Rabdomiólise por síndrome compartimental glútea após cirurgia bariátrica: relato de caso

Rabdomiolisis por síndrome compartimental glúteo después de cirugía bariátrica: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Bariatric surgery has become a common procedure and several complications have been reported. The objective of this report is to present a case of gluteal compartment syndrome that evolved to acute renal failure after bariatric surgery and to discuss the diagnosis, and the prophylactic and therapeutic measures. CASE REPORT: A 42 years old male patient, white, with a body mass index (BMI) of 43, physical status ASA II, who underwent bariatric surgery of the duodenal switch type, under general anesthesia associated with epidural anesthesia. There were no complications during the procedure. The anesthetic-surgical procedure lasted 3 hours and 30 minutes. On postoperative day one the patient developed lumbosacral and gluteal pain, besides paresthesia in the lower limbs in the distribution of the sciatic nerve. On physical exam, the buttocks were slightly pale, tight, swollen, and painful to palpation and to movement. A diagnosis of gluteal compartment syndrome was made; it evolved to rhabdomyolysis and acute renal failure. The renal function improved and the patient did not present any motor or sensitive deficits. CONCLUSIONS: Patients with morbid obesity undergoing bariatric surgery may present gluteal compartment syndrome as a complication. When it is not diagnosed and treated promptly, it may evolve to rhabdomyolysis and acute renal failure, which represents a serious life-threatening situation.

COMPLICATIONS; DISEASES, Morbidity obesity; SURGERY, Bariatric

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Rabdomiólise por síndrome compartimental glútea após cirurgia bariátrica. Relato de caso^*

Rabdomiolisis por síndrome compartimental glúteo después de cirugía bariátrica. Relato de caso

Márcio Luiz Benevides, TSA^I; Rubens Jardin Nochi Júnior^II

^IAnestesiologista do Hospital Universitário Júlio Muller da FCM-UFMT. Título de Especialista em Terapia Intensiva, AMIB

^IIME₂ do CET/SBA Hospital Universitário Júlio Muller da FCM-UFMT

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia bariátrica tornou-se rotineira e muitas complicações têm sido relatadas. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de síndrome compartimental glútea que evoluiu para insuficiência renal aguda após cirurgia bariátrica e discutir aspectos do diagnóstico e condutas profilática e terapêutica.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 42 anos, branco, índice de massa corporal (IMC) 43, estado físico ASA II, submetido à cirurgia bariátrica tipo duodenal switch, sob anestesia geral associada à anestesia peridural. O procedimento transcorreu sem intercorrências. O tempo anestésico-cirúrgico foi de 3 horas e 30 minutos. No primeiro dia do pós-operatório o paciente apresentou dor na região lombossacral e nas nádegas, além de parestesia nos membros inferiores na distribuição do nervo isquiático. Durante o exame, as nádegas apresentavam discreta palidez, tensas, edemaciadas, dolorosas à palpação e à movimentação. Foi diagnosticada síndrome compartimental glútea que evoluiu com rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Houve recuperação da função renal e nenhuma seqüela motora ou sensitiva foi detectada.

CONCLUSÕES: Os pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica podem apresentar síndrome compartimental glútea. Quando não diagnosticada e tratada precocemente, podem evoluir com rabdomiólise e insuficiência renal aguda que representam grave ameaça à vida.

