Em resposta a “Anestesia para parto cesáreo em paciente portadora de síndrome de Klippel-Trenaunay”: uma mini casuística em nossa instituição

Lemos com interesse o caso relatado por Avelar Texeira et al.¹ O manejo seguro da anestesia para partos complicados pela síndrome de Klippel-Trenaunay (SKT) é um desafio na abordagem de vias aéreas potencialmente difíceis devido à hipertrofia dos tecidos moles e possíveis hemangiomas não detectados, complicações hemorrágicas resultantes de varicosidades pélvicas lesadas durante a cirurgia e presença de malformação vascular do neuroeixo.

Fizemos duas cesarianas na mesma parturiente (paciente 1) e um parto vaginal em outra parturiente (paciente 2), ambas afetadas pela SKT. Optamos por raquianestesia no primeiro caso e por analgesia peridural no segundo caso. Na primeira cesariana feita em caráter de urgência² às 38 semanas de gestação, a paciente 1 apresentou índice de massa corporal (IMC) de 39,8 kg.m^-2, varicosidades na perna direita, Mallampati Classe 3, nenhuma evidência de manchas da cor do vinho do porto nas costas e perfil normal de coagulação. A paciente havia sido agendada para ressonância magnética (RM) para determinar a presença de malformações arteriovenosas (MAV) na pelve e medula espinhal antes do parto, mas ainda não havia feito o exame. Com base em ressonância magnética da coluna lombar feita seis anos antes que não mostrou MAV, decidimos pela raquianestesia. Dezesseis meses depois, a paciente 1 foi encaminhada à nossa Clínica de Anestesia Pré-Admissão. Uma RM feita às 27 semanas mostrou ausência de MAV abdominal, pélvica e espinhal. A paciente apresentava IMC de 36,7 kg.m^-2 e perfil de coagulação normal. Considerando a história da paciente e a nova ressonância magnética, fizemos uma raquianestesia para a sua cesariana eletiva. Tanto a anestesia quanto a cirurgia transcorreram sem incidentes.

A paciente 2 apresentava IMC de 37,5 kg.m^-2, supercrescimento vascular da perna esquerda, hemangioma da área sacral (fig. 1), Mallampati Classe 3. Sua história revelou uma ultrassonografia pélvica, o Doppler documentou apenas uma varicosidade vulvar esquerda de 6 mm, uma ressonância magnética lombar negativa para MAV espinhal/peridural e uma raquianestesia bem-sucedida três anos antes. Após o início do trabalho de parto espontâneo, um cateter peridural guiado por ultrassom foi inserido no interespaço L3-L4. A analgesia foi mantida com bolus epidural intermitente programado. O trabalho de parto transcorreu sem incidentes e o parto de uma menina nascida viva ocorreu quatro horas depois.

Figura 1
Hemangioma da área sacral.

Nossas escolhas diferiram das de Avelar Texeira et al. e foram principalmente por causa das diferentes manifestações clínicas da SKT. Nossas parturientes não apresentavam história de hemangioma cerebral, paresia ou outras manifestações neurológicas, exceto pela crise de dor no membro afetado. Concordamos com os autores que a presença de angiomas dorsais e hemiparesia e a ausência total de exames de imagem da coluna vertebral desencorajam o uso de bloqueios neuroaxiais; porém, há duas questões que não foram esclarecidas no caso apresentado¹: 1) Por que não usar o bloqueio neuraxial como nas duas cesarianas anteriores? 2) Por que, apesar de a angiotomografia abdominal estar disponível, não há informações sobre a coluna lombar?

Em nossa opinião, a anestesia geral na SKT pode ser mais arriscada do que o bloqueio neuraxial por duas razões cruciais: um possível sangramento desconhecido das malformações arteriovenosas das vias aéreas, particularmente se um manejo difícil for previsto (Mallampati Classe 3); e a ruptura de hemangiomas cerebrais não detectados como resultado do aumento repentino da pressão arterial durante a laringoscopia. Considerando essas questões, o bloqueio neuraxial com o suporte de pelo menos uma ressonância magnética negativa da coluna vertebral parece ser a opção mais segura.

References

• ¹
  Teixeira CEFA, Braga AFA, Braga FSDS, Carvalho VH, Costa RMD, Brighenti GIT. Anesthesia for cesarean delivery in a patient with Klippel-Trenaunay syndrome. Rev Bras Anestesiol. 2018;68:641-4.
• ²
  Gonnella GL, Scorzoni M, Catarci S, Zanfini BA, Draisci G. Successful use of spinal anesthesia for an urgent cesarean section in a parturient with a severe Klippel-Trénaunay syndrome. Korean J Anesthesiol. 2018;71:411-2.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2020

Histórico

• Recebido
  9 Jul 2019