Sedação pós-operatória na unidade de apoio cirúrgico do hospital das clínicas de São Paulo: estudo retrospectivo

Sedación pós-operatoria en la unidad de apoyo quirúrgico del hospital de clínicas de São Paulo: estudio retrospectivo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite the established benefits of sedatives in postoperative ICUs, there is no agreement on the optimal sedative regimen or the best way to evaluate sedation depth. This retrospective study aimed at evaluating sedative approaches and their effects on ICU stay in our Hospital. METHODS: Eighty-three continuously sedated patients were studied according to agent and doses used at the following moments: admission-start sedation (T INI), sedation (T SED), end of sedation-extubation (T EXT) and extubation-discharge (T DIS). In addition, ASA physical status and level of sedation according to Ramsay's score were registered. Data were submitted to ANOVA. RESULTS: Only patients receiving fentanyl were evaluated (N=80). From these, 34 have received another sedative. T INI was 123.4 ± 369, T SED was 852.5 ± 1242.3, T EXT was 241.1 ± 156.6 and T DIS was 1433 ± 1734.4 minutes. There were no differences on sedation doses versus ASA status (p = 0.11). Nevertheless, T DIS was higher in more critically ill patients (p < 0.001). Diastolic pressure and Ramsay score increased during sedation (p < 0.001 and 0.028, respectively). CONCLUSIONS: Fentanyl, complemented or not by other agents, was adequate for sedation and hemodynamic stability during postoperative intensive care.

ANALGESICS; ANALGESICS; INTENSIVE CARE; SEDATION

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Sedação pós-operatória na unidade de apoio cirúrgico do hospital das clínicas de São Paulo: estudo retrospectivo^*

Sedación pós-operatoria en la unidad de apoyo quirúrgico del hospital de clínicas de São Paulo: estudio retrospectivo

Fábio Ely Martins Benseñor^I; Domingos Dias Cicarelli, TSA^II; Joaquim Edson Vieira, TSA^III

^ISupervisor da Unidade de Apoio Cirúrgico (UAC), Divisão de Anestesiologia do HCFMUSP; Doutor em Anestesiologia FMUSP

^IIMédico Assistente, Divisão de Anestesiologia do HCFMUSP, USP; Especialista em Medicina Intensiva, Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)

^IIIAssistente da Divisão de Anestesiologia do HCFMUSP; Doutor em Medicina, Faculdade de Medicina da USP; Professor Colaborador da Disciplina de Clínica Geral da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A despeito dos benefícios do uso de hipnossedativos em Unidades de Terapia Intensiva pós-operatórias, não existe consenso sobre regime de uso ou quantificação da sedação. Este estudo avaliou o uso de sedativos e seus efeitos sobre o tempo de permanência na unidade pós-operatória do Hospital das Clínicas de São Paulo.

MÉTODO: Oitenta e três pacientes que receberam sedação contínua foram estudados quanto aos agentes utilizados e respectivas doses, bem como os seguintes tempos: admissão-início da sedação (T_INI), sedação (T_SED), término da sedação-extubação (T_EXT) e extubação-alta (T_ALT). Avaliaram-se ainda a classificação da ASA e o nível da sedação pela escala de Ramsay. Os dados foram submetidos à ANOVA.

RESULTADOS: Apenas os pacientes que receberam fentanil foram avaliados (n = 80). Destes, 34 receberam outro sedativo. T_INI foi de 123,4 ± 369, T_SED de 852,5 ± 1242,3, T_EXT de 241,1 ± 156,6 e T_ALT de 1433 ± 1734,4 minutos. Não houve diferença quanto à dose de sedativos segundo classificação da ASA (p = 0,11). Contudo, T_ALT foi maior nos pacientes mais graves (p < 0,001). Pressão diastólica e Ramsay elevaram-se durante o decorrer da sedação (p < 0,001 e 0,028, respectivamente).

