Influencia de diferentes posiciones corporales en la capacidad vital en pacientes en el postoperatorio abdominal superior

Resúmenes

JUSTIFICACIÓN:

Las alteraciones en el posicionamiento corporal pueden ocasionar cambios en la función respiratoria y es necesario comprenderlas, principalmente en el postoperatorio abdominal superior, ya que los pacientes son susceptibles a complicaciones pulmonares postoperatorias.

OBJETIVO:

Verificar la capacidad vital en las posiciones de decúbito dorsal (cabeza a 0° y 45°), sentado y en ortostasis en pacientes en el postoperatorio de cirugía abdominal superior.

MÉTODOS:

Estudio transversal realizado entre agosto de 2008 y enero de 2009, en un hospital en la ciudad de Salvador (BA). El instrumento usado para la medición de la capacidad vital (CV) fue el espirómetro analógico y la elección de la secuencia de las posiciones siguió un orden aleatorio que se obtuvo a partir de un sorteo de las 4 posiciones. Los datos secundarios fueron extraídos de las historias clínicas de cada paciente.

RESULTADOS:

La muestra se compuso de 30 individuos con edades medias de 45,2 ± 11,2 años e IMC de 20,2 ± 1 kg/m². La posición en ortostasis presentó valores mayores de CV con relación a la posición sedente (media de las diferencias: 0,15 ± 0,03 L; p = 0,001), al decúbito dorsal a 45° (media de las diferencias: 0,32 ± 0,04 L; p = 0,001) y a 0° (0,50 ± 0,05 L; p = 0,001). Hubo un aumento positivo entre los valores de CV forzada del decúbito dorsal para la postura ortostática (1,68 ± 0,47; 1,86 ± 0,48; 2,02 ± 0,48 y 2,18 ± 0,52 L, respectivamente).

CONCLUSIÓN:

La posición del cuerpo afecta los valores de la CV en pacientes durante el postoperatorio de cirugía abdominal superior, con aumento en las posturas en las que el tórax está verticalizado.

Posicionamiento del paciente; Capacidad vital forzada; Complicaciones postoperatorias; Cirugía abdominal

RATIONALE:

The changes in body position can cause changes in lung function, and it is necessary to understand them, especially in the postoperative upper abdominal surgery, since these patients are susceptible to postoperative pulmonary complications.

OBJECTIVE:

To assess the vital capacity in the supine position (head at 0° and 45°), sitting and standing positions in patients in the postoperative upper abdominal surgery.

METHODS:

A cross-sectional study conducted between August 2008 and January 2009 in a hospital in Salvador/BA. The instrument used to measure vital capacity was analogic spirometer, the choice of the sequence of positions followed a random order obtained from the draw of the four positions. Secondary data were collected from the medical records of each patient.

RESULTS:

The sample consisted of 30 subjects with a mean age of 45.2 ± 11.2 years, BMI 20.2 ± 1.0 kg/m². The position on orthostasis showed higher values of vital capacity regarding standing (mean change: 0.15 ± 0.03 L; p = 0.001), the supine to 45 (average difference: 0.32 ± 0.04 L; p = 0.001) and 0° (0.50 ± 0.05 L; p = 0.001). There was a positive trend between the values of forced vital capacity supine to upright posture (1.68 ± 0.47; 1.86 ± 0.48; 2.02 ± 0.48 and 2.18 ± 0.52 L; respectively).

CONCLUSION:

Body position affects the values of vital capacity in patients in the postoperative upper abdominal surgery, increasing in postures where the chest is vertical.

Positioning the patient; Forced vital capacity; Postoperative complications; Abdominal surgery

JUSTIFICATIVA:

As alterações no posicionamento corporal podem ocasionar mudanças na função respiratória e é necessário compreendê-las, principalmente no pós-operatório abdominal superior, já que os pacientes estão suscetíveis a complicações pulmonares pós-operatórias.

OBJETIVO:

Verificar a capacidade vital nas posições de decúbito dorsal (cabeceira a 0° e 45°), sentado e em ortostase em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal superior.

