Comparação entre bloqueios peridural e paravertebral torácicos contínuos para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a toracotomias: revisão sistemática

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Thoracotomy is a procedure associated with postoperative severe pain. Epidural block (EB) is considered the gold standard for its control. Paravertebral block (PVB) is an option for the management of postoperative pain. The aim of this study was to evaluate by meta-analyses the effectiveness of continuous thoracic epidural and paravertebral blocks for pain management after thoracotomy and the incidence of adverse effects. METHOD: The study was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) protocol. We analyzed primary (postoperative pain at rest) and secondary outcomes (urinary retention, nausea, vomiting, hypotension). We estimated the weighted mean difference for continuous variables and odds ratios for categorical variables. RESULTS: We included eight prospective, randomized, controlled studies. Meta-analysis showed no statistically significant differences between the two techniques regarding the outcomes of postoperative pain at rest at four, eight, 12, 16, 20, 24, 36, and 48 hours. Incidence of urinary retention was higher in EP group (OR = 7.19, CI95 = 1.87 to 27.7). The occurrence of hypotension was higher in PVB group (OR = 10.28, 95 = 2.95 to 35.77). There was no statistically significant difference between both groups regarding the outcome nausea/vomiting (OR = 3.00, CI95 = 0.49 to 18.45). CONCLUSION: There were no statistically significant differences in pain relief after thoracotomy between EB and PVB. PVB showed a lower incidence of side effects with reduced frequency of urinary retention and hypotension.

Analgesia, Epidural; Anesthesia, Epidural; Nerve Block; Pain, Postoperative; Postoperative Complications; Thoracotomy

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La toracotomía es un procedimiento asociado con el dolor postoperatorio de fuerte intensidad. El bloqueo epidural (BEP) se le considera como el estándar oro para su control. El bloqueo paravertebral (BPV) es una opción para el control del dolor postoperatorio. El objetivo de este estudio fue hacer un meta-análisis centrándose en las comparaciones entre analgesia pos-toracotomía con bloqueo epidural torácico o paravertebral continuos, en cuanto a la eficacia relativa en el control del dolor pos-toracotomía y a la incidencia de los efectos adversos. MÉTODOS: El estudio secundó el protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se analizaron los resultados primarios (dolor Postoperatorio en reposo) y secundarios (retención urinaria, náuseas y vómitos e hipotensión arterial). La diferencia promedio ponderada se estimó para las variables continuas y las razones de chances para las variables categóricas. RESULTADOS: Fueron incluidos ocho estudios prospectivos controlados de ubicación aleatoria. Los meta-análisis no arrojaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en cuanto al resultado del dolor postoperatorio en reposo en los momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h y 48h. La incidencia de retención urinaria fue mayor en el grupo sometido al BEP (RC = 7,19; IC95 = 1,87-27,7). El surgimiento de hipotensión aumentó en el grupo sometido al BEP (RC = 10,28; IC95 = 2,95-35,77). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos con relación al resultado náuseas/vómitos (RC=3,00; IC95=0,49-18,45). CONCLUSIONES: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al alivio del dolor pos-toracotomía cuando se compararon los tratamientos BEP y BPV. El tratamiento BPV mostró una menor incidencia de efectos colaterales con una reducción en la frecuencia de retención urinaria e hipotensión.

ANALGESIA, Postoperatorio; Bloqueo Nervioso; CIRUGÍA, Torácico; COMPLICACIONES, Postoperatoria; DOLOR; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, epidural, torácico

ARTIGO DIVERSO

Comparação entre bloqueios peridural e paravertebral torácicos contínuos para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a toracotomias: revisão sistemática

Alberto de Pontes Jardim Júnior; Thomas Rolf Erdmann; Thiago Viçoso dos Santos; Guilherme Muriano Brunharo; Clovis Tadeu Bevilacqua Filho; Márcio Joaquim Losso; Getúlio R. de Oliveira Filho

Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: Toracotomia é um procedimento associado à dor pós-operatória de forte intensidade. O bloqueio peridural (BPD) é considerado o padrão-ouro para o seu controle. O bloqueio paravertebral (BPV) é uma opção para o controle da dor pós-operatória. O objetivo deste estudo foi fazer metanálises focadas nas comparações entre as analgesias com bloqueio peridural torácico ou paravertebral contínuos quanto à eficácia relativa no controle da dor pós-toracotomia e à incidência de efeitos adversos.