CONCLUSÕES: O fentanil, complementado ou não por outros agentes, mostrou-se adequado quanto à qualidade da sedação e estabilidade hemodinâmica em terapia intensiva pós-operatória.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióide: fentanil; SEDAÇÃO, Venosa; TERAPIA INTENSIVA

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A despecho de los beneficios del uso de hipnosedativos en Unidades de Terapia Intensiva pós-operatorias, no existe consenso sobre régimen de uso o cuantificación de la sedación. Este estudio evaluó el uso de sedativos y sus efectos sobre el tiempo de permanencia en la unidad pós-operatoria del Hospital de Clínicas de São Paulo.

MÉTODO: Ochenta y tres pacientes que recibieron sedación continua fueron estudiados cuanto a los agentes utilizados y respectivas dosis, bien como los siguientes tiempos: admisión-início de la sedación (T_INI), sedación (T_SED), término de la sedación-extubación (T_EXT) y extubación-alta (T_ALT). Se evaluaron aún la clasificación de la ASA y el nivel de la sedación por la escala de Ramsay. Los datos fueron sometidos a la ANOVA.

RESULTADOS: Apenas los pacientes que recibieron fentanil fueron evaluados (n = 80). De éstos, 34 recibieron otro sedativo. T_INI fue de 123,4 ± 369, T_SED de 852,5 ± 1242,3, T_EXT de 241,1 ± 156,6 y T_ALT de 1433 ± 1734,4 minutos. No hubo diferencia cuanto a la dosis de sedativos segundo clasificación de la ASA (p = 0,11). Sin embargo, T_ALT fue mayor en los pacientes más graves (p < 0,001). Presión diastólica y Ramsay se elevaron durante el transcurrir de la sedación (p < 0,001 y 0,028, respectivamente).

CONCLUSIONES: El fentanil, complementado o no por otros agentes, se mostró adecuado cuanto a la calidad de la sedación y estabilidad hemodinámica en terapia intensiva pós-operatoria.

INTRODUÇÃO

A sedação faz parte integral da rotina das unidades de terapia intensiva (UTI) por reduzir o desconforto e a ansiedade associados a este ambiente. Ela diminui a resposta ao estresse e a ansiedade, promove amnésia de eventos desagradáveis, aumenta a tolerância ao suporte ventilatório e facilita os cuidados de enfermagem ¹.

Por outro lado, a administração inadequada de sedativos pode aumentar a morbidade dos pacientes internados em uma UTI. Aqueles, insuficientemente sedados, podem apresentar agitação psicomotora que predispõe a eventos potencialmente perigosos como a retirada inadvertida de cateteres ou tubos endotraqueais ou ainda complicações da descarga adrenérgica como a ocorrência de infarto do miocárdio ². Ainda, pacientes excessivamente sedados permanecem por mais tempo em ventilação mecânica, aumentando a incidência de pneumonia associada ao ventilador e lesões pulmonares induzidas pela ventilação ^3,4.

O nível de consciência de um paciente sedado em unidade de terapia intensiva pode variar da completa incapacidade de expressão a estímulos externos até um estado desperto, porém calmo e cooperativo, que permita interação de forma adequada com a equipe da unidade. A administração de sedativos é titulada de acordo com os objetivos desejados e a avaliação do nível de sedação é realizada rotineiramente através de escalas que levam em consideração parâmetros como nível de consciência, agitação, dor e sincronização com o ventilador, entre outros ².

A Unidade de Apoio Cirúrgico do HC-FMUSP (UAC) é uma UTI composta por 11 leitos onde os pacientes recebem cuidados de terapia intensiva no pós-operatório de diversas cirurgias. As condutas da unidade são abertas, sem imposições, que garantem autonomia das equipes compostas exclusivamente por anestesiologistas.

