9,5% (n = 7) no grupo de baixo risco (nenhum ou um fator) e de 24,8% (n = 28) no grupo de moderado ou alto risco (dois fatores ou mais). A diferença foi significativa (razão de chances - odds ratio - OR = 3,15 [1,30 - 7,66]). A Tabela I mostra a incidência das diversas combinações desses fatores de risco.

Quanto a outros fatores de risco avaliados, a técnica anestésica empregada mostrou anestesia geral venosa em 18 pacientes (9,6%), anestesia geral combinada venosa-inalatória em 128 pacientes (68,4%) e anestesia regional em 41 pacientes (21,9% dos casos). Nenhum caso de anestesia inalatória foi registrado. Óxido nitroso foi utilizado em 71 anestesias (55,5% das anestesias gerais balanceadas, 38% do total de anestesias). Condições clínicas prévias com possível impacto na ocorrência de NVPO foram detectadas em 49 pacientes (26,2%) e incluíram diabetes mellitus em 20 pacientes (10,7% dos casos), insuficiência renal crônica em nove pacientes (4,8% dos casos) e tratamento quimioterápico ou radioterápico prévios em 20 pacientes (10,7% dos casos). Quanto à distribuição de pacientes segundo o tipo de operação realizada, foram observadas 49 urológicas (26,2%), 31 ginecológicas abertas (16,6%), 25 plásticas (13,4%), 24 videolaparoscópicas (gastro/gineco - 12,8%), 17 gastroenterológicas abertas (9,1%), 12 gerais (6,4%), 12 otorrinolaringológicas (6,4%) e 17 dentre outras especialidades (9,1%), incluindo vasculares, torácicas, neurológicas, oftálmicas e transplantes de medula óssea.

Com relação à instituição de profilaxia perioperatória, contatou-se a utilização de uma medicação em 76 casos (40,6%), duas medicações em 60 casos (32,1%) e três medicações em oito casos (4,3%). Quarenta e três casos (23%) não receberam profilaxia medicamentosa.

Quando da profilaxia com um fármaco, observou-se preferência pelo cloridrato de ondansetrona (38 casos, 20,4%) e pelo cloridrato de metoclopramida (24 casos, 12,8%). Escolhas menos freqüentes incluíram fosfato sódico de dexametasona (nove pacientes; 4,8%) e dimenidrinato (cinco pacientes, 2,7%). Quando da utilização de duas medicações, a preferência recaiu sobre a combinação de cloridrato de metoclopramida e fosfato sódico de dexametasona (25 pacientes, 13,4%), seguida de cloridrato de ondansetrona e fosfato sódico de dexametasona (17 pacientes, 9,1%) cloridrato de ondansetrona e dimenidrinato (nove pacientes, 4,8%), cloridrato de metoclopramida e cloridrato de ondansetrona (três pacientes, 1,6%) e cloridrato de metoclopramida e dimenidrinato (um paciente, 0,5%). A profilaxia com três medicações utilizou cloridrato de metoclopramida, cloridrato de ondansetrona e dexametasona (quatro pacientes, 2,1%) e cloridrato de ondansetrona, fosfato sódico de dexametasona e dimenidrinato (quatro pacientes, 2,1%). Quanto à instituição de profilaxia relacionada com os fatores descritos por Apfel, 54 pacientes (73%) no grupo de baixo risco (nenhum ou um fator de risco) receberam algum tipo de profilaxia, enquanto 90 pacientes (79,7%) no grupo de alto risco (dois ou mais fatores) receberam algum tipo de profilaxia. Não houve diferença estatística entre os grupos (razão de chances - odds ratio - OR = 1,45 [0,73-2,88])

Na instituição de profilaxia e ocorrência de NVPO, observou-se que 20,1% (29 pacientes) do grupo que recebeu profilaxia apresentaram NVPO, enquanto 14% (seis pacientes) daqueles que não receberam profilaxia apresentaram NVPO; não houve diferença estatística significativa (OR = 1,56 [0,60-4,04]).

Quanto ao tempo de permanência em RPA, observou-se tempo médio de 80 ± 105 minutos nos pacientes que não apresentaram NVPO e 75 ± 45 minutos entre os que apresentaram, não havendo diferença estatística significativa (p = 0,914). Não houve diferença relevante no tempo de permanência entre os que receberam e os que não receberam profilaxia (respectivamente, 88 ± 40 e 98 ± 45 minutos, p = 0,449).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) na população admitida na unidade de recuperação pós-anestésica de um hospital-escola terciário. Avaliou, também, a terapêutica aplicada pela população de anestesiologistas do centro cirúrgico na prevenção de NVPO.