MÉTODOS: O estudo seguiu o protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Foram analisados desfechos, primário (dor pós-operatória em repouso), e secundários (retenção urinária, náuseas e vômitos e hipotensão arterial). A diferença média ponderada foi estimada para as variáveis contínuas e as razões de chances para as variáveis categóricas.

RESULTADOS: Foram incluídos oito estudos prospectivos controlados de alocação aleatória. As metanálises não demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre as duas técnicas quanto ao desfecho da dor pós-operatória em repouso nos momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h e 48h. A incidência de retenção urinária foi maior no grupo submetido ao BPD (RC = 7,19; IC95 = 1,87-27,7). A ocorrência de hipotensão foi maior no grupo submetido ao BPD (RC = 10,28; IC95 = 2,95-35,77). Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação ao desfecho náuseas/vômitos (RC=3,00; IC95=0,49-18,45).

CONCLUSÃO: Não se observaram diferenças estatisticamente significantes quanto ao alívio da dor pós-toracotomia quando comparados os tratamentos BPD e BPV. O tratamento BPV mostrou menor incidência de efeitos colaterais com redução na frequência de retenção urinária e hipotensão.

Palavras-chave: ANALGESIA, Pós-operatório; Bloqueio Nervoso; CIRURGIA, Torácica; COMPLICAÇÕES, Pós-operatória; DOR; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, peridural, torácica

Introdução

Toracotomia aberta é um procedimento geralmente associado com dor pós-operatória de forte intensidade.¹ A dor consequente à toracotomia se deve ao trauma da parede torácica, às fraturas de arcos costais, às lesões de nervos intercostais e à hipersensibilização do sistema nervoso central. A função respiratória é prejudicada pela toracotomia e esses efeitos são agravados pela dor,² o que torna necessária a aplicação de técnicas de anestesia regional para obtenção de analgesia pós-operatória adequada.³

Em muitos centros a anestesia peridural é considerada padrão-ouro para o controle da dor. No entanto, esse método não é adequado para todos os pacientes e pode associar-se à perfuração da dura-máter, sangramento, infecção, hipotensão arterial, bradicardia e retenção urinária.⁴

O bloqueio paravertebral tem mostrado boa eficácia analgésica, associada com poucos efeitos colaterais, e, assim, é uma opção ao bloqueio peridural.^5-8

Com o aumento do interesse pelas técnicas de bloqueio regional, estudos têm sido conduzidos na tentativa de determinar qual o melhor procedimento para controle da dor pós-toracotomia. Contudo, a pequena quantidade de artigos sobre o tema e o número limitado de pacientes envolvidos em cada estudo não permitem estabelecer nível de evidência 1 (estudos que incluam revisão sistemática com homogeneidade de ensaios clínicos controlados e alocação aleatória; ou ensaios clínicos controlados e de alocação aleatória com intervalos de confiança estreitos) quanto às comparações entre as duas técnicas. Em metanálise recente,⁹ que comparou anestesia peridural com outras técnicas de analgesia regional, os autores concluíram ter sido impossível determinar a superioridade de uma técnica sobre as demais. Nas metanálises os autores incluíram estudos que envolveram uma maior diversidade de procedimentos (toracotomias, lobotomias, esternotomias) e várias técnicas de analgesia, como bloqueios intercostais isolados, analgesia venosa e bloqueios paravertebrais isolados, o que pode ter sido responsável pela dificuldade de demonstrar os efeitos pesquisados.

O objetivo deste estudo foi fazer metanálises focadas nas comparações entre as analgesias com bloqueio peridural torácico ou paravertebral contínuos quanto à eficácia relativa no controle da dor pós-toracotomia e à incidência de efeitos adversos.

