Avaliação das variações hemodinâmicas durante a indução anestésica em pacientes hipertensos tratados

Evaluación de las variaciones hemodinámicas durante la inducción anestésica en pacientes hipertensos tratados

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Due to the high prevalence of hypertension, the increase in life expectancy, and improvement of diagnostic methods and surgical techniques, this comorbidity will be increasingly more common in surgical patients. The objective of this study was to evaluate the behavior of the hemodynamic variables during anesthetic induction in treated hypertensive patients. METHODS: This is an observational study on the behavior of hemodynamic parameters (systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and heart rate) during the anesthetic induction of hypertensive and normotensive patients scheduled for elective surgeries under general anesthesia, at four moments: preparation (MP), drug (MD), laryngoscopy/intubation (ML), and 5 minutes after laryngoscopy/intubation (ML5). RESULTS: The sample was composed of 128 patients divided into two groups: hypertensive (GH) and normotensive (GN). Diastolic blood pressure was reduced at MD in both groups, with a smaller percentage reduction in GH (18.3 ± 14.0% versus 23.0 ± 11.4%, p = 0.04). There was an increase in SBP and DBP at ML in both groups, with smaller percentage reductions in GH (8.2 ± 16.3% versus 18.2 ± 21.2%, p < 0.01; 8.6 ± 20.2% versus 25.0 ± 27.9%, p < 0.01, respectively for DBP and SBP). As for ML5, HR, SBP and DBP did not show significant differences between both groups. CONCLUSIONS: Hypertensive patients under treatment and with controlled blood pressure levels demonstrated greater hemodynamic stability during anesthetic induction.

ANESTHESIA; CARDIOVASCULAR SYSTEM; DISEASES

ARTIGO CIENTÍFICO

Avaliação das variações hemodinâmicas durante a indução anestésica em pacientes hipertensos tratados

Evaluación de las variaciones hemodinámicas durante la inducción anestésica en pacientes hipertensos tratados

Walter Viterbo da Silva Neto^I; Giselli Santos Azevedo^II; Fernanda Oliveira Coelho^III; Eduardo Martins Netto^IV; Ana Marice Ladeia^V

^IMestre em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências; Anestesiologista do Hospital Espanhol e Rede Alfa de Hospitais/ Hospital da Bahia

^IIME₃ do CET/SBA do Hospital São Rafael

^IIIMR₁ de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IVDoutor em Medicina pela Universidade Federal da Bahia

^VProfessora Adjunta do Curso de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências; Doutora em Cardiologia pela Universidade Federal da Bahia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Devido à alta prevalência da hipertensão arterial sistêmica, ao aumento da expectativa de vida e ao aprimoramento dos métodos diagnósticos e das técnicas cirúrgicas, essa comorbidade tornar-se-á comum em pacientes cirúrgicos. O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento das variáveis hemodinâmicas dos pacientes hipertensos tratados durante a indução anestésica.

MÉTODO: Estudo observacional sobre o comportamento das variáveis hemodinâmicas (pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e freqüência cardíaca) durante a indução anestésica dos pacientes hipertensos e normotensos, escalados para operações eletivas submetidos à anestesia geral em quatro momentos consecutivos durante a indução anestésica: preparo (MP), fármaco (MF), laringoscopia/intubação (ML) e laringoscopia/intubação 5 min (ML5).

RESULTADOS: A amostra foi composta por 128 pacientes distribuídos nos grupos de pacientes hipertensos (GH) e normotensos (GN). Houve diminuição da PAD no momento MF em ambos os grupos, com menor redução percentual no GH (18,3 ± 14,0% versus 23,0 ± 11,4%, p = 0,04). Houve aumento das PAS e PAD no momento ML em ambos os grupos, com menores elevações percentuais no GH (8,2 ± 16,3% versus 18,2 ± 21,2%, p < 0,01; 8,6 ± 20,2% versus 25,0 ± 27,9%, p < 0,01; respectivamente para PAS e PAD). Quanto à PAS e PAD, após ML5, e à FC não houve diferença entre os grupos.

CONCLUSÕES: Os pacientes hipertensos tratados com níveis pressóricos controlados apresentaram maior estabilidade hemodinâmica durante a indução anestésica.

