O papel dos bloqueios anestésicos no tratamento da dor de origem cancerosa

Anesthetic blocks to treat cancer pain

El papel de los bloqueos anestésicos en el tratamiento del dolor de origen canceroso

ARTIGO DIVERSO

O papel dos bloqueios anestésicos no tratamento da dor de origem cancerosa^*

Anesthetic blocks to treat cancer pain

El papel de los bloqueos anestésicos en el tratamiento del dolor de origen canceroso

Amaury Sanchez Oliveira, TSA^I; Henrique de Paiva Torres^II

^IProfessor Associado da FCM/UNICAMP; Responsável pelo CET/SBA Integrado de Campinas, Maternidade de Campinas

^IIAnestesiologista do CET/SBA Integrado de Campinas e do Instituto do Radium de Campinas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tradicionalmente os anestesiologistas desenvolveram as técnicas de anestesia regional que hoje dominam. Para participarem do tratamento dos pacientes com dores crônicas, necessitam transferir os conhecimentos adquiridos, além das indicações cirúrgicas, indicando-os no momento correto, tornando-os úteis e eficazes, num atendimento que deve ser multidisciplinar. O objetivo deste trabalho é mostrar aos anestesiologistas que os bloqueios anestésicos, no tratamento da dor crônica de origem cancerosa, para serem úteis e eficazes, devem ser indicados no momento correto inserindo-os como parte de um tratamento sistêmico, do qual deve-se participar ativamente.

CONTEÚDO: O uso correto do protocolo da Organização Mundial da Saúde proporciona diretriz para o controle da dor na maioria dos pacientes com moléstia cancerosa avançada. A eficácia desta abordagem é demonstrada nos seus três primeiros passos, com pequeno número de complicações. Contudo, há pacientes que experimentam efeitos colaterais indesejáveis aos medicamentos opióides sistêmicos e a presença de metástases ósseas e as neuropatias podem determinar efeitos deletéricos nesses pacientes. Técnicas invasivas são raramente indicadas, mas podem resultar em analgesia no tratamento das dores resistentes aos opióides quando usados adequadamente.

CONCLUSÕES: Bloqueios com agentes neurolíticos que exigiam alto grau de perícia dos anestesiologistas são as últimas opções de tratamento quando as drogas sistêmicas não mantêm o efeito desejado ou produzem efeitos colaterais de difícil tratamento. Bloqueios anestésicos e injeção de drogas opióides por via subaracnóidea, têm lugar de destaque no tratamento da dor de origem cancerosa e devem ser considerados em situações específicas como parte de um tratamento multidisciplinar.

Unitermos: ANESTESIA, Regional; DOR, Crônica: câncer

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesiologists have traditionally developed and mastered regional anesthetic techniques over the years. To help treating chronic pain, they need to transfer acquired know-how in addition to surgical indications, recommending procedures at the right time in a multidisciplinary approach. This research aimed at showing anesthesiologists that for anesthetic blocks to be useful and effective in treating chronic cancer pain, they have to be indicated in a timely manner, as part of a systemic approach where they need to play an active role.

CONTENTS: WHO guidelines provide adequate pain control to most patients with advanced cancer disease. Its first three steps confirm the efficacy of this approach, with a low incidence of complications. There are however patients who experience undesirable side effects of systemic opioids, and the presence of bone metastases and neuropathies may determine noxious effects on those patients. Invasive techniques are seldom indicated, but they may provide analgesia in the treatment of opioid-resistant pain when adequately indicated.

CONCLUSIONS: Neurolytic agent blocks, which require anesthesiologist skills, are the last treatment options when systemic drugs are unable to maintain desired effects or produce untreatable side effects. Anesthetic blocks and spinal opioids play an important role in the treatment of cancer pain and should be considered in specific situations as part of a multidisciplinary approach.

Key Words: ANESTHESIA, Regional; PAIN, Chronic: cancer

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Tradicionalmente los anestesiologistas desarrollaron las técnicas regionales de anestesia que hoy dominan. Para participar del tratamiento de los pacientes con dolores crónicos, necesitan transferir los conocimientos adquiridos, además de las indicaciones quirúrgicas, indicándolos en el momento correcto, haciéndolos útiles y eficaces, a un atendimiento que debe ser multidisciplinar. El objetivo de este trabajo es mostrar a los anestesiologistas que los bloqueos anestésicos, en el tratamiento del dolor crónico de origen cancerosa, para que sean útiles y eficaces, deben ser indicados en el momento correcto, introduciéndolos como parte de un tratamiento sistémico, del cual se debe participar activamente.