Este trabalho tem como objetivo avaliar os diferentes esquemas de sedação adotados pelas equipes de plantonistas da UAC e estabelecer possíveis relações entre esses esquemas e o tempo de ventilação mecânica, tempo de permanência na UAC e alterações hemodinâmicas.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética da instituição, foram avaliados retrospectivamente os pacientes admitidos na UAC no período de fevereiro a setembro de 2002, sem restrição quanto a gênero, idade ou cirurgia realizada, submetidos a qualquer tipo de sedação contínua, enquanto permaneceram em ventilação mecânica. Foram excluídos do estudo os pacientes que receberam dose única de agente sedativo e os que não foram mantidos em ventilação mecânica.

Os dados foram extraídos das folhas de controle de enfermagem e das prescrições e evoluções médicas. Assim, para cada paciente foram obtidas as características físicas, a classificação do estado físico (ASA), a cirurgia a que foi submetido, assim como a necessidade de complementação com outros analgésicos ou sedativos, além daqueles escolhidos como primeira opção para analgesia e sedação no caso em questão. A cada 12 horas foram registrados os parâmetros vitais, a taxa de infusão do agente e o nível de sedação de acordo com a escala de Ramsay.

Foram obtidos, ainda, os seguintes tempos: tempo decorrido desde a chegada do paciente até o início da administração da sedação (T_INI), tempo no qual o paciente permaneceu sedado (T_SED), tempo decorrido entre o término da sedação e a extubação do paciente (T_EXT) e finalmente o tempo decorrido entre a extubação do paciente e a sua alta da UAC (T_ALT).

As características físicas dos pacientes foram comparadas entre os gêneros através do teste t de Student, enquanto o restante das comparações entre as diferentes classificações (como necessidade de analgésicos adicionais ou classificação da ASA) foi realizada através de Análise de Variância (One Way ANOVA). Diferenças maiores que 5% (p<0,05) foram consideradas significantes.

RESULTADOS

Foram admitidos neste estudo 806 pacientes. Destes, 83 receberam algum tipo de sedação contínua até o momento da extubação, o que corresponde a 10,29% dos pacientes admitidos. Foram identificados três esquemas de sedação entre os 83 pacientes: associação de fentanil e midazolam contínuos (um caso), propofol contínuo (dois casos) e fentanil contínuo (oitenta casos).

Apenas o grupo de pacientes sedados com fentanil contínuo foi considerado para análise, uma vez que o número de pacientes sedados com propofol ou com a associação de fentanil e midazolam não foi suficiente para que se fizessem comparações. Dentre os pacientes sedados com fentanil, não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes do sexo masculino e feminino quanto à idade e índice de massa corpórea. No entanto, peso e altura foram diferentes (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 391 - 398

Sedação pós-operatória na unidade de apoio cirúrgico do hospital das clínicas de São Paulo: estudo retrospectivo

Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli; Joaquim Edson Vieira

Entre os 80 pacientes que receberam sedação contínua com fentanil, cinco apresentaram óbito enquanto estavam sedados e dois foram transferidos ainda intubados para outras unidades de terapia intensiva. Trinta e nove pacientes foram sedados apenas com fentanil, enquanto 34 pacientes necessitaram de outros agentes sedativos além da infusão do fentanil. O tempo em que os pacientes permaneceram sedados (T_SED) variou de 90 a 6494 minutos.

O tempo decorrido desde a chegada dos pacientes até o início da administração da sedação (T_INI) foi de 123,4 ± 369 minutos (média ± desvio padrão), o tempo em que os pacientes permaneceram sedados (T_SED) foi de 852,5 ± 1242,3 minutos, o tempo decorrido entre o término da sedação e a extubação dos pacientes (T_EXT) foi de 241,1 ± 156,6 minutos e o tempo decorrido entre a extubação dos pacientes e a sua alta da UAC (T_ALT) de 1433 ± 1734,4 minutos.

