Herniação cerebral intratável secundária a pneumoencéfalo hipertensivo no intraoperatório: uma complicação rara com risco para a vida durante a drenagem de empiema subdural

Resumo

O pneumoencéfalo hipertensivo é raro, mas foi bem documentado após trauma e procedimentos neurocirúrgicos. Trata-se de uma emergência cirúrgica porque pode levar à deterioração neurológica, herniação do tronco cerebral e morte. Ao contrário de casos anteriores, nos quais o pneumoencéfalo hipertensivo se desenvolveu no pós-operatório, descrevemos um caso de pneumoencéfalo hipertensivo desenvolvido no período intraoperatório que levou a uma herniação cerebral súbita, maciça e aberta para fora do local da craniotomia. Os possíveis fatores causais são destacados. É imperativo identificar rapidamente as possíveis causas da herniação cerebral aguda no intraoperatório, incluindo o pneumoencéfalo hipertensivo, e instituir medidas apropriadas para minimizar os danos neurológicos.

Palavras-chave
Herniação cerebral no intraoperatório; Pneumoencéfalo hipertensivo; Peróxido de hidrogênio; Amputação cerebral

Abstract

Tension pneumocephalus is rare but has been well documented following trauma and neurosurgical procedures. It is a surgical emergency as it can lead to neurological deterioration, brainstem herniation and death. Unlike previous cases where tension pneumocephalus developed postoperatively, we describe a case of intraoperative tension pneumocephalus leading to sudden, massive open brain herniation out of the craniotomy site. The possible causative factors are outlined. It is imperative to rapidly identify possible causes of acute intraoperative brain herniation, including tension pneumocephalus, and institute appropriate measures to minimize neurological damage.

Keywords
Intraoperative brain herniation; Tension pneumocephalus; Hydrogen peroxide; Brain amputation

Introdução

O pneumoencéfalo hipertensivo é raro, mas bem documentado, com estudos que mostram uma incidência de 2,5-16%,¹ desde a sua primeira descrição em 1962. A maioria dos casos ocorre no período pós-operatório e juntamente com deterioração neurológica. De acordo com nossa pesquisa, este é o primeiro relato de caso de pneumoencéfalo hipertensivo ocorrido no período intraoperatório que apresentou consequências imediatas - herniação cerebral maciça a partir do local da cirurgia. Considerações anestésicas e cirúrgicas para o tratamento de pneumoencéfalo hipertensivo e herniação cerebral no intraoperatória são destacadas.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 27 anos, apresentou-se com fraqueza do lado direito e embaçamento da visão. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor parietal do lado esquerdo e a paciente foi submetida a craniotomia e excisão. A paciente recuperou-se bem e recebeu alta com fraqueza persistente do lado direito.

Três semanas depois, apresentou-se novamente com colapso da ferida e descarga de pus do local da craniotomia. TC (fig. 1) revelou um empiema subdural em ambas as regiões frontais, media 1,3 cm de profundidade, com alterações encefalomalácicas na região parassagital esquerda no pós-operatório. A paciente foi indicada para craniotomia de emergência e desbridamento da ferida.

Figura 1
TC no pré-operatório.

No pré-operatório, a paciente estava afebril com escala de coma de Glasgow (GCS) de 15/15. A pressão arterial (PA) basal era de 115/75 mmHg e a frequência cardíaca de 105 batimentos por minuto (bpm). Na sala de operações, sob monitoração padrão, a indução da anestesia foi feita por via intravenosa (IV) com fentanil (2 mcg.kg^-1) e propofol (2,5 mg.kg^-1). A paralisia muscular foi obtida com rocurônio IV (1 mg.kg^-1). As vias aéreas foram garantidas com tubo endotraqueal de PVC, de 7,5 cm com balão, e a paciente foi posicionada em decúbito dorsal com a cabeça sobre encosto de cabeça em forma de ferradura. A anestesia geral foi mantida com sevoflurano em oxigênio:ar (FiO₂ de 0,5).

A ferida da incisão anterior sobre a área frontal foi aberta e um retalho ósseo removido. Descarga de secreção e pus foi observada na superfície do cérebro. A ferida foi desbridada e depois irrigada com aproximadamente 10 mL de peróxido de hidrogênio a 3% misturados com soro fisiológico normal em seringa. Após a conclusão da irrigação, uma profunda herniação cerebral ocorreu de forma aguda em todo o sítio cirúrgico e o fechamento da ferida tornou-se impossível. Não havia sangramento óbvio observável.

