Comparación del C-MAC convencional y C-MAC D-blade con laringoscopios directos en simulación de lesión de la columna cervical (estudio en modelo)

Resúmenes

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVO:

el videolaringoscopio C-MAC fue recientemente introducido para orientar la intubación. El objetivo de este estudio fue comparar y evaluar la eficacia del laringoscopio C-MAC de lámina convencional y C-MAC de lámina angulada (D-blade) con laringoscopios directos en una simulación de pacientes con lesión de la columna cervical usando modelo de vías aéreas.

MATERIALES Y MÉTODOS:

después del análisis del poder del estudio, 33 médicos residentes fueron inscritos para realizar intubaciones endotraqueales, usando 4 laringoscopios diferentes: laringoscopio Macintosh, laringoscopio McCoy, videolaringoscopios C-MAC convencional (Vlc) y C-MAC D-blade (Vld) en modelos de vías aéreas con simulación de lesión de la columna cervical. Las variables demográficas de los médicos residentes fueron registradas. Los resultados evaluados incluyeron la visualización de las cuerdas vocales (clasificación de Cormack-Lehane), tiempo necesario para intubar, número de intentos para intubación exitosa y maniobras de optimización necesarias.

RESULTADOS:

el uso de laringoscopios indirectos trajo como resultado una mejor visualización de la glotis en comparación con los laringoscopios directos (CL-I) en 20/33 (60,6%) en el grupo Macintosh, 24/33 (72,7%) en el grupo McCoy, 30/33 (90,9%) en el grupo Vlc y 32/33 (96,9%) en el grupo Vld. El tiempo medio necesario para intubar fue de 15,54 ± 2,6 en el grupo Macintosh; 18,90 ± 4,47 en el grupo McCoy; 20,21 ± 7,9 en el grupo Vlc; y 27,42 ± 9,09 en el grupo Vld. La tasa para el primer intento de intubación exitoso fue de un 84,8% (Macintosh), un 72,7% (McCoy), un 90,9% (Vlc) y un 78,7% (Vld).

CONCLUSIÓN:

el rendimiento global de la lámina del C-MAC convencional mostró ser mejor cuando se le comparó con el de las láminas del C-MAC D-blade, Macintosh y McCoy para la intubación en modelo de simulación de lesión de la columna cervical realizada por médicos residentes de anestesia.

Videolaringoscopio C-MAC; C-MAC D-blade; Simulación de lesión de la columna cervical; Estudio en modelo

BACKGROUND:

CMAC videolaryngoscope has recently been introduced for videoscope guided intubation. The aim of our study was to compare and evaluate the efficacy of the conventional blade and the angulated D blade of the CMAC videolaryngoscope with the direct laryngoscopes in simulated cervical spine injury patients on the airway manikin.

MATERIALS AND METHODS:

Following power analysis, 33 resident doctors were enrolled to perform endotracheal intubation using all the 4 different laryngoscopes namely the Macintosh laryngoscope, McCoy laryngoscope, conventional CMAC videolaryngoscope and the D blade of the CMAC videolaryngoscopes on the airway manikin in simulated cervical spine injury. The demographic variables of the resident doctors were recorded. The outcomes measured included vocal cord visualization (Cormack-Lehane grading), time taken to intubate, number of attempts for successful intubation and optimizing maneuvers required.

RESULTS:

The use of indirect videolaryngoscopes resulted in better glottic visualization in comparison to the direct laryngoscopes (CL-I) in 20/33 (60.6%) in the Macintosh group, 24/33 (72.7%) in McCoy group, 30/33 in (90.9%) in Vlc group and 32/33 (96.9%) in Vld group. The time taken to intubate averaged to 15.54 ± 2.6 in Macintosh group, 18.90 ± 4.47 in McCoy group, 20.21 ± 7.9 in Vlc group and 27.42 ± 9.09 in Vld group. The 1st attempt intubation success rate was 84.8% (Macintosh), 72.7% (McCoy), 90.9% (Vlc) and, 78.7% (Vld).

CONCLUSIONS:

The overall performance of the conventional CMAC blade proved to be the best when compared with the D-blade CMAC, Macintosh blade and the McCoy blade for intubation in simulated cervical spine patients by anesthesia residents.

CMAC videolaryngoscope; D-blade CMAC; Simulated cervical spine; Manikin study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO:

o videolaringoscópio C-MAC foi recentemente introduzido para orientar a intubação. O objetivo deste estudo foi comparar e avaliar a eficácia do laringoscópio C-MAC de lâmina convencional e C-MAC de lâmina angulada (D-blade) com laringoscópios diretos em simulação de pacientes com lesão de coluna cervical usando modelo de vias aéreas.