Ao se avaliar o tempo durante o qual o paciente permaneceu sedado (T_SED) e o tempo decorrido entre o término da infusão do sedativo e a extubação (T_EXT), entre os grupos previstos pela classificação do estado físico, não foi encontrada diferença estatística entre os mesmos, embora tenha sido observada uma tendência nos pacientes com pior estado físico que tiveram a sua extubação retardada em relação aos pacientes classificados pela ASA como ASA I. Já em relação ao tempo entre a extubação do paciente e a alta da UAC (T_ALT), os pacientes com pior estado físico permaneceram por mais tempo na UAC após a extubação (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 391 - 398

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Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli; Joaquim Edson Vieira

A fim de se permitir uma comparação mais precisa entre pacientes sedados por períodos de tempo distintos, a dose total administrada foi ajustada para o tempo e para o peso de cada paciente. Assim, foi obtido um valor médio de fentanil, em nanogramas por quilo por minuto (ng.min.kg^-1), administrado a cada paciente durante o período de sedação (Tabela I). Este valor também foi comparado entre os diferentes grupos de acordo com a classificação do estado físico. A despeito da tendência dos pacientes em pior estado receberem doses menores de fentanil (27,9 ± 15,2 ng.min.kg^-1, 25,1 ± 9,3 ng.min.kg^-1, 21,4 ± 7,1 ng.min.kg^-1 e 20,3 ± 5,4 ng.min.kg^-1, respectivamente, nos pacientes classificados como ASA I, ASA II, ASA III e ASA IV), tal diferença não se mostrou significante (p = 0,11).

Os pacientes sedados com fentanil foram separados em 4 grupos: pacientes sedados com fentanil isoladamente (FE, n = 39), pacientes que necessitaram da complementação de sedativos adicionais (FE+AD, n = 34), pacientes que apresentaram óbito enquanto estavam sedados (OB, n = 5) e pacientes que foram transferidos intubados para outras unidades de terapia intensiva (TR, n = 2), nos quais não se pôde considerar outros tempos além do tempo de sedação (T_SED). Ao se comparar estes grupos quanto à dose média de fentanil administrada (23,1 ± 8,6 no Grupo FE, 23,8 ± 9,5 no Grupo FE+AD, 23,2 ± 6,7 no Grupo OB e 46,5 ± 42,2 no Grupo TR), encontrou-se diferença significante apenas no grupo TR, que recebeu doses maiores que a média dos demais grupos (p = 0,02).

Foram comparados também os tempos de sedação (T_SED), término da sedação até extubação (T_EXT) e extubação até alta da UAC (T_ALT) entre os grupos de pacientes sedados apenas com fentanil e o grupo de pacientes que necessitaram de sedativos adicionais (Tabela III).

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Sedação pós-operatória na unidade de apoio cirúrgico do hospital das clínicas de São Paulo: estudo retrospectivo

Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli; Joaquim Edson Vieira

Os valores médios de pressão arterial sistólica e diastólica e a freqüência cardíaca foram aferidos a cada período de doze horas para avaliar-se os efeitos da terapêutica sedativa sobre o aparelho cardiovascular (Figura 1). Apenas a pressão arterial diastólica mostrou elevação estatisticamente significante ao longo do tempo (p < 0,001). Valores de pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca não mostraram diferenças com o decorrer da sedação.

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Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli; Joaquim Edson Vieira

Por fim, valores relativos ao nível de sedação de acordo com a escala de Ramsay foram comparados ao longo do tempo através de Análise de Variância para medidas repetidas (Figura 2), mostrando elevação estatisticamente significante (p = 0,028) com o decorrer do tempo de permanência na Unidade.

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Fábio Ely Martins Benseñor; Domingos Dias Cicarelli; Joaquim Edson Vieira

DISCUSSÃO

Neste estudo observou-se que a sedação dos pacientes em ventilação mecânica, em unidades de terapia intensiva, pode ser realizada com fentanil isoladamente sem prejuízo da sua qualidade. A despeito de não ser estabelecida diferença estatística, a associação de outros agentes sedativos acarretou um período maior em ventilação mecânica e um aumento do intervalo, até a extubação após o término da sedação, quando comparado ao esquema sedativo exclusivamente com fentanil.