Os parâmetros fisiológicos antes da herniação estavam todos dentro da faixa normal (PA: 100/50 mmHg; FC: 95-115 bpm, saturação: 99-100%, CO₂ expirado: 33-36 mmHg). A concentração alveolar mínima foi mantida em 0,9. A paciente havia recebido bolus intermitentes de rocurônio para relaxamento muscular. A analgesia foi feita com 4 mg de morfina e bolus IV de 1 mg de alfentanil foi administrado durante o incidente. Durante a herniação cerebral aguda, hipotensão e taquicardia transitórias foram observadas e resolvidas com bolus de líquido.

As medidas imediatas para diminuir o volume cerebral incluíram hiperventilação para diminuir a PaCO₂ para 30-35 mmHg e administração IV de manitol (0,5 g.kg^-1). Fenitoína IV (1 g) foi administrada como profilaxia para convulsão. A posição da cabeça foi verificada para garantir que as veias do pescoço não estavam comprimidas. Porém, a herniação cerebral persistiu. O cirurgião então prosseguiu com a amputação do cérebro herniado para descompressão e fechamento.

Uma TC de emergência do cérebro no pós-operatório mostrou herniação cerebral parietal do lado esquerdo e edema cerebral do cérebro herniado e parte do lobo parietal esquerdo. Um extenso pneumoencéfalo subdural foi observado em ambas as regiões frontais (fig. 2). Uma nova coleção subdural também foi observada na região temporo-parietal-occipital esquerda.

Figura 2
TC no pós-operatório.

A paciente recebeu proteção cerebral no pós-operatório e outro desbridamento da ferida e orifício de trepanação foram feitos dois dias depois para a descarga persistente e presença de extenso pneumoencéfalo subdural observado na TC.

Apesar da abertura profunda e amputação da hérnia cerebral no período intraoperatório, a paciente apresentou um resultado neurológico razoavelmente bom com afasia expressiva.

Discussão

A herniação cerebral aguda no período intraoperatório que invade o sítio da craniotomia é rara. Já foi descrita durante lesões cerebrais traumáticas e excisão de tumor cerebral.² A incidência exata é desconhecida, mas Whittle et al. estimaram uma incidência de 0,7% em sua prática.²

A herniação de tecido cerebral provoca tensão no cruzamento dos vasos na extremidade dural. Isso resulta em compressão venosa e depois arterial, perfusão prejudicada e eventual enfarte do tecido cerebral herniado.³

As causas de herniação incluem edema cerebral maligno,³ hiperemia^4,5 e hemorragia² (subdural, subaracnoide ou intraventricular) em um local distante da craniotomia, o que aumenta de forma aguda a pressão intracraniana e força o tecido cerebral para fora do defeito dural.^2,3,6 Nessa paciente, o extenso pneumoencéfalo de tensão subdural foi a causa principal, como mostra a TC no pós-operatório (fig. 2). Os vários fatores que podem ter levado ao seu rápido desenvolvimento são descritos a seguir.

Primeiro, a irrigação do campo cirúrgico após a drenagem do empiema subdural pode ter introduzido ar na cavidade subdural. Dois estudos anteriores mostraram uma incidência maior de pneumoencéfalo no pós-operatório após a drenagem com irrigação para hematomas subdurais crônicos em comparação com a drenagem isolada.^7,8 O ar na seringa de irrigação com bulbo pode ter sido liberado em altas pressões no espaço subdural.

Segundo, o uso de peróxido de hidrogênio pode ter introduzido ar por via intracraniana. O peróxido de hidrogênio é comumente usado em neurocirurgia para hemóstase e desinfecção; decompõe-se em água e oxigênio em uma reação exotérmica, catalisada por catalase no tecido. Um mililitro de H₂O₂ a 3% libera aproximadamente 10 mL de oxigênio.⁹ Esse oxigênio liberado pode levar a complicações bem documentadas, como embolia venosa por oxigênio, pneumoencéfalo e disritmias cardíacas.¹⁰

Finalmente, o ar proveniente dos dois mecanismos descritos acima pode ter ficado preso no espaço subdural por uma aba dural, produzido um mecanismo de válvula de esfera e levado ao desenvolvimento de um pneumoencéfalo hipertensivo no intraoperatório.