Unitermos: CIRURGIA, Bariátrica; COMPLICAÇÕES: insuficiência renal, rabdomiólise, síndrome compartimental glútea; DOENÇAS, Obesidade mórbida.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cirugía bariátrica se convirtió en rutina y en algo muy complicado para ser relatada. El objetivo de este relato fue el de presentar un caso de síndrome compartimental glútea que evolucionó para la insuficiencia renal aguda después de la cirugía bariátrica y discutir aspectos del diagnóstico y conductas profiláctica y terapéutica.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 42 años, blanco, índice de masa corporal (IMC) 43, estado físico ASA II, sometido a cirugía bariátrica tipo duodenal switch, bajo anestesia general asociada a la anestesia peridural. El procedimiento se dio sin incidencias. El tiempo anestésico quirúrgico fue de 3 horas y 30 minutos. El primer día del postoperatorio el paciente presentó dolor en la región lombosacral y en las nalgas, además de parestesia en los miembros inferiores en la distribución del nervio ciático. Durante el examen, las nalgas presentaban una discreta palidez, tensas, con edemas, dolían cuando eran tocadas y cuando se movían. Fue diagnosticado el síndrome compartimental glúteo que evolucionó con rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. Hubo una recuperación de la función renal y ninguna secuela motora o sensitiva se detectó.

CONCLUSIONES: Los pacientes obesos mórbidos sometidos a la cirugía bariátrica pueden presentar síndrome compartimental glúteo. Cuando no se diagnostica y se trata precozmente, puede evolucionar con rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda representando una seria amenaza para la vida.

INTRODUÇÃO

A síndrome compartimental glútea classicamente ocorre no espaço anatomicamente confinado por estruturas não-distensíveis. O compartimento glúteo contém os músculos glúteo máximo, médio e mínimo circundados pela fáscia lata, posteriormente, e pelo tensor da fáscia lata, anteriormente. A lesão inicial consiste em prolongada compressão direta da musculatura, podendo conduzir a edema, aumento da pressão intracompartimental, isquemia, glicólise anaeróbia, produção de lactato e íons H⁺, liberação de mediadores da inflamação, liberação de radicais livres, necrose muscular, hipovolemia devido a grande seqüestração líquida, liberação de mioglobina, formação de ácido úrico, elevação da creatinofosfoquinase (CPK), mioglobinúria e insuficiência renal aguda^1,2.

O objetivo deste relato foi apresentar um caso de síndrome compartimental glútea que evoluiu para insuficiência renal aguda após cirurgia bariátrica e discutir aspectos do diagnóstico e condutas profilática e terapêutica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 42 anos, branco, índice de massa corporal (IMC) 43, portador de hipertensão arterial sistêmica em uso regular de maleato de enalapril (10 mg.d^-1), foi submetido à cirurgia bariátrica tipo duodenal switch³ sob anestesia geral associada à anestesia peridural lombar com punção em L₁-L₂, sem colocação de cateter. O procedimento anestésico-cirúrgico durou 3 horas e 30 minutos, sem intercorrências. O paciente foi hidratado com 3.500 mL de solução de Ringer com lactato e apresentou durante esse período diurese de 450 mL de coloração amarelo-clara. Após 15 minutos do término da cirurgia o paciente foi extubado, permaneceu ainda em observação por cerca de 20 minutos na sala de cirurgia e então foi encaminhado à unidade de tratamento intensivo (UTI), com índice de Aldrete modificado de 9 e bloqueio motor grau 1 pela classificação de Bromage. Na UTI recebeu 2.000 mL de solução glicosada a 5% com NaCl a 20% (10 mL) e KCl 19,1% (3 mL) em cada 500 mL de solução. Apresentou diurese de 1.300 mL e teve alta para enfermaria após 18 horas. Nesse momento, a gasometria arterial, com cateter nasal de oxigênio (3 L.min^-1), mostrava pH 7,35, pO₂ 88,9 mmHg, pCO₂ 43,9 mmHg, HCO₃ 23,7 mmol.L^-1, BE - 2, SaO₂ 96%. Não foram dosadas uréia e creatinina.

No primeiro dia do pós-operatório, o paciente referiu dor lombossacral, dor intensa nas nádegas e parestesias nos membros inferiores na distribuição do nervo isquiático. Ao exame, as nádegas se encontravam com discreta palidez, tensas, edemaciadas, dolorosas à palpação e à movimentação. Os membros inferiores não apresentavam déficit motor e pulsos periféricos presentes e simétricos. Foi tratado com hidratação venosa (média de 2.500 mL.d^-1 nos três primeiros dias do pós-operatório, com a mesma solução glicosada), antiinflamatório não-hormonal (cetoprofeno 200 mg.d^-1), dipirona e tramadol, mudança de decúbito e compressa fria local, com melhora dos sintomas. Recebeu alta hospitalar no 4º dia do pós-operatório.