Os opióides, barbitúricos, benzodiazepínicos, propofol, cetamina, anestésicos inalatórios e agonistas alfa₂-adrenérgicos são alguns dos agentes utilizados para a sedação de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva ². A disponibilidade de tantos agentes proporciona o emprego de uma grande variedade de esquemas de sedação. Um estudo realizado em 164 UTI nos EUA mostrou que 18 diferentes agentes foram utilizados para sedação ⁵.

Em 1992, uma força-tarefa da Society of Critical Care Medicine publicou um consenso sobre sedação em Terapia Intensiva recomendando midazolam ou propofol para sedação realizada por curto prazo (até 24 horas), e o lorazepam como agente de escolha para sedação por longo prazo (mais que 24 horas). O haloperidol ficou reservado para os casos de delírio ⁶. No entanto, na prática clínica, observa-se que estas recomendações não receberam adesão de boa parte das UTI. Uma pesquisa apresentada no encontro da SCCM, em 1998, mostrou que a maior parte das Unidades não aderiu às recomendações descritas, mantendo protocolos próprios de sedação ⁷.

No Brasil, um estudo realizado pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva mostrou que o fentanil é o fármaco mais comumente utilizado para sedação em UTI ⁸. Recente trabalho retrospectivo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina mostrou que a utilização de fentanil isoladamente ocorre em 58% dos pacientes sedados, enquanto a associação de fentanil com midazolam é utilizada em 21,64% dos casos ⁹. Na UAC do HCFMUSP esta preferência também foi observada: dos 83 pacientes observados, 80 foram sedados inicialmente com fentanil, sendo que 34 destes pacientes receberam complementação com outro agente sedativo, incluindo midazolam, haloperidol e propofol. A princípio poder-se-ia pressupor que a necessidade de associação de outro agente teria origem na administração de doses menores que as efetivamente necessárias de fentanil. No entanto, não foi encontrada diferença entre a dose média de fentanil recebida pelos pacientes nos dois grupos, permitindo concluir que a necessidade da associação deveu-se a resposta mais intensa de tais pacientes à agressão cirúrgica. Ao se observar os intervalos de tempo de sedação, término da sedação-extubação e período extubação-alta, nota-se uma tendência nos pacientes sedados apenas com fentanil que apresentem intervalos menores quando comparados àqueles que receberam sedativos adicionais, embora não tenha sido encontrada diferença estatística (Tabela III).

Levando-se em conta que a sedação com fentanil isoladamente foi adequada em quase metade dos pacientes mantidos em ventilação mecânica e que não foram encontradas diferenças entre a quantidade de fentanil administrado entre estes pacientes e os que necessitaram da complementação, pode-se propor que a sedação com fentanil isoladamente, associada à complementação com outros fármacos de acordo com a necessidade, deva ser utilizada como rotina nos pacientes mantidos em ventilação mecânica. Cabe ressaltar que este é justamente o esquema sugerido aos anestesiologistas plantonistas da Unidade.

A manutenção de padrão hemodinâmico adequado, com a utilização de fentanil isoladamente, também atesta seu emprego como sedativo em terapia intensiva. Agentes como o propofol ou anestésicos inalatórios e agonistas alfa₂-adrenérgicos sabidamente causam maior depressão cardiovascular, muitas vezes não tolerada pelos pacientes ¹⁰. Aliadas a tal fato, as propriedades analgésicas do fentanil podem ser determinantes do sucesso de seu emprego, particularmente em um momento no qual a dor representa um dos fatores potenciais de estresse.