Método

A revisão sistemática foi feita pelos autores de acordo com os processos prescritos pelo protocolo Prisma¹⁰ e teve como etapas a busca sistemática da literatura, a análise crítica para inclusão e exclusão dos estudos, a coleta das variáveis de desfecho (extração de dados) e os cálculos meta-analíticos, conforme descrito a seguir.

Estratégia de busca

A busca sistemática foi feita nas bases de dados Medline e Cochrane. Foram procurados estudos publicados até setembro de 2011 que comparassem bloqueio peridural torácico com bloqueio paravertebral para analgesia pós-operatória após toracotomias. Foram usados os termos: "pulmonary surgical procedures", "thoracotomy", "epidural", "peridural", "extradural", "paravertebral", "intercostal", "nerve block" e "postoperative pain" em diversas combinações. A pesquisa foi limitada a ensaios clínicos de alocação aleatória que incluíram pacientes adultos (acima de 18 anos), sem restrição de idioma. As referências bibliográficas dos estudos encontrados inicialmente foram revisadas em busca de mais ensaios clínicos.

Critérios de inclusão e exclusão dos estudos

Os critérios de inclusão foram: estudos clínicos prospectivos de alocação aleatória que incluíssem pacientes submetidos à toracotomia e comparassem técnicas de bloqueios peridural e paravertebral contínuos, com infusão de anestésicos locais associados ou não aos opioides por cateter inserido em região torácica.

Excluíram-se os artigos que usaram injeção única de anestésico local, analgesia intrapleural, bloqueio fora da região torácica, apenas opioides ou que contivessem procedimentos diferentes de toracotomia.

Os estudos selecionados pela pesquisa inicial foram submetidos à leitura crítica dos autores. Pela análise dos títulos e dos resumos excluíram-se os artigos claramente irrelevantes. Diante dos artigos selecionados iniciou-se a segunda etapa, que consistiu na classificação dos estudos, de acordo com os critérios de Jadad.¹¹

Análise crítica: escores de qualidade e classificação dos estudos

A classificação dos estudos foi feita individual e independentemente por todos os autores, que atribuíram escores de qualidade do artigo segundo os critérios de Jadad.¹¹ Esse escore avalia o estudo pelos seguintes parâmetros: alocação aleatória dos indivíduos nos grupos, encobrimento, descrição das perdas e adequação da alocação aleatória dos indivíduos e do encobrimento, com escore máximo igual a 5. De acordo com esse escore, estudos são classificados como de qualidade alta (> 3) ou baixa (< 3).

O escore final foi definido pela técnica Delphi¹² e o critério de consenso foi a mediana dos escores individuais com intervalo interquartil menor do que 1. Sucessivas rodadas foram feitas até que o consenso fosse atingido. Dado o pequeno número de estudos disponíveis, os ensaios clínicos prospectivos de alocação aleatória não foram excluídos tendo como base esse escore.

Variáveis de desfecho e método de extração de dados

A variável de desfecho primário foi a dor pós-operatória em repouso, nos momentos quatro horas (h), 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h e 48h. As variáveis de desfecho secundário foram as frequências relatadas de náuseas e vômitos, de retenção urinária e de hipotensão arterial. Os escores analógicos visuais de dor foram extraídos como média e desvio padrão. Os escores descritos como mediana foram transformados em médias.¹³ Para padronizar as unidades escalares dos escores analógicos visuais de dor, medidos em escalas com números variados de postos nos diversos estudos, foi aplicada transformação dos escores em unidades de desvio padrão da média dos escores medidos nas respectivas escalas.

Os escores descritos sob forma gráfica foram extraídos digitalmente com o uso do programa Engauge Digitizer 4.1,¹⁴ caso os dados não fossem fornecidos após contato por correio eletrônico com seus respectivos autores.