MÉTODOS:

Estudo transversal, feito entre agosto de 2008 e janeiro de 2009, em um hospital na cidade de Salvador (BA). O instrumento usado para mensuração da capacidade vital (CV) foi o ventilômetro analógico e a escolha da sequência das posições seguiu uma ordem aleatória obtida a partir de sorteio das quatro posições. Os dados secundários foram colhidos nos prontuários de cada paciente.

RESULTADOS:

A amostra foi composta por 30 indivíduos com idade média de 45,2 ± 11,2 anos e IMC 20,2 ± 1,0 kg/m². A posição em ortostase apresentou valores maiores da CV em relação à sedestração (média das diferenças: 0,15 ± 0,03 litros; p = 0,001), ao decúbito dorsal a 45° (média das diferenças: 0,32 ± 0,04 litros; p = 0,001) e 0° (0,50 ± 0,05 litros; p = 0,001). Houve um aumento positivo entre os valores de CVF do decúbito dorsal para a postura ortostática (1,68 ± 0,47; 1,86 ± 0,48; 2,02 ± 0,48 e 2,18 ± 0,52 litros; respectivamente).

CONCLUSÃO:

A posição do corpo afeta os valores da CV em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal superior, com aumento nas posturas em que o tórax encontra-se verticalizado.

Posicionamento do paciente; Capacidade vital forçada; Complicações pós-operatórias; Cirurgia abdominal

Introducción

Los procedimientos quirúrgicos abdominales superiores son responsables de un gran número de complicaciones pulmonares postoperatorias. Eso sucede porque el procedimiento interfiere directamente en la mecánica pulmonar y tiende a inducir trastornos ventilatorios restrictivos, como también inhibición refleja del nervio frénico y la consecuente disfunción diafragmática^{1 , 2 and 3}. Durante el período postoperatorio inmediato el paciente podrá presentar hipoventilación, relacionada con el proceso anestésico, y también alteraciones ventilatorias limitantes a causa del dolor en la incisión quirúrgica⁴.

La tasa de prevalencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias en las cirugías de abdomen superior varía entre un 17 y un 88%⁵. Esas alteraciones son más acentuadas en los procedimientos de laparotomía, pero también se observan en las cirugías laparoscópicas¹.

Los test de función pulmonar tienen un importante papel en la evaluación y en el diagnóstico, en la cuantificación de la intensidad del acometimiento de los trastornos ventilatorios y en el curso del tratamiento⁶. La capacidad vital forzada (CVF) es una de las medidas de función pulmonar usada a menudo para este fin y se define como el máximo volumen de aire espirado a partir del punto de inspiración máxima^{6 and 7}. La reducción de la CVF es una anormalidad bastante evidente en los pacientes con debilidad de músculos respiratorios o alteraciones de la mecánica pulmonar que conllevan su sobrecarga^{7 and 8}. Esas reducciones en el postoperatorio de abdomen superior varían de un 20 a un 30% y pueden alcanzar valores significativos de hasta un 50%^{7 , 9 , 10 and 11}.

Las alteraciones en el posicionamiento corporal y el consecuente cambio de actuación de las fuerzas de la gravedad, entre otros factores, generan cambios en la función respiratoria en diferentes intensidades¹². Por tanto, el conocimiento de los efectos fisiológicos de las diferentes posiciones corporales sobre la función pulmonar es fundamental para una correcta orientación de las conductas fisioterapéuticas, lo que incluye la evaluación espirométrica en la práctica clínica, de forma que sus valores puedan ser comparables entre diferentes períodos y pacientes¹³. Así, el objetivo del presente estudio fue verificar la capacidad vital funcional en las posiciones de decúbito dorsal (cabecera a 0° y 45°), sentado en la cama con los miembros inferiores pendientes y en ortostasis en pacientes en el período postoperatorio de cirugía abdominal superior.

Método

Este fue un estudio transversal que se hizo en las enfermerías del Hospital Santo Antônio, Obras Sociais Irmã Dulce, Salvador (BA), y que es una referencia en cirugías abdominales en la ciudad.