Dois dias após a alta, foi reconduzido à UTI apresentando mal-estar, astenia, náuseas, vômitos, oligúria, acidose metabólica, hipercalemia, níveis de uréia e creatinina elevados, atingindo, estes últimos, os valores máximos de 352 mg% e 16,6 mg%, respectivamente. No terceiro dia de re-internação foram feitas tomografias computadorizadas de tórax e de abdômen. Elas evidenciaram atelectasia na base do pulmão esquerdo e hipocontrastação com retardo de eliminação por ambos os rins. A ultra-sonografia com Doppler nos membros inferiores, em duas ocasiões, se mostrou normal. A CPK atingiu 11.980 U/L (valor de referência até 190 U/L) nesse dia. A urina estava escura e o exame revelou presença de mioglobina. No quarto dia de reinternação a CPK reduziu para 6.607 U/L. Em nenhum momento foi submetido à diálise. Doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular foram mantidas durante toda internação. No sétimo dia apresentou hemorragia digestiva. A endoscopia mostrou úlcera de sangramento recente no corpo do estômago na área de anastomose, que necessitou de hemotransfusão. Houve recuperação da função renal e nenhuma seqüela motora ou sensitiva foi detectada. Permaneceu na UTI por cinco dias e recebeu alta hospitalar no 21º dia.

DISCUSSÃO

A síndrome compartimental glútea tem sido descrita em pacientes inconscientes como resultado do abuso de álcool e drogas ilícitas⁴, após trauma⁵, cirurgia de quadril, joelho e tornozelo, após analgesia pós-operatória, via cateter peridural, com presença de bloqueio motor intenso^6-8 e em cirurgias urológicas^8,9, a maioria relacionada com a permanência em um único decúbito por longos períodos, associados, muitas vezes, à obesidade. Mais recentemente, casos de rabdomiólise têm sido relatados em pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica^10-12.

Esse paciente manifestou sinais e sintomas típicos da síndrome compartimental glútea, que surgiu no primeiro dia de pós-operatório, sendo, entretanto, pouco valorizados. Preocupou-se, em um primeiro momento, afastar possíveis complicações relacionadas com o bloqueio peridural. Como houve melhora dos sinais e sintomas com medidas conservadoras, optou-se por alta hospitalar no quarto dia de pós-operatório. Havendo reinternação 48 horas após alta hospitalar com insuficiência renal já instalada.

A prolongada compressão da musculatura levou ao aumento do volume e da pressão intracompartimental, a qual poderia ser monitorizada e servir para diagnóstico e orientação do tratamento. Recomenda-se fasciotomia quando a pressão intracompartimental excede a 50 mmHg, ou se valores entre 30 e 50 mmHg não mostrarem tendência a diminuir após um período máximo de seis horas². Segundo alguns investigadores, devido ao alto risco de infecção, a fasciotomia deve ser reservada aos casos em que ocorra concomitante piora da função neurovascular dos membros acometidos¹³.

A fasciotomia, desse modo, visaria a impedir mais isquemia e rabdomiólise, diminuindo a lesão nos rins. Nesse caso, não foram realizadas nem medidas da pressão intracompartimental, nem fasciotomia.

A mioglobinúria somente será detectada se mioglobina sérica ultrapassar valores de 1,5 mg.dL^-12. A mioglobina urinária provoca uma típica coloração marrom-avermelhada (como vinho-do-porto)². O teste urinário com tiras de ortotuluidina não é específico, pois não permite a distinção entre hemoglobinúria e mioglobinúria, nem é sensível, sendo positivo em somente 50% dos casos¹.