CONTENIDO: El uso correcto del protocolo de la Organización Mundial de la Salud proporciona orientación para el control del dolor en la mayoría de los pacientes con molestia cancerosa avanzada. La eficacia de este abordaje es demostrada en sus tres primeros pasos, con pequeño número de complicaciones. Con todo eso, hay pacientes que experimentan efectos colaterales indeseables a los medicamentos opioides sistémicos y a la presencia de metástases óseas y las neuropatias pueden determinar efectos deletéricos en esos pacientes. Técnicas invasivas son raramente indicadas, más pueden resultar en analgesia en el tratamiento de los dolores resistentes a los opioides, cuando usados adecuadamente.

CONCLUSIONES: Bloqueos con agentes neurolíticos que exigían alto grado de pericia de los anestesiologistas son las últimas opciones de tratamiento cuando las drogas sistémicas no mantienen el efecto deseado o producen efectos colaterales de difícil tratamiento. Bloqueos anestésicos e inyección de drogas opioides por vía subaracnóidea tienen lugar de destaque en el tratamiento del dolor de origen canceroso y deben ser considerados en situaciones específicas como parte de un tratamiento multidisciplinar.

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente os anestesiologistas desenvolveram as técnicas de anestesia regional que hoje dominam. Para participarem do tratamento dos pacientes com dores crônicas necessitam transferir os conhecimentos adquiridos, além das indicações cirúrgicas, indicando-os no momento correto, tornando-os úteis e eficazes, num atendimento que deve ser multidisciplinar.

Dor é o sintoma prevalente experimentado por pelo menos 30% dos pacientes submetidos a tratamento oncológico, devido principalmente à doença metastática, e em mais de 70% dos pacientes com câncer avançado, o que pode ser estimado em mais de três milhões de pessoas no mundo, com dor e que precisam ser tratadas ¹.

É sabido que empregando-se o Protocolo da Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelecido em 1986, as síndromes dolorosas de origem cancerosa podem ser controladas em significativo número de pacientes, variando segundo autores de diferentes países, entre 71% e 100% dos casos ^2-4.

Mesmo seguindo os três primeiros e principais princípios básicos propostos pela OMS para o tratamento da dor oncológica, muitos pacientes experimentam dor ou efeitos colaterais consideráveis relacionados aos opióides empregados pela via sistêmica, constituindo-se em potenciais candidatos aos bloqueios anestésicos, entre outras indicações que serão discutidas ⁵.

O atual papel das técnicas invasivas na dor do câncer não está definido na literatura, apesar da longa tradição do seu emprego, devido à falta de trabalhos científicos objetivos, mostrando a sua relação com o alívio das dores e as complicações. Nos últimos 20 anos, houve diminuição significativa no seu emprego, pois, em 1980, 29% dos pacientes recebiam bloqueios nervosos ou neuroablativos contra somente 3,5% atualmente ^2,4.

Inicialmente é necessário o diagnóstico e avaliação da dor que o paciente apresenta, identificando-se o seu local, a intensidade, etiologia e fisiopatogenia; verifica-se se a dor é em repouso ou em atividade bem como as alterações do sono que ela eventualmente causa. Na primeira avaliação é importante conhecer-se os analgésicos e as vias de administração que os pacientes estão recebendo ou que já receberam, sendo que, freqüentemente, verifica-se que etapas importantes foram perdidas. Os dados são obtidos pela anamnese, pelo exame físico e pela revisão dos exames complementares já solicitados. Como resultado, encontra-se uma variedade de síndromes dolorosas abrigadas sob o termo de dor cancerosa. As condições dolorosas mais comumente verificadas são as dores somáticas (ósseas e de tecidos moles), seguidas das viscerais e das dores chamadas de neuropáticas. Ressalta-se que a grande maioria dos pacientes experimenta mais do que um tipo de dor em locais diferentes, o que dificulta a indicação dos bloqueios regionais ^1,6,7.

A intensidade da dor, além de orientar o tipo e dose de analgésico a ser empregado, serve para avaliação futura dos resultados obtidos. Já a localização da dor direciona a indicação do bloqueio anestésico.

ESCADA ANALGÉSICA DA OMS

Exceto em dores agudas e intensas nas quais o anestesiologista é capaz de intervir de forma eficaz, imediatamente, deve-se iniciar o tratamento da dor de forma gradual, seguindo-se o protocolo proposto pela OMS.

Este protocolo para o tratamento da dor no câncer é baseado em 3 passos principais, de um escalonamento progressivo de analgésicos, conhecido como escada analgésica da OMS. Os passos compreendem uma seqüência crescente, no que diz respeito à potência, de analgésicos não opióides e progredindo para os opióides, quando a dor for moderada ou intensa ^1,5. A mudança de um passo para outro geralmente é devida à analgesia inadequada - ocasionada pelo aumento da dor - devida à progressão da doença e raramente aos efeitos colaterais dos medicamentos.