Se incluyeron pacientes con una edad superior a los 18 años, en el segundo día de postoperatorio de cirugía abdominal superior, con historia de independencia funcional previa y autorización médica para ortostasis. Los criterios de exclusión fueron cuadro de dolor no reversible con analgésicos, compromiso neurológico y/o cognitivo que imposibilitase la medición de la CVF y caída de la presión arterial > 20% de la basal durante el cambio de las posiciones.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del hospital, protocolo r n.^o 40/06. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

La compilación de los datos se hizo desde agosto de 2008 a enero de 2009. La medida de la CVF se llevó a cabo siguiendo las directrices para test de función pulmonar de 2002⁶. El instrumento usado para esa medida fue el espirómetro analógico (Ferraris-Mark 8 Wright Respirometer, Louisville, CO, EE: UU.), acoplado a una mascarilla facial de silicona. La secuencia de las posiciones fue aleatorizada por medio de grupos de sobres. Posteriormente, los individuos fueron colocados en las posiciones propuestas y se les solicitó que hiciesen una inspiración máxima hasta la capacidad pulmonar total, seguida de una espiración máxima hasta el volumen residual. El valor de la capacidad vital adoptado en cada posición fue el mayor, entre 3 comprobaciones, con una diferencia <10% entre ellas. Las 4 posiciones adoptadas en el presente estudio fueron decúbito dorsal a 0°, decúbito dorsal a 45°, sentado con miembros inferiores pendientes y ortostasis. Todas las medidas fueron tomadas por el mismo evaluador. Los datos clínicos fueron obtenidos por medio de una consulta de la historia clínica de cada paciente.

Para representar los valores de la CVF obtenidos en las posiciones corporales analizadas fueron usadas medias y desviaciones estándar. Para la comparación de las medias de la CVF entre cada posición corporal se usó el análisis de varianza (Anova) con post hoc de Bonferroni. Todos los análisis fueron hechos con el programa SPSS versión 14.0

Resultados

La población se componía de 30 individuos con una edad media de 45,2 ± 11,2 años; IMC de 20,2 ± 1,0 kg/m² y con predominio del sexo femenino (76,7%). Las características demográficas y las cirugías realizadas aparecen desglosadas en la tabla 1. Los valores obtenidos para la CVF en las diferentes posiciones se incluyen en la tabla 2. El mayor valor obtenido se dio en la postura ortostática (CVF 2,18 ± 0,52; IC 95%: 1,99-2,37).

Tabla 1 -
Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio

	Media ± DE	Porcentaje (n)
Edad (años)	45,2 ± 11,2
IMC (kg/m 2 )	20,2 ± 1
Tipo
Colecistectomía vía LE		16,7 (5)
Colecistectomía vía VLC		50,0 (15)
Nefrectomía		10,0 (3)
Gastrectomía		3,3 (1)
Duodenopancreatectomía		16,7 (5)
Cistectomía		3,3 (1)

• LE, laparotomía exploradora; VLC, videolaparoscopia.

Tabla 2 -
Evaluación de la capacidad vital forzada en litros en las diferentes posiciones corporales, con intervalo de confianza

Posición corporal	Media	Desviación estándar	Intervalo de confianza (IC 95%)
Decúbito dorsal (0°)	1,68	0,47	1,51-1,85
Decúbito dorsal (45°)	1,86	0,48	1,68-2,04
Sentado	2,02	0,48	1,84-2,21
Ortostasis	2,18	0,52	1,99-2,37

• Datos expresados en medias y desviaciones estándar de la capacidad vital forzada (CVF) en litros en las diferentes posiciones corporales (n = 30).