A incidência de NVPO nos pacientes estudados foi semelhante àquela descrita na literatura ^1-4. Havia uma suspeita inicial de que essa incidência seria maior devido ao fato de tratar-se de hospital terciário, com prevalência maior de pacientes graves e, portanto, propensos a complicações, que não se mostrou verdadeira. Uma hipótese provável é a de que pacientes com maior gravidade tenham sido encaminhados a unidades de terapia intensiva e de que apenas aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos simples ou com melhor controle de doenças coadjuvantes e outros fatores de risco tenham sido considerados aptos à admissão na RPA ^12,13,19. Ainda assim, é relevante destacar que um quarto dos pacientes estudados era portador de alguma doença ou fator predisponente a NVPO.

Conforme esperado, a ocorrência de maior número de fatores de risco implicou maior incidência de NVPO. Cerca de 60% dos pacientes apresentaram risco moderado ou grave para NVPO, caracterizado pela presença de dois ou mais dos fatores descritos por Apfel. Tal informação é comparável com a disponível na literatura médica, assim como a incidência três vezes maior de NVPO nessa população quando comparada com a população de baixo risco ^11-13. Ressalte-se que a distribuição da amostra estudada, com predomínio do sexo feminino, por si um fator de risco, pode ser considerada normal entre sexos.

O predomínio da técnica anestésica balanceada demonstrou a preferência da população de anestesiologistas dessa instituição. Ainda que o emprego de óxido nitroso não seja tema específico deste estudo, seu uso em mais de um terço das anestesias realizadas pode ser considerado relevante. Isso porque há disponibilidade de agentes anestésicos com a mesma eficiência, porém desprovidos de efeitos colaterais indesejáveis. Deve-se lembrar que o risco de NVPO com o emprego de óxido nitroso aumenta de maneira significativa ^2,4,6,13.

O emprego de medicação profilática para NVPO em três quartos dos pacientes estudados mostra que a população de anestesiologistas do centro cirúrgico está ciente desse risco, fato bastante positivo. Entretanto, não se observou correlação entre fatores de risco para NVPO e a realização de profilaxia. O elevado número de pacientes com baixo risco que receberam profilaxia, com custo eventualmente desnecessário, confirma tal comportamento. O emprego de profilaxia medicamentosa foi maior na população feminina jovem, aquela descrita pela literatura médica como de maior risco para NVPO ^19-23. Contudo, o fato de não ter sido detectada diferença no emprego de profilaxia para NVPO em pacientes com risco alto ou baixo mostrou que grau de empenho em resolver o problema não se acompanhou de terapêutica eficiente a cada caso. Como exemplo, observou-se a utilização da cloridrato de metoclopramida com finalidade profilática, isolado ou em associação, em 30,5% do total dos casos, apesar de sua estabelecida ação terapêutica e de sua conhecida ineficiência profilática em NVPO ^1-3.

Maior tempo de permanência na RPA em virtude de NVPO não foi detectado por este estudo, em desacordo com informações publicadas ^1,6,13,23. Terapêutica farmacológica adequada no período pós-operatório imediato pode explicar tal diferença. Uma vez que a preocupação com NVPO evidenciou-se nos anestesiologistas do centro cirúrgico, pode-se supor que tal preocupação também esteja presente entre os membros da equipe de RPA. A diferença pode estar no fato de que essa pequena equipe age segundo conduta mais uniforme e, portanto, mais eficiente do que o numeroso grupo de anestesiologistas que atuam em salas cirúrgicas de forma possivelmente menos homogênea.

Incidência e fatores de risco para NVPO mostraram-se semelhantes na população estudada, quando comparados com as informações disponíveis na literatura médica ^1-6. O estabelecimento de guias de orientação terapêutica para náuseas e vômitos permitiria maior efetividade ao lidar com esse fator de preocupação, não apenas para pacientes, mas, conforme demonstrado, para a equipe de anestesistas do hospital. Os dados apresentados sugerem não instituir profilaxia a priori, e considerá-la apenas quando dois ou mais dos fatores de risco descritos estiverem presentes.

Apresentado em 26 de junho de 2007

Aceito para publicação em 13 de junho de 2008

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Recebido da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Set 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Recebido
  26 Jun 2007
• Aceito
  13 Jun 2008