MATERIAIS E MÉTODOS:

após a análise do poder do estudo, 33 médicos residentes foram inscritos para realizar intubações endotraqueais, usando todos os quatro laringoscópios diferentes: laringoscópio Macintosh, laringoscópio McCoy, videolaringoscópios C-MAC convencional e C-MAC D-blade em modelos de vias aéreas com simulação de lesão da coluna cervical. As variáveis demográficas dos médicos residentes foram registradas. Os resultados avaliados incluíram visualização das pregas vocais (classificação de Cormack-Lehane), tempo necessário para intubar, número de tentativas para intubação bem-sucedida e manobras de otimização necessárias.

RESULTADOS:

o uso de laringoscópios indiretos resultou em melhor visualização da glote em comparação com os laringoscópios diretos (CL-I) em 20/33 (60,6%) no grupo Macintosh, 24/33 (72,7%) no grupo McCoy, 30/33 (90,9%) no grupo Vlc e 32/33 (96,9%) no grupo Vld. A média do tempo necessário para entubar foi de 15,54 ± 2,6 no grupo Macintosh, 18,90 ± 4,47 no grupo McCoy, 20.21 ± 7,9 no grupo Vlc e 27,42 ± 9,09 no grupo Vld. A taxa para a primeira tentativa de intubação bem-sucedida foi de 84,8% (Macintosh), 72,7% (McCoy), 90,9% (Vlc) e 78,7% (Vld).

CONCLUSÃO:

o desempenho geral da lâmina do C-MAC convencional mostrou ser melhor quando comparado com o das lâminas do C-MAC D-blade, Macintosh e McCoy para intubação em modelo de simulação de lesão da coluna cervical realizada por médicos residentes de anestesia.

Videolaringoscópio C-MAC; C-MAC D-blade; Simulação de lesão da coluna cervical; Estudo em modelo

Introducción

La capacidad de realizar una intubación traqueal y garantizar las vías aéreas es una de las habilidades para salvar vidas que debe ser adquirida por todos los estudiantes de medicina en formación. El fallo en ese procedimiento puede resultar en hipoxia, trauma de las vías aéreas, intubación esofágica e incluso parada cardiorrespiratoria¹. Una intubación exitosa requiere la alineación adecuada del eje orofaringe-laringe². Sin embargo, esa alineación no es posible en pacientes con lesión de la columna cervical, resultando en un aumento del riesgo de intubación fracasada^{3 , 4 , 5 and 6}. Debido a la morbimortalidad asociada con el fracaso de la intubación^{7 and 8}, los anestesistas están constantemente buscando nuevos medios de reducir la incidencia de intubaciones fracasadas.

Hoy por hoy, la lámina curva Macintosh es normalmente usada por los anestesistas para el manejo de las vías de esos pacientes⁹. A lo largo de los años, se han ido introduciendo muchos tipos diferentes de laringoscopios para reducir la incidencia de esas complicaciones. El laringoscopio McCoy con una punta articulada ha demostrado proporcionar una mejor visualización de la glotis en comparación con la lámina Macintosh^{10 , 11 and 12}.

En los últimos años observamos un aumento del uso de videolaringoscopios para el manejo de los pacientes con intubación difícil^{13 and 14}.

El videolaringoscopio C-MAC (Karl Storz, Tuttligen, Alemania) fue recientemente introducido para la intubación guiada por vídeo. Ese videolaringoscopio portátil viene ya con la lámina Macintosh original de acero, conjuntamente con la cámara digital CMOS y LED de alta potencia. Debido a la presencia de la lámina Macintosh normal, C-MAC (Vlc) proporciona la visualización tanto directa como indirecta de la glotis^{15 and 16}. El videolaringoscopio C-MAC D-blade (Vld) es una adición más reciente al sistema C-MAC. En comparación con la lámina convencional del C-MAC, la lámina D-blade tiene una angulación embutida¹⁷. Debido a su curvatura tan pronunciada, suministra una mejor visualización de las estructuras laríngeas.

Hasta ahora ningún estudio comparó las 2 láminas del videolaringoscopio C-MAC con las de los laringoscopios Macintosh y McCoy.

El objetivo de nuestro estudio fue comparar y evaluar la eficacia de la lámina convencional y de la lámina angulada (D-blade) del videolaringoscopio C-MAC con laringoscopios directos en simulación de pacientes con lesión de la columna cervical en modelo de vías aéreas.