Si las comparamos con las otras 3 posiciones, observamos que la ortostasis presentó valores significativamente mayores con relación a la posición sentado (media de las diferencias: 0,15 ± 0,03; p = 0,001), al decúbito dorsal a 45° (media de las diferencias: 0,32 ± 0,04; p = 0,001) y 0° (0,50 ± 0,05; p = 0,001). También se identificaron diferencias significativas entre la postura sentada con los miembros inferiores pendientes y el decúbito dorsal a 45° (media de las diferencias: 0,17 ± 0,04; p = 0,001) y a 0° (media de las diferencias: 0,34 ± 0,04; p = 0,001), como también entre el decúbito dorsal a 45° y 0° (media de las diferencias: 0,17 ± 0,04; p = 0,001) (fig. 1). Hubo una tendencia positiva entre los valores de CVF del decúbito dorsal para la postura ortostática (tabla 3).

Figura 1 -
Media de la CV (L) en las diferentes posiciones. 1 - Decúbito dorsal a 0°; 2 - Decúbito dorsal a 45°; 3 - Posición sentado con miembros inferiores pendientes y 4 - Ortostasis.

Tabla 3 -
Comparación de la capacidad vital forzada en litros con las medias de las diferencias entre las distintas posiciones corporales (n = 30)

Posición corporal adoptada	Posición corporal comparada	Media	Desviación estándar	p
Decúbito dorsal (0°)	45°	-0,17a	0,04	0,001
	Posición sentado	-0,34a	0,04	0,001
	Ortostasis	-0,50a	0,05	0,001
Decúbito dorsal (45°)	0°	0,17	0,04	0,001
	Posición sentado	-0,17	0,04	0,001
	Ortostasis	-0,32	0,04	0,001
Posición sentado con miembros pendientes	0°	0,34	0,04	0,001
	45°	0,17	0,04	0,001
	Ortostasis	-0,15	0,03	0,001
Ortostasis	0°	0,50	0,05	0,001
	45°	0,32	0,04	0,001
	Posición sentado	0,15	0,03	0,001

• ^a
  Diferencia significativa (p < 0,05).

Discusión

El presente estudio encontró que la CVF aumenta progresivamente entre las posiciones de decúbito dorsal a 0° y ortostasis en pacientes en el postoperatorio de cirugía abdominal superior. Este fue el primer estudio que evaluó la mecánica respiratoria por medio de la capacidad vital en este tipo de pacientes quirúrgicos, lo que es algo relevante, ya que las cirugías superiores predisponen a complicaciones y el posicionamiento puede minimizar algunas alteraciones ventilatorias.

En este estudio fue observada una mayor reducción de la CVF en posición de decúbito dorsal a 0° en comparación con las demás posiciones, y ese hallazgo coincide con los ya mostrados por otros estudios^{14 and 15}. Esa reducción puede ser achacada a la disminución de la distensibilidad pulmonar dinámica y al aumento de la resistencia al flujo pulmonar, proveniente de la reducción de la CRF en esa postura^{15 and 16}. En la posición supina hay alteraciones anatómicas de la faringe, en las cuales el diámetro se reduce, lo que aumenta la resistencia de las vías aéreas superiores. El desplazamiento cefálico del diafragma proveniente del aumento de la presión abdominal y el incremento del volumen sanguíneo intratorácico también son factores que provienen de la reducción del volumen pulmonar de reposo y justifican un aumento de la resistencia pulmonar en esa postura¹⁵.

Comparada con la posición supina, la posición sentado presentó una elevación de un 20,2% en la CVF en el presente estudio. Ese hallazgo corrobora otros estudios, los cuales han demostrado el aumento de la CVF en esa posición con variaciones del 4,6-20% en pacientes sometidos al procedimiento abdominal^{14 , 15 , 16 and 17}. Ese hallazgo puede estar relacionado con que esta postura favorece inspiraciones más profundas y se supera la tendencia al cierre de las vías aéreas relacionada con las alteraciones de la distensibilidad pulmonar y con una menor presión de los órganos abdominales con relación al diafragma¹⁸.