O conceito principal é que os medicamentos empregados nos 3 primeiros passos incluam drogas administradas pela via oral, em horários pré-determinados, obedecendo-se à farmacocinética das drogas, doses individualizadas baseadas na idade, peso, estado físico, condições clínicas, doenças de base que possam alterar a eliminação das mesmas, além de efeitos colaterais que possam apresentar. Mais do que a intensidade da dor, são tratamentos iniciais inadequados que dificultam a abordagem proposta, sendo inclusive os pacientes rotulados erroneamente de portadores de "dor intratável".

1º Passo

O primeiro passo inclui o uso de analgésicos antiinflamatórios não-esteroidais (AINE), fármacos com estrutura química variada, que exercem atividade analgésica, antipirética e antiinflamatória e cuja eficácia manifesta-se em casos de dor de pequena e de média intensidade. Diferem entre si quanto à farmacocinética, potência analgésica e potência antiinflamatória, sendo ainda diferenciados em inibidores da Cox-1 e da Cox-2. Os AINE são considerados efetivos em várias síndromes dolorosas, como as metástases ósseas, e recentemente são aceitos como igualmente efetivos nas dores somáticas e viscerais, embora as últimas necessitem maiores doses de opióides após uma semana de tratamento ⁹. São verificados efeito teto e efeitos colaterais freqüentes, o que limita o emprego destes medicamentos em altas doses e isoladamente, embora sempre devam ser associados aos analgésicos nos passos seguintes.

Os AINE são suspensos devido a efeitos adversos em uma minoria de casos. O uso profilático, embora discutido, de antiácido, inibidor da bomba de prótons e de antagonista H₂ não evita, mas reduz o risco das complicações, sendo usados freqüentemente.

Fatores de risco como envelhecimento, doença renal, gastrintestinal, hipovolemia e o uso concomitante de drogas como corticosteróides podem exacerbar os efeitos tóxicos dos AINE ^8-11.

No curso de tratamento de 2.118 pacientes num período de 140.478 dias, os analgésicos não opióides foram usados isoladamente em 11% dos dias ⁴.

2º Passo

Se a dor não for aliviada e for moderada, dá-se o 2º passo da escada analgésica. Este consiste em se acrescentar aos AINE os analgésicos conhecidos como opióides fracos (codeína, propoxifeno, tramadol).

A codeína é útil e vem sendo largamente empregada. Não apresenta efeito teto, embora seja obstipante e com moderado efeito emetizante com aumento da dose, sendo que a sua conversão em morfina pode ser bloqueada e seu efeito analgésico comprometido com o uso concomitante de fluoxetina e de cimetidina. O tramadol, que também é bastante empregado, além de atuar nos receptores opióides aumenta a liberação da serotonina (5HT), inibe a captação de noradrenalina (NE), bem como inibe a sensibilização dos receptores N-metil-D-Aspartato (NMDA). Tem menor efeito obstipante, mas pode causar náuseas, vômitos, sudorese e tonturas, sendo que, em altas doses, pode ser convulsivante ¹¹.

Segundo Zech e col., o 2º passo foi empregado em 31% e o 3º passo em 49% dos dias de tratamento ⁴.

3º Passo

O 3º passo consiste em se administrar medicamentos opióides potentes. A morfina é a droga opióide potente de 1ª escolha no protocolo da OMS, freqüentemente empregada na dor do câncer. A biodisponibilidade da morfina pela via oral é baixa devido à intensa biotransformação decorrente da primeira passagem pelo fígado. Não apresenta dose-teto, sendo o limite de dose aquele que proporcionar alívio da dor, limitado pelos efeitos colaterais incontroláveis ou intoleráveis. Uma grande variação da dose média diária é relatada por diferentes centros. A dose média, contudo, fica entre 10 e 15 mg por via oral cada 4 horas ^1,12.

Na experiência do autor, a dose máxima mais comumente empregada pela via oral tem sido morfina 30 mg cada 4 horas, o que significa 180 mg ao dia, próximo ao verificado por Zech e col. ⁴, cuja dose máxima diária raramente ultrapassou 240 mg/dia, doses consideradas baixas. O uso da morfina associada aos AINE explica seu emprego em baixas doses, o que é verificado no nosso meio e em outros países.

Fatores determinantes do aumento das doses de morfina, que não ocorrem em número significativo de pacientes, dependem da progressão da doença, que determina aumento da dor, do mecanismo de dor e de respostas individuais.

O aparecimento de efeitos adversos pode limitar o uso de analgésicos opióides, sendo os mais comuns a anorexia, constipação, vômitos e