Unitermos: ANESTESIA: indução; DOENÇAS: hipertensão arterial; SISTEMA CARDIOVASCULAR: alterações hemodinâmicas.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Debido a la alta prevalencia de la hipertensión arterial sistémica, al aumento de la expectativa de vida y al perfeccionamiento de los métodos diagnósticos y de las técnicas quirúrgicas, esa comorbidad se hará común en pacientes quirúrgicos. El objetivo de este estudio fue el de evaluar el comportamiento de las variables hemodinámicas de los pacientes hipertensos tratados durante la inducción anestésica.

MÉTODO: Estudio de observación sobre el comportamiento de las variables hemodinámicas (presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y frecuencia cardíaca) durante la inducción anestésica de los pacientes hipertensos y normotensos, para operaciones electivas sometidos a anestesia general en cuatro momentos consecutivos durante la inducción anestésica: preparación (MP), fármaco (MF), laringoscopía/intubación (ML) y laringoscopía/intubación 5 min (ML5).

RESULTADOS: La muestra se compuso de 128 pacientes distribuidos en los grupos de pacientes hipertensos (GH) y normotensos (GN). Hubo una disminución de la PAD en el momento MF en ambos grupos, con menor reducción porcentual en el GH (18,3 ± 14,0% versus 23,0 ± 11,4%, p = 0,04). Hubo un aumento de las PAS y PAD en el momento ML en ambos grupos, con menores elevaciones de porcentaje en el GH (8,2 ± 16,3% versus 18,2 ± 21,2%, p < 0,01; 8,6 ± 20,2% versus 25,0 ± 27,9%, p < 0,01; respectivamente para PAS y PAD). En cuanto a la PAS y PAD, después de la ML5, y a la FC no hubo diferencia entre los grupos.

CONCLUSIONES: Los pacientes hipertensos tratados con niveles de presión controlados presentaron una mayor estabilidad hemodinámica durante la inducción anestésica.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença mais prevalente do aparelho cardiovascular, afetando cerca de 1 bilhão de indivíduos em todo o mundo¹. No Brasil, estimativas apontam para uma prevalência da ordem de 22,3 a 43,9%².

Durante a anestesia, a maioria dos pacientes experimenta períodos de instabilidade circulatória, toleráveis em indivíduos hígidos, porém, em geral, catastróficos em indivíduos hipertensos, em função das grandes flutuações pressóricas e da hiperatividade simpática³. A hipertensão arterial sistêmica, sobretudo quando não tratada, aumenta o risco de alterações cardiovasculares durante o ato anestésico-cirúrgico. Por outro lado, o tratamento farmacológico dessa condição traz a possibilidade de interações com fármacos anestésicos e coadjuvantes⁴. Além disso, os indivíduos hipertensos são um desafio aos profissionais envolvidos com a medicina perioperatória, pois o comprometimento de órgãos-alvo (coração, encéfalo e rins) com prejuízo funcional variável contribui para o aumento do risco cardíaco⁵.

Devido à grande prevalência de hipertensão arterial sistêmica, às definições mais rigorosas dos estágios de hipertensão arterial, à evolução do arsenal farmacêutico anestésico e anti-hipertensivo, associadas às conclusões contraditórias sobre a evolução perioperatória do paciente hipertenso, tratado e não-tratado, o objetivo deste trabalho foi avaliar o comportamento das variáveis hemodinâmicas dos pacientes hipertensos tratados durante a indução anestésica.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e obtenção do consentimento livre e esclarecido foram selecionados para a observação 128 pacientes escalados para operações eletivas, independentemente do porte cirúrgico, submetidos à anestesia geral realizadas nos hospitais Agenor Paiva, Geral Roberto Santos e Espanhol, Salvador, Bahia, Brasil, no período de dezembro de 2004 a outubro de 2005.

Foram incluídos neste estudo os pacientes normotensos (definidos como indivíduos sem diagnóstico prévio de HAS e com pressão arterial menor que 140 × 90 mmHg) e hipertensos (definidos como indivíduos com diagnóstico prévio e em uso de medicações anti-hipertensivas), com estado físico ASA I e II, respectivamente, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com índice de Mallampati I ou II e índice de massa corpórea (IMC) até 35 kg.m^-2. Foram excluídos aqueles pacientes com diagnóstico prévio de doença hepática, doença renal, doença cerebrovascular, diabete melito, asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, portador de doença mental de qualquer etiologia ou doença sistêmica com comprometimento cognitivo, analfabetos, indivíduos nos quais o tempo de intubação traqueal foi superior a 30 segundos ou procedeu-se a mais de uma tentativa de intubação traqueal ou que se recusaram a participar da pesquisa.