Métodos de avaliação da qualidade da sedação oferecida aos pacientes são tão profusos quanto o número de técnicas de sedação. Desde a primeira descrição da escala de Ramsay, em 1974, diversas escalas de sedação têm sido utilizadas em estudos e na prática clínica ¹¹. A maioria baseia-se na classificação gradativa de itens como nível de consciência, agitação psicomotora, presença de dor ou sincronização com o ventilador. Embora tais classificações permitam padronização e coleta de dados eficiente, podem mostrar-se inadequadas quando diferentes condições são avaliadas num mesmo item, como nível de consciência e agitação ¹². A escala de Ramsay foi inicialmente utilizada para a descrição dos efeitos da sedação com alfaxalona-alfadolona e desde então tem sido empregada como instrumento de avaliação do nível de sedação em diversos esquemas. Uma revisão de 31 estudos aleatórios e controlados em que se comparam diferentes sedativos mostra que ela foi utilizada em 20 deles ¹⁰. A escala de Ramsay exibe uma boa confiabilidade intra-observadores, tendo sido validada em relação à Escala de Coma de Glasgow modificada por Cook e Palma e em relação à Escala de Sedação-Agitação (SAS) ^11-13. Desta forma, o uso da escala de sedação de Ramsay é adequado ao se titular a administração de agentes sedativos aos pacientes de uma UTI. Interessante notar que houve elevação desse escore ao longo do período de internação, que pode sugerir o desenvolvimento de tolerância ao uso prolongado e contínuo do opióide ¹⁴. Outra possibilidade é a melhora clínica, estando refletida na elevação dos escores da escala de Ramsay.

Os dados apresentados sugerem que a sedação no período pós-operatório imediato com fentanil é satisfatória quando se consideram qualidade da sedação, manutenção do padrão hemodinâmico e tempo de ventilação mecânica. A associação de outros fármacos sedativos, de acordo com a necessidade, parece prolongar os tempos de ventilação mecânica e desmame da mesma e, desta forma, deve ser evitada sempre que possível. Estudos prospectivos são necessários para confirmação desta hipótese.

Apresentado em 26 de maio de 2003

Aceito para publicação em 14 de agosto de 2003

• 01. Mazzeo AJ - Sedation for the mechanically ventilated patient. Crit Cre Clin, 1995;11:937-955.
• 02. Benseñor FEM, Cicarelli DD - Sedação e analgesia em terapia intensiva. Rev Bras Anestesiol, 2003;53:680-693.
• 03. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ et al - Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med, 1998;129:433-440.
• 04. Meade MO, Cook DJ, Kernerman P et al - How to use articles about harm: the relationship between high tidal volumes, ventilating pressures and ventilator-induced lung injury. Crit Care Med, 1997;25:1915-1922.
• 05. Hansen-Flaschen JH, Brazinsky S, Basile C et al - Use of sedating drugs and neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation for respiratory failure. A national survey. JAMA 1991;266: 2870-2875.
• 06. Shapiro BA, Warren J, Egol AB et al - Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med, 1995; 23:1596-1600.
• 07. Rhoney DH, Murry KR - A national survey of the use of sedating and neuromuscular blocking agents in the intensive care unit. Crit Care Med, 1998;26:A24.
• 08. Moritz R, Goldwasser R - Uso de sedativos em unidades de terapia intensiva brasileiras. Rev Bras Terap Intens, 1999;11: 139-145.
• 09. Rodrigues Jr GR, Amaral JLG - Experiência clínica com o uso de sedativos em terapia intensiva. Estudo retrospectivo. Rev Bras Anestesiol 2002;52:747-755.
• 10. Ostermann ME, Seiferling RA, Keenan SP et al - A systematic review of the evidence supporting the use of sedative agents in the intensive care units: which agent should be used? JAMA, 2000;11:1451-1459.
• 11. Ramsay M, Savege T, Simpson B et al - Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J, 1974;22,656-659.
• 12. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C et al - Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med, 2000;26:275-285.
• 13. Gimeno G, Alcolea M, Arana M et al - ¿Son todas las escalas de sedacion igual de útiles para la valoración de enfermería? Eferm Intensiva, 1999;10:3-12.
• 14. Malan Jr TP - Opioid Pharmacology: New Insights and Clinical Relevance, em: Schwartz AJ, Matjasko MJ, Otto CW. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 2000;28:109-119.

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Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  14 Ago 2003
• Recebido
  26 Maio 2003