A elevação da concentração sérica de CPK é suficiente para o diagnóstico de rabdomiólise, sendo necessário um aumento pelo menos superior a cinco vezes o valor normal^1,10. Sua concentração máxima é atingida nas primeiras 24 horas em 70% dos casos¹⁵. O valor de mioglobina sérica superior a 30 mg.mL^-1 confirma igualmente a existência de rabdomiólise¹.

A lesão renal na presença de rabdomiólise é observada em até 50% dos casos¹⁰, diferentes mecanismos são implicados, como hipovolemia, obstrução intratubular por precipitados de mioglobina e de ácido úrico, toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundária a liberação de substâncias vasoconstritoras liberadas pela lesão muscular, produção de radicais livres, pela hipovolemia e pela acidose metabólica^1,2,15.

A coagulação vascular disseminada pode complicar a rabdomiólise, como resultado da ativação da cascata de coagulação por componentes liberados pela lesão muscular².

A principal meta terapêutica é prevenir os fatores que causam insuficiência renal, isto é, depleção de volume, obstrução tubular, acidúria e liberação de radicais livres.

Infusão precoce e vigorosa de líquido é preconizada com diferentes tipos de soluções, ou seja, solução fisiológica a 0,45% e a 0,9%, solução glicosada a 5%, onde 50 a 100 mmol.L^-1 de bicarbonato de sódio é adicionado. Essa combinação pode ser completada com manitol, variando de 1,5 a 10 g.h^-11,2,12,13. Contudo, alguns autores questionam o real papel da alcalinização da urina e o uso do manitol^15,16 Dez ou mais litros de volume podem ser infundidos e recomenda-se manter diurese maior que 200 mL.h^-11,16.

O alopurinol pode ser útil porque reduz a produção de ácido úrico (liberação das purinas pela lise celular) e age como free radical scanveger¹.

O comprometimento do nervo isquiático e da própria musculatura pode produzir seqüelas duradouras ou permanentes, como dor^7-9, parestesia^5-7, queda do pé, desconforto para sentar^4,6,7 e síndrome dolorosa regional complexa envolvendo o membro inferior⁴.

Nesse caso, a função renal normalizou-se sem diálise, não havendo seqüela neurológica após 12 meses de seguimento.

Por ser uma grave complicação é importante identificar fatores de risco inerentes, como obesidade, diabete melito, hipertensão arterial, uso de agente hipolipidêmico, tempo cirúrgico prolongado^10-12, analgesia peridural pós-operatória com bloqueio motor⁸ e manter forte suspeita naqueles pacientes que se queixam de dor lombossacral nas nádegas, no quadril, com ou sem edema e empastamento. Vale lembrar que no paciente obeso mórbido é, muitas vezes, difícil o diagnóstico da síndrome compartimental com base em sintomas e sinais clínicos¹⁷. A rabdomiólise de origem lombar pode ainda estar associada à de origem na musculatura glútea¹⁸.

O uso de colchões macios, coxins nas nádegas, manutenção do equilíbrio hemodinâmico no perioperatório, limitação do tempo cirúrgico, aliado à mudança de decúbito freqüente no pós-operatório a cada duas horas, são medidas profiláticas que devem ser instituídas de rotina^10-12.

Após esse caso, passou-se a utilizar colchão tipo "caixa de ovo", com densidade 30 em todos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Nos pacientes muito obesos, Bastanjian e col.¹¹ preconizaram aferição dos níveis de CPK rotineiramente, começando no período pós-operatório imediato e diariamente, até que os valores mostrassem clara tendência à normalidade. Se a CPK ultrapassasse 5.000 UI.L^-1 seriam instituídas hidratação agressiva, administração de bicarbonato e de manitol como medidas profiláticas.

Apresentado em 15 de agosto de 2005

Aceito para publicação em 13 de abril de 2005

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Recebido do Departamento de Anestesiologia, CET/SBA do Hospital Universitário Júlio Muller da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (FCM-UFMT), Cuiabá, MT.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Recebido
  15 Ago 2005
• Aceito
  13 Abr 2005