Los mayores aumentos de la CVF fueron observados en la posición ortostática. Un hallazgo similar fue observado por otros autores, que muestran que la posición ortostática ofrece una mayor ventaja mecánica a la musculatura respiratoria, una vez que el contenido abdominal no interfiere en el desplazamiento diafragmático y genera mayores presiones transpulmonares^{19 and 20}. En contrapartida, Costa et al. y Domingos-Benício et al. no observaron diferencia estadísticamente significativa en la CVF entre las posturas de sentado y ortostasis, pero esos estudios fueron desarrollados en una población no quirúrgica, sana y joven ^{17 and 21}. De acuerdo con Pereira et al., en adultos y ancianos la CVF es mayor en la ortostasis (1-2%) y menor (7-8%) en la posición supina con relación a la postura sentada, lo que no ocurre en personas más jóvenes ⁶.

La principal justificación que explica el aumento de la CVF en las posturas con el tórax más verticalizado es la posible reducción de la presión transtorácica, ya que incluso en la posición a 45° existe un menor efecto compresivo de la pared abdominal, que es mayor en la postura horizontal a 0°. Valenza et al. demostraron el impacto del aumento de la presión pleural bajo el diafragma, pues la fuerza ejercida en la posición de Trendelenburg fue mayor cuando se la comparó con la posición sentada ¹⁶, lo que también quedó demostrado en el estudio realizado por Behrakis et al. con relación a la complancia ¹⁵.

Otra explicación para la reducción de la CVF en la posición en supino a 0° puede provenir de la reducción del área alveolar, y no solamente por el aumento de la frecuencia de atelectasias, como mostraron Pankow et al.²². Sin embargo, en el presente estudio ese hallazgo no fue evidente porque la reducción de la CVF puede deberse a la inhibición refleja del nervio frénico, y no necesariamente al aumento de la elastancia del sistema respiratorio por el trauma quirúrgico abdominal.

La cirugía abdominal superior induce una disfunción diafragmática con una duración de aproximadamente una semana y puede ser una de las principales causas del patrón restrictivo pulmonar en el postoperatorio². La reducción de la función diafragmática puede ser la responsable de las atelectasias, reducción de la capacidad vital e hipoxemia³. Aunque la anestesia y el dolor puedan ser responsables de la disfunción de los músculos respiratorios, varios estudios han sustentado la hipótesis de que un reflejo inhibitorio proveniente de la manipulación de la cavidad abdominal es el mecanismo principal^{1 , 2 , 3 , 23 , 24 and 25}. Por lo tanto, los bajos valores de la CVF evidenciados en los pacientes del presente estudio en las diferentes posiciones pueden provenir de la disfunción diafragmática mediada por el mecanismo reflejo aferente de inhibición del nervio frénico.

Por tanto, el conocimiento respecto a las posiciones que favorecen la función pulmonar puede ser usado como una medida terapéutica, con el objetivo de mejorar el volumen pulmonar, la oxigenación y la mecánica respiratoria y minimizar los principales trastornos producidos por los procedimientos quirúrgicos con la reducción de la incidencia de atelectasias y prevención de complicaciones pulmonares^{16 , 26 , 27 , 28 and 29}.

Este estudio presenta algunas limitaciones, tales como la ausencia de medidas de la presión intraabdominal, ya que su elevación puede estar presente en el postoperatorio de cirugías abdominales y generar variaciones en los datos espirométricos. Sin embargo, la medida de la presión intraabdominal es un procedimiento invasivo y para llevarla a cabo se requiere un profesional especializado, lo que dificultaría la realización del estudio. Otra posible limitación se refiere al uso de la mascarilla facial como instrumento de medida, en vez de la bucal. Según Fiore et al. ³⁰, las evaluaciones de la capacidad vital pueden hacerse utilizando una mascarilla facial sin que haya interferencia en los resultados obtenidos y son accesibles para los pacientes que tienen dificultades para su realización, ya que la prensión labial no es necesaria.

Conclusión

La posición corporal afecta a los valores de la capacidad vital en pacientes en el postoperatorio de cirugía abdominal superior, con aumento en las posturas con el tórax más verticalizado. La función respiratoria más favorecida está en la posición de ortostasis, seguida de la postura de sentado, en comparación con las posiciones de decúbito dorsal a 0° y 45°.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  May-Jun 2015

Histórico

• Recibido
  26 Mar 2014
• Acepto
  02 Jun 2014