Materiales y métodos

Este estudio fue llevado a cabo durante un período de 3 meses, de enero de 2012 a marzo de 2012.

Como este estudio no involucró a seres humanos, la aprobación del Comité de Ética de la institución no fue necesaria.

La participación de los médicos residentes fue voluntaria. Cuarenta médicos residentes, con por lo menos 6 meses de experiencia en anestesia, fueron incluidos en el estudio.

Antes de iniciar el estudio, un investigador con experiencia dio instrucciones paso a paso sobre el uso de los laringoscopios C-MAC a cada participante. La experiencia del investigador era de más de 50 intubaciones con todos los dispositivos usados en el protocolo del estudio. El entrenamiento fue seguido de una breve sesión práctica sobre el uso de las 2 láminas diferentes del videolaringoscopio C-MAC en el modelo de vías aéreas en su estado normal. Solamente los 33 residentes que tuvieron éxito en la intubación con las 4 láminas en 2 intentos consecutivos fueron incluidos en el estudio.

El modelo de vías aéreas (Ambu^(r) Airway Management Trainer, Copenhagen, Dinamarca) con collar cervical in situ fue usado en el estudio para simular una lesión de la columna cervical. En el estudio se usaron láminas de tamaño 3 para el videolaringoscopio Macintosh, McCoy y C-MAC. Un tubo endotraqueal con balón de 7 mm montado en un estilete angulado bien lubrificado fue preparado para la intubación.

La intubación fue realizada por todos los médicos residentes, usando los 4 laringoscopios diferentes: el laringoscopio Macintosh, el laringoscopio McCoy, y los videolaringoscopios C-MAC convencional y C-MAC D-blade.

La secuencia de los dispositivos usados para la intubación fue aleatorizada usando la técnica del sorteo.

Los datos demográficos de los médicos residentes, incluyendo la edad, el tiempo de experiencia y el número de intubaciones con laringoscopio Macintosh fueron registrados.

El resultado primario fue el tiempo necesario para realizar una intubación traqueal exitosa. Ese tiempo fue definido como el tiempo necesario desde la inserción de la lámina entre los dientes hasta la confirmación del tubo al conectarlo con la bolsa de respiración e inflar los pulmones. Para estandarizar el protocolo, usamos la misma técnica tanto para la laringoscopia directa como para la indirecta. Se registraron el número necesario de maniobras de optimización (uso de un tubo introductor; presión de la laringe hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha; segundo asistente) para auxiliar en la intubación traqueal y la clasificación (grados) de Cormack-Lehane para laringoscopia. El fracasado intento de intubación se definió como incapacidad para intubar después de 3 intentos en 120 s.

Análisis estadístico

Para analizar los datos se usó el programa Graphpad Prism 6 (Graphpad Software Inc., CA, EE. UU.). Los datos de tiempo para intubación exitosa, número de intentos, visualización de acuerdo con la clasificación de Cormack-Lehane y número de maniobras de optimización fueron analizados usando el test de medidas repetidas ANOVA. Los análisis post hoc entre los grupos fueron hechos con el test de comparaciones múltiples de Tukey-Kramer. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Variables demográficas de los participantes (tabla 1)

En total, 33 residentes inscritos completaron el estudio. Todos los residentes habían realizado más de 100 intubaciones con el laringoscopio Macintosh. Los residentes estaban familiarizados con el uso del laringoscopio McCoy, especialmente en situaciones de vía aérea difícil.

Tabla 1
Variables demográficas de los residentes

Número de residentes	Media de edad (años)	Experiencia clínica (años)	N.o de intubaciones (Macintosh)
33	24 (3)	1,8 (1)	120 (100-300)

• Datos expresados como el número, la media (DE) o mediana (variación).

Sin embargo, ninguno de ellos tenía experiencia con el videolaringoscopio C-MAC.

El promedio de edad, los años de experiencia clínica y el número de intubaciones realizadas con el laringoscopio Macintosh aparecen en la tabla 1.

Tiempo necesario para la intubación (fig. 1, tabla 2)

El tiempo necesario para la intubación usando cualquiera de las láminas del C-MAC fue mayor en comparación con la del laringoscopio Macintosh (p < 0,05 con Vlc y p < 0,001 con Vld). Sin embargo, el tiempo necesario para la intubación usando la lámina del laringoscopio McCoy fue comparable con el de la lámina Macintosh. El tiempo necesario para la intubación usando C-MAC D-blade fue mayor en comparación con la del laringoscopio McCoy. La lámina convencional del C-MAC fue comparable con la del laringoscopio McCoy con relación al tiempo necesario para la intubación (fig. 1).