Metanálises

Usou-se o programa Review Manager¹⁵ para as metanálises. Os tamanhos de efeito e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados por diferenças médias ponderadas (variáveis intervalares) ou razões de chance (variáveis dicotômicas). Foram aplicados efeitos fixos e aleatórios nos modelos meta-analíticos. A heterogeneidade dos estudos foi quantificada por testes Q de Cochran e coeficientes de heterogeneidade I².¹⁶ Conjuntos de estudos com I² maior do que 30% foram considerados heterogêneos e determinaram a escolha dos respectivos modelos de efeitos aleatórios. Vieses de publicação foram investigados por análise de gráfico de funil.¹⁷ Análises de sensibilidade foram feitas por meio de metanálises sucessivas, com a retirada de um estudo por vez.

Foram feitos testes post hoc de robustez e estimativas de tamanho amostral baseadas nos tamanhos de efeito calculados nas metanálises.¹⁸

Resultados

A estratégia de busca usada resultou na recuperação de 22 estudos, dos quais seis foram eliminados durante a leitura dos resumos, por serem claramente irrelevantes. Os 16 estudos restantes foram incluídos na fase de análise crítica e oito foram eliminados por não satisfazer os critérios de inclusão (fig. 1). Na tabela 1 estão sumarizados os estudos incluídos nas metanálises.^3,5-8,19-21

Desfecho primário

Os oito estudos incluídos relataram a intensidade de dor pós-operatória em diferentes momentos. Por essa razão, as metanálises desse desfecho divergiram quanto ao número de estudos incluídos. Não se demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre os dois tratamentos nos momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h e 48h do período pós-operatório (figs. 2 a 8).

 

Desfechos secundários

Quatro estudos relataram a incidência de náuseas e vômitos.^3,5,7,20 A metanálise não evidenciou diferença significativa entre os dois tratamentos (RC = 3,00; IC 95% = 0,49-18,45). Quatro estudos relataram a incidência de retenção urinária. A anestesia peridural associou-se a maior incidência de retenção urinária comparada ao bloqueio paravertebral (RC = 7,19; IC 95% = 1,87-27,7). Cinco estudos relataram a incidência de hipotensão arterial. A anestesia peridural associou-se a maior incidência de hipotensão arterial comparada ao bloqueio paravertebral (RC =10,28; IC 95% = 2,95-35,77) (figs. 9 a 11).

 

Estimativas dos tamanhos de efeito e robustez das metanálises

O número total de pacientes incluídos neste estudo variou entre 172 (dor às 20 horas do período pós-operatório) e 307 (dor às 24 horas do período pós-operatório). Considerando que a diferença média absoluta entre os escores analógicos visuais estandardizados encontrados nas metanálises do desfecho da dor pós-operatória nos momentos 4h, 8h, 12h,16h, 20h, 24h, 36h e 48h entre os tratamentos foi igual a 0,18 desvio padrão, e que a média e o desvio padrão da escala estandardizada são 0 e 1, respectivamente, estima-se que o tamanho do efeito observado tenha sido pequeno (menor do que 0,3, segundo o critério de Cohen²²). O cálculo do tamanho amostral associado com poder de 80% e probabilidade de erro tipo I igual a 5% em grupos de igual tamanho estimou que 486 pacientes deveriam ser incluídos em cada braço do estudo, o que resultou em uma amostra constituída por 972 pacientes. Para um mesmo nível de erro tipo I, amostras de 1.300, 1.608 e 2.272 pacientes seriam necessárias para obter poder de 90%, 95% e 99%, respectivamente. Considerando que o número máximo de pacientes foi 307 (n = 149 e 158), a robustez máxima estimada para as comparações entre os grupos nas metanálises deste estudo foi de 0,35, o que implicou que erros tipo II podem ter sido responsáveis pela ausência de significância estatística observada no desfecho primário.