No dia da operação, cada paciente recebeu como medicação pré-anestésica midazolam (0,1 mg.kg^-1), via oral, 60 minutos antes do horário previsto para o início do procedimento anestésico-cirúrgico, até uma dose máxima de 15 mg. As medicações anti-hipertensivas foram mantidas e todos referiram uso contínuo conforme prescrição habitual.

Na sala cirúrgica, foi realizada monitoração da eletrocardiografia, da oximetria de pulso e da pressão arterial por método oscilométrico não-invasivo, utilizando-se um monitor multiparamétrico da marca Dixtal^®, modelo 2010, devidamente calibrado. Além disso, uma veia periférica em um dos membros superiores foi canulada com cateter 20 G para administração de fármacos e reposição hídrica com solução fisiológica a 0,9% (sendo infundido volume inferior a 500 mL até o final da indução anestésica).

A indução anestésica foi realizada com fentanil (5 µg.kg^-1), lidocaína (1 mg.kg^-1), propofol (2,5 mg.kg^-1) e atracúrio (0,5 mg.kg^-1).

Inicialmente, era colocada a máscara-balão para oxigenação com O₂ a 100% por três minutos. Em seguida, injetado o fentanil e a lidocaína (1 mL.s^-1). Após um minuto era iniciada a administração do propofol (1 mL.s^-1). Posteriormente à perda de consciência, colocava-se uma cânula de Guedel número 3 nas pacientes femininas e número 4 nos pacientes masculinos; sendo a ventilação assistida iniciada, sob máscara-balão, com oxigênio a 100%, e então era injetada a última medicação, o atracúrio (1 mL.s^-1). Após dois minutos, confirmada adequação do plano anestésico pelos critérios de Bailey (globo ocular centralizado, miose e arreflexia pupilar ao estímulo luminoso), procedia-se à laringoscopia com lâmina curva número 3 para pacientes do sexo feminino e número 4 para pacientes do sexo masculino. Em seguida, a intubação traqueal era realizada dentro de até 30 segundos, em apenas uma tentativa, por um único anestesiologista, com cânula traqueal de diâmetro de 7,5 mm para as pacientes femininas e 8,0 mm para os pacientes masculinos.

A coleta das variáveis hemodinâmicas, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e freqüência cardíaca (FC) foi realizada por um colaborador independente em quatro momentos consecutivos durante a indução anestésica. Momento Preparo (MP): controle, realizada antes da administração dos fármacos anestésicos; Momento Fármaco (MF): um minuto após administração dos fármacos anestésicos; Momento Laringoscopia/intubação (ML): logo após a laringoscopia/intubação traqueal; Momento cinco minutos após a Laringoscopia/intubação (ML5): cinco minutos após a laringoscopia/intubação traqueal.

O tamanho da amostra foi calculado considerando um erro tipo I (alfa) de 5% e um erro tipo II (beta) de 20%, com um poder estatístico de 80%, aceitando até 10 mmHg como variação normal. Sendo assim, o número de pacientes necessário foi 128 (64 para cada grupo).

Para as variáveis com distribuição normal foram considerados os testes t de Student para amostras independentes (idade, índice de massa corpórea e valores da pressão arterial), t de Student para amostras pareadas (valores da pressão arterial) e Qui-quadrado (sexo, raça e índice de Mallampati). Significância estatística foi definida como um valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram incluídos 128 pacientes, distribuídos nos grupos de pacientes hipertensos (n = 64) e de pacientes normotensos (n = 64). Os grupos foram homogêneos com relação aos dados demográficos e clínicos (Tabela I).

A Tabela II demonstra o comportamento oscilante das variáveis hemodinâmicas (PAS, PAD e FC) estudadas ao longo da indução anestésica.