Figura 1
Tiempo necesario para intubar usando las láminas Macintosh, McCoy, Vlc y Vld.

Tabla 2
Resultados de intubación traqueal usando láminas Macintosh, McCoy, C-MAC convencional y C-MAC D-blade en un escenario de lesión de la columna cervical en modelo

	Macintosh	McCoy	Vlc	Vld	p
Tiempo para intubación exitosa (s)	15,55 ± 2,69	18,91 ± 4,47a	20,21 ± 7,9a	27,42 ± 9,1a,b	p < 0,0001
Visualización laringoscópica (Cormack-Lehane)	1,39 ± 0,49	1,27 ± 0,45	1,09 ± 0,29a,b	1,03 ± 0,17a,b	p = 0,001

• Datos expresados como media ± DE.
• ^a
  p < 0,05 cuando se comparó con el laringoscopio Macintosh.
• ^b
  p < 0,05 cuando se comparó con el laringoscopio McCoy.

Visualización laringoscópica (Tabla 2 and Tabla 3)

El sistema de clasificación de Cormack-Lehane fue usado para clasificar la visualización laringoscópica obtenida en el primer intento de intubación. Una mejoría estadísticamente significativa de la visualización laringoscópica fue observada con el Vld y Vlc en comparación con los laringoscopios Macintosh y McCoy. El laringoscopio McCoy proporcionó una pequeña mejora en la visualización laringoscópica en comparación con el laringoscopio Macintosh, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2 and Tabla 3).

Tabla 3
Resultados de intentos de intubación traqueal y maniobras de optimización usadas

Parámetros evaluados	Macintosh	McCoy	Vlc	Vld
N. o de intentos de intubación
1	29 (87,9%)	24 (72,7%)	30 (90,9%)	26 (78,7%)
2	4 (12,1%)	9 (27,3%)	3 (9,1%)	7 (21,2%)
Maniobras de optimización
No usadas	24 (72,7%)	28 (84,8%)	32 (96,9%)	30 (90,9%)
Usadas	9 (27,3%)	5 (15,2%)	1 (3%)a	3 (9,1%)a
Visualización laringoscópica (clasificación CL)
I	20/33 (60,6%)	24/33 (72,7%)	30/33 (90,9%)a	32/33 (96,9%)a
II	13/33 (39,3%)	9/33 (27,2%)	3/33 (9%)a	1/33 (3%)a

• Datos expresados como número (porcentaje).
• ^a
  p < 0,05 en comparación con Macintosh.

Número de intentos de intubación (tabla 3)

El porcentaje de primer intento de intubación exitosa fue mayor con el laringoscopio Vlc y menor con el McCoy. Sin embargo, esa diferencia no fue estadísticamente significativa.

Número de maniobras necesarias (tabla 3)

El número de maniobras de optimización necesarias fue significativamente menor en el Vlc y Vld en comparación con el laringoscopio Macintosh. El laringoscopio McCoy fue comparable con el Macintosh con relación al número de maniobras de optimización necesarias.

Discusión

La incapacidad de garantizar exitosamente las vías aéreas es una de las complicaciones más temidas en anestesia. La intubación de la tráquea involucra 2 componentes básicos: la exposición de la abertura de la glotis y el ajuste del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.

La laringoscopia directa necesita la flexión de la cabeza y la extensión del cuello para la alineación del eje orofaringe-laringe para obtener la exposición de la glotis. La estabilización manual en línea con la columna cervical del paciente impide los movimientos del cuello, lo que trae una mala exposición de la glotis^{18 , 19 and 20}. Ese abordaje ha conllevado un aumento de la morbilidad en pacientes con lesión de la columna cervical debido a las dificultades encontradas en el manejo de las vías aéreas de esos pacientes^{21 and 22}.

Varios dispositivos alternativos fueron desarrollados para reducir la incidencia de esas complicaciones. El laringoscopio McCoy con una punta distal articulada requiere menos fuerza para la alineación del eje y para la mejora de la visualización laringoscópica²³.

Recientemente, la laringoscopia indirecta ha venido adquiriendo popularidad en el manejo de pacientes con vía aérea comprometida. Esos dispositivos incorporan una tecnología de fibra óptica o vídeo para la visualización de la tráquea, sin la alineación del eje orofaringe-laringe²⁴. El uso del videolaringoscopio C-MAC en modelos mostró que proporciona una mejor visualización de la glotis y un tiempo más rápido de intubación²⁵. En estudios realizados con humanos, C-MAC mostró su superioridad sobre los videolaringoscopios angulados²⁶.