Edema cerebral preexistente, combinado com nova coleção subdural na região temporo-parietal-occipital esquerda, também pode ter contribuído para o aumento da pressão intracraniana (PIC).

O pneumoencéfalo é um achado comum, 100% dos pacientes após craniotomia apresentam pneumoencéfalo no primeiro dia de pós-operatório,^1,11 reduzem-se para 26% na terceira semana de pós-operatório.¹¹ O pneumoencéfalo hipertensivo, entretanto, é raro e ocorre quando o ar intracraniano exerce um efeito de pressão e manifesta-se com deterioração neurológica.^1,12 Tem sido relatado após trauma ou como uma complicação da cirurgia, geralmente drenagem de hemorragia crônica subdural, cirurgias em derivação, procedimentos craniofaciais e transesfenoidais e craniotomias na fossa posterior em posição sentada.¹

Os seguintes mecanismos foram propostos:¹

1. Fenômeno da garrafa de refrigerante invertida. O vazamento de LCR causa pressão intracraniana negativa e aspira o ar.

2. Mecanismo de válvula de esfera. O ar entra na cavidade intracraniana através de um defeito. O aumento da pressão intracraniana força o parênquima cerebral a bloquear o local de entrada e aprisiona o ar intracraniano.

3. Expansão dos espaços cheios de ar intracranianos pela anestesia com óxido nitroso

4. Organismos formados por gás, como Escherichia coli.¹³

O pneumoencéfalo hipertensivo deve ser tratado como uma emergência cirúrgica por meio de orifício de trepanação para libertação imediata do ar, aspiração com agulha ou inserção de um dreno.^1,12

Todos os relatos de pneumoencéfalo hipertensivo publicados ocorreram no pós-operatório, com exceção de um caso de parada cardíaca que ocorreu no fim da cirurgia, enquanto as extremidades da dura-máter eram suturadas.¹⁴ Nesse caso, o pneumoencéfalo hipertensivo ocorreu no intraoperatório e foi tão extenso que causou uma herniação cerebral externa aguda no sítio da craniotomia.

Considerações anestésicas e cirúrgicas

A primeira consideração deve ser evitar novos aumentos da PIC. Isso inclui assegurar uma profundidade adequada da anestesia, analgesia adequada. Evitam-se a hipertermia, a hipertensão e interromper todos os medicamentos conhecidos por aumentar a PIC, como óxido nitroso, cetamina e suxametônio. O próximo passo deve ser reduzir a PIC com medidas simples: elevação da cabeça, pescoço em posição neutra para evitar obstrução venosa. O edema cerebral pode ser reduzido com diuréticos, incluindo furosemida e manitol, e hiperventilação moderada como uma medida temporária. Barbitúricos ou propofol foram usados para reduzir a taxa metabólica cerebral.

O melhor tratamento cirúrgico para herniação cerebral aberta aguda no intraoperatório ainda não foi estabelecido. Em uma série de sete pacientes, Whittle e Viswanathan descobriram que o fechamento rápido do crânio e couro cabeludo, seguido por medidas médicas ou drenagem ventricular para manter a pressão intracraniana normal, produziu resultados relativamente bons.² Há relato também de fechamento temporário do cérebro com uma folha de silicone estéril.¹⁵ Em nosso caso, o cérebro tornou-se herniado a pressões tão altas que o cirurgião não conseguiu reduzi-lo manualmente. Portanto, a amputação do cérebro herniado foi executada. Essa é uma questão controversa, porque a amputação de cérebro saudável inevitavelmente resultará em déficits neurológicos.

Um centro cirúrgico híbrido com recursos avançados de imagem, como TC e RM, teria sido benéfico nesse cenário, possibilitaria o diagnóstico oportuno e intervenções apropriadas no intraoperatório.

Conclusão

De acordo com nossa pesquisa, apresentamos o primeiro relato de caso de um pneumoencéfalo hipertensivo no intraoperatório que levou à catastrófica herniação cerebral aberta. Devido à raridade dessa complicação, o diagnóstico não foi imediatamente reconhecido no intraoperatório. Diagnóstico oportuno, aspiração imediata do ar e fechamento do epicrânio poderiam ter evitado a opção angustiante de uma amputação de tecido cerebral.

Consentimento

Publicado com a autorização por escrito da paciente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  25 Dez 2014
• Aceito
  28 Jan 2015