Segundo a avaliação das médias das variações percentuais nos diversos momentos da indução anestésica, observou-se diminuição da PAD após a administração dos fármacos anestésicos (MF) em ambos os grupos (Figura 1), com menor redução percentual no grupo de pacientes hipertensos (GH) (18,3 ± 14,0% versus 23,0 ± 11,4%, p = 0,04) (Figura 2). Quanto à PAS não houve diferença entre os grupos de pacientes hipertensos e normotensos (19,5 ± 12,7% versus 19,0 ± 10,1%, p = 0,83) (Figuras 3 e 4). Foi observado aumento das PAS e PAD logo após a laringoscopia e intubação traqueal (ML) em ambos os grupos (Figuras 1 e 3), com menores elevações percentuais no grupo de pacientes hipertensos (GH) (8,2 ± 16,3% versus 18,2 ± 21,2%, p < 0,01; 8,6 ± 20,2% versus 25,0 ± 27,9%, p < 0,01; respectivamente para as PAS e PAD) (Figuras 2 e 4).

Não houve diferença em relação às PAS e PAD entre os grupos de pacientes hipertensos e normotensos, cinco minutos após a laringoscopia e intubação traqueal (ML5) (0,4 ± 23,5% versus 7,0 ± 13,0%, p = 0,06; 1,0 ± 23,0% versus 7,2 ± 20,4%, p = 0,11; respectivamente para as PAS e PAD) (Figuras 1 e 3).

Quanto à freqüência cardíaca não houve diferença entre os grupos de pacientes hipertensos e normotensos nos diversos momentos estudados (Figura 5).

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que pacientes hipertensos tratados modulam suas respostas hemodinâmicas dentro da normalidade durante a indução anestésica. Essas observações são de grande utilidade clínica, pois a atenuação das flutuações hemodinâmicas em pacientes hipertensos tratados pode se refletir numa menor incidência de complicações perioperatórias, como eventos cardíacos isquêmicos, acidentes vasculares encefálicos e disritmias cardíacas. Tendo em vista a grande prevalência de hipertensão arterial sistêmica na população, pode-se antever a freqüência com que os profissionais envolvidos com a medicina perioperatória se deparam com as conseqüências hemodinâmicas decorrentes de adaptações cardiovasculares promovidas pela hipertensão arterial sistêmica de qualquer etiologia.

Tratando-se de um estudo sobre variações hemodinâmicas durante a indução anestésica, no qual diversos fatores poderiam comprometer os resultados, foram observados detalhes nos critérios de inclusão e exclusão objetivando a alta qualidade metodológica, com a finalidade de minimizar erros sistemáticos. Os grupos comparados apresentaram equivalência das características demográficas e clínicas, sobretudo no que diz respeito ao índice de Mallampati e ao estado físico ASA. Um possível viés de confusão representado pela hipoxemia, causando elevação da pressão arterial e taquicardia⁶ foi afastado pela medida da saturação de oxigênio da hemoglobina durante a indução anestésica, a qual permaneceu acima de 97% durante todos os momentos estudados (dados não apresentados neste estudo em resultados).

A principal característica fisiopatológica da hipertensão arterial sistêmica essencial é o aumento da resistência vascular sistêmica, nos estágios iniciais devido à atividade neurogênica e, posteriormente, à hipertrofia arteriolar secundária ao remodelamento vascular. Sendo assim, os efeitos vasodilatadores relacionados com os fármacos anestésicos exercem profundas alterações sobre os níveis pressóricos dos pacientes hipertensos⁷.

Neste estudo, os agentes anestésicos utilizados foram o fentanil, a lidocaína, o propofol e o atracúrio. O fentanil e o atracúrio nas doses utilizadas de 5 µg.kg^-1 e 0,5 mg.kg^-1, respectivamente, mantêm a estabilidade hemodinâmica^8,9. No entanto, os estudos sobre a supressão ou atenuação da resposta hemodinâmica à laringoscopia e intubação traqueal promovida pela lidocaína mostraram-se divergentes, com alguns autores demonstrando proteção contra disritmias cardíacas, hipertensão arterial e taquicardia⁸, enquanto outros autores obtiveram acréscimo significativo dos atributos cardiovasculares^10,11.

Assim, entende-se ser o propofol um potente depressor cardiovascular, o fármaco anestésico de maior impacto sobre as alterações hemodinâmicas observadas neste estudo, uma vez que na dose de 2,5 mg.kg^-1 foi observada diminuição da pressão arterial, em torno de 18% a 23%, semelhante aos resultados obtidos por outros autores^12-15. Esse fármaco provoca hipotensão arterial por depressão miocárdica, vasodilatação mista, inibição simpática e depressão do reflexo barorreceptor¹⁶.