La evaluación inicial del videolaringoscopio C-MAC D-blade mostró su superioridad sobre el laringoscopio Macintosh²⁷. Sin embargo, hay muy poca literatura relativa al uso del videolaringoscopio C-MAC D-blade en pacientes con lesión de la columna cervical.

Proyectamos el estudio para evaluar la eficacia del recientemente introducido C-MAC D-blade con el C-MAC convencional y laringoscopios directos.

En el presente estudio, se mostró un tiempo mayor de intubación con el uso del videolaringoscopio C-MAC D-blade en comparación con los videolaringoscopios Macintosh, McCoy y C-MAC. El tiempo menor de intubación de los laringoscopios directos puede ser atribuido a la familiaridad de los participantes con los laringoscopios Macintosh y McCoy. La variación en el tiempo de intubación entre los videolaringoscopios C-MAC y C-MAC D-blade puede deberse a la diferencia en la forma de los 2 dispositivos. El C-MAC convencional incorpora el laringoscopio Macintosh normal, mientras que el videolaringoscopio C-MAC D-blade tiene incorporada una angulación acentuada (fig. 2). Ese aumento de la angulación de 18° del C-MAC (tamaño 3) frente a la de 40° en el C-MAC D-blade requiere el uso de un estilete curvo y trae como resultado más manipulación y ajuste del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.

Figura 2
Figura mostrando las láminas convencional y angulada (D-blade) del videolaringoscopio C-MAC.

Los videolaringoscopios C-MAC y C-MAC D-blade proporcionaron una mejor visualización de la abertura de la glotis en comparación con los laringoscopios directos. Ese descubrimiento se corrobora por estudios anteriores que compararon laringoscopios indirectos con laringoscopios directos en modelos²⁸.

Quisiéramos destacar que, en comparación con el C-MAC, el videolaringoscopio C-MAC D-blade proporcionó una mejor visualización de acuerdo con la clasificación de Cormack-Lehane para la visualización en laparoscopia. De nuevo esa diferencia puede ser explicada por el aumento del ángulo de la D-blade.

En nuestro estudio, la nueva D-blade, sin duda, proporcionó una mejor visualización laringoscópica; sin embargo, nuestros residentes tuvieron dificultad para ajustar el tubo. Un problema parecido fue encontrado anteriormente con otros videolaringoscopios disponibles con láminas anguladas²⁹.

Estudios recientes comparando los laringoscopios C-MAC, GlideScope, storz DCI con el Macintosh han descubierto una mejor visualización de la glotis con el C-MAC en comparación con los otros laringoscopios directos e indirectos²⁹.

Estudios más grandes, aleatorizados y controlados son necesarios para evaluar si los laringoscopios con láminas anguladas exigen más habilidad y práctica para realizar la intubación traqueal.

La principal limitación de nuestro estudio fue su realización en un modelo de estudio y no en seres humanos. Los resultados obtenidos en este estudio no pueden ser directamente extrapolados a la población humana. La simulación de la vía aérea difícil en un modelo puede reproducir algunos aspectos de la laringoscopia difícil, y hasta cierto punto, imitar las dificultades encontradas en pacientes con lesión de la columna cervical. Otra limitación del estudio fue el no desconocimiento de los anestesistas de los dispositivos usados. No registramos el tiempo de la mejor visualización laringoscópica y el tiempo necesario para la intubación separadamente. Es necesario llevar a cabo una comparación del C-MAC D-blade con otros laringoscopios angulados por medio de estudios más grandes y aleatorizados, para probar que la angulación puede aumentar la dificultad en el ajuste del tubo endotraqueal a través de la abertura de la glotis.

Sin embargo, consideramos que tales estudios pueden suministrar una evaluación inicial del dispositivo y ser un trampolín para estudios futuros con humanos.

Conclusiones

Los laringoscopios indirectos proporcionaron una mejor visualización de la glotis e intubaciones exitosas en el primer intento en comparación con los laringoscopios directos. Hubo un tiempo mayor para la intubación con el videolaringoscopio C-MAC D-blade en comparación con el C-MAC convencional y los laringoscopios directos. Sin embargo, como este fue un estudio en modelo, los resultados no pueden ser similares en situaciones reales con seres humanos y por tanto, son necesarios estudios aleatorizados y más profundos con humanos para corroborar los resultados de nuestro estudio.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecerle a Karl Storz Endoscopy India Pvt. Ltd., New Delhi, India la cesión el videolaringoscopio C-MAC durante el tiempo en que nos dedicamos a nuestro estudio.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recibido
  17 Feb 2013
• Acepto
  10 Jun 2013