Quanto aos desfechos secundários, os tamanhos de efeito observados nas comparações entre bloqueio peridural e paravertebral em relação aos desfechos retenção urinária e hipotensão arterial foram 0,62 e 0,67, respectivamente, com robustez estimada de 99% em ambas as comparações, considerando a probabilidade de erro tipo I igual a 5%. Esses achados sugerem que conclusões sobre a menor incidência de retenção urinária e de hipotensão arterial são consistentes o suficiente para dispensar a necessidade de novos estudos e provieram nível de evidência 1A e grau de recomendação A.²³

Quanto ao desfecho náuseas e vômitos, a robustez obtida nas comparações entre os tratamentos foi de 71%. O cálculo do tamanho amostral associado com poder de 80% e probabilidade de erro tipo I igual a 5% em grupos de igual tamanho estimou que 135 pacientes deveriam ter sido incluídos em cada grupo, o que resultou em uma amostra constituída por 270 pacientes. Para um mesmo nível de erro tipo I, amostras de 360, 446 e 702 pacientes seriam necessárias para obter poder de 90%, 95% e 99%, respectivamente. Conclui-se que o número de casos incluídos na metanálise do desfecho náuseas e vômitos foi insuficiente para atingir nível evidência 1A e que mais estudos precisam ser feitos para esclarecer esse aspecto.

Discussão

Os resultados desta metanálise podem ser resumidos como segue: (a) não foi possível detectar diferenças estatisticamente significantes entre as duas técnicas de analgesia comparadas quanto aos níveis de dor e à incidência de náuseas e vômitos durante as 48 horas iniciais do período pós-operatório; (b) a técnica de analgesia peridural associou-se a maior probabilidade de ocorrência de retenção urinária e de hipotensão arterial no período pós-operatório.

Entretanto, esses resultados podem ter sido viesados pela heterogeneidade dos estudos incluídos. Exceto pelos coeficientes de heterogeneidade menores do que 30% apresentados pelos estudos que mediram os desfechos dor às 24 horas do período pós-operatório e hipotensão arterial, todos os demais conjuntos de estudos usados para as metanálises dos demais desfechos apresentaram coeficientes de heterogeneidade elevados. Esses achados podem ser atribuídos ao pequeno número de pacientes incluídos em cada estudo, à inclusão de estudos com baixa qualidade e/ou ao pequeno número de estudos disponíveis. Observou-se também que os intervalos de confiança das diferenças médias ponderadas entre os grupos dos estudos variaram em amplitude, o que sugere amostras de tamanho insuficiente nos estudos disponíveis. As características acima mencionadas podem ser responsabilizadas pelos amplos intervalos de confiança dos efeitos totais estimados pelas metanálises. Como consequência, a ausência de diferenças estatisticamente significantes pode ter sido resultado de erro estatístico tipo II.

Além da limitação imposta pela escassez de estudos prospectivos controlados de alocação aleatória de alta qualidade disponíveis até a data desta revisão sistemática, pode ser considerada limitação a ausência de comparações entre as técnicas quanto à dor em movimento e à inspiração profunda, avaliadas em apenas dois estudos.^3,21 Cabe mencionar que foi usado um método digital para extrações de dados disponíveis apenas sob a forma gráfica, o que pode ser responsável por inexatidões dos valores. Entretanto, esse método é aceito como opção quando não são disponíveis os valores originais.²⁴

O presente estudo surgiu como uma tentativa de refinar os critérios de inclusão a fim de obter menor heterogeneidade de técnicas e de desfechos em relação aos estudos da revisão sistemática feita por Davies e col.⁹ Por isso, limitaram-se os estudos àqueles que compararam exclusivamente analgesia peridural e bloqueio paravertebral torácico contínuos em pacientes submetidos a toracotomias laterais. A aplicação desses limites permitiu evidenciar a insuficiência de dados para decisões baseadas em nível de evidência 1A (metanálise de estudos prospectivos controlados e de alocação aleatória com baixa heterogeneidade) quanto à superioridade de uma técnica sobre a outra em relação ao controle da dor pós-operatória e à incidência de náuseas e vômitos. Fica claro, a partir desta revisão sistemática, que a analgesia peridural está associada a maior incidência de hipotensão arterial e de retenção urinária, quando usada para controle da dor pós-toracotomia lateral em pacientes adultos, com nível de evidência 1A.²³

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 2 de março de 2012; aceito em 10 de setembro de 2012

Estudo feito no Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2012
• Aceito
  10 Set 2012