Prys-Roberts e col.¹⁷ e Goldman & Caldera¹⁸ demonstraram diminuição equivalente dos níveis pressóricos em pacientes hipertensos e normotensos após a administração dos fármacos anestésicos, observação confirmada neste estudo para a PAS, mas não para a PAD. Na amostra estudada, não se observou maior redução percentual da PAD no grupo de pacientes hipertensos comparado com o grupo de pacientes normotensos, possivelmente pelo remodelamento vascular e pelo tônus simpático aumentado por mecanismos compensatórios provocados diretamente pela hipertensão arterial sistêmica, responsáveis pela manutenção de uma elevada resistência vascular sistêmica.

A laringoscopia e a intubação traqueal, manobras freqüentes nos procedimentos anestésicos, podem estar associadas à elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial devido à estimulação simpática¹⁹, alterações hemodinâmicas estas também observadas neste estudo. Dados da literatura apontam para uma resposta hemodinâmica mais pronunciada no paciente hipertenso do que nos normotensos^17,20, decorrente das alterações cardiovasculares adaptativas e da hiperatividade simpática⁴. Contrariamente, neste estudo não se observaram maiores elevações percentuais dos níveis pressóricos no grupo de pacientes hipertensos comparado com o grupo de pacientes normotensos. Justificativas para esse fato seriam: uma amostra composta apenas por pacientes hipertensos estado físico ASA II e na maioria com diagnóstico de hipertensão arterial estágio 1 (71,8%), uma vez que pressões arteriais sistólica maior que 180 mmHg e diastólica maior que 110 mmHg estão associadas a maior incidência de labilidade cardiovascular^7,21. Além disso, os indivíduos incluídos no grupo de pacientes hipertensos vinham em uso prolongado de tratamento anti-hipertensivo, excluindo o controle agudo da pressão arterial (inferior a dez dias de tratamento) associado a maior oscilação pressórica perioperatória⁷. Outro aspecto a ser considerado seria a inclusão apenas de pacientes com classificação de Mallampati I e II, uma vez que a dificuldade de intubação traqueal se correlaciona com um maior estímulo nocivo associado a uma resposta adrenérgica exacerbada.

Comparando este estudo à clássica série de Prys-Roberts e col.¹⁷ sobre anestesia e hipertensão arterial, observou-se que os pacientes considerados normotensos naqueles estudos seriam atualmente classificados como hipertensos. Além disso, os pacientes considerados hipertensos (PAS variando de 150 a 235 mmHg e PAD de 90 a 130 mmHg), tanto tratados (incluindo aqueles controlados) quanto não tratados, seriam classificados como hipertensos estágio 2 segundo o VII JNC¹, justificando a maior instabilidade hemodinâmica descrita por esses autores.

A avaliação de todas as etapas que compõem a indução anestésica trouxe novas evidências sobre um comportamento hemodinâmico dos pacientes hipertensos comparável com o dos normotensos, uma vez que ao se avaliar apenas os momentos de controle (MP) e logo após a laringoscopia e intubação traqueal (ML) observou-se maior variação percentual no grupo de pacientes hipertensos. Esse fato pode justificar as respostas hemodinâmicas exacerbadas dos pacientes hipertensos encontradas por alguns autores como Prys-Roberts e col.¹⁷, que enfatizaram apenas os momentos de controle e logo após a laringoscopia e intubação traqueal, não deixando clara a inclusão do momento após a administração dos fármacos anestésicos em seu estudo.

Este estudo não avaliou a contribuição de cada classe de anti-hipertensivos sobre a resposta hemodinâmica durante a indução anestésica. Estudos adicionais envolvendo uma amostra representativa da população serão necessários para proporcionar a generalização dos resultados.

Apresentado em 4 de dezembro de 2007

Aceito para publicação em 28 de abril de 2008

* Recebido da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências, Salvador, BA

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Endereço para correspondência:

Dr. Walter Viterbo da Silva Neto

Av. Anita Garibaldi, 2.592/701 - Rio Vermelho

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2008

Histórico

• Aceito
  28 Abr 2008
• Recebido
  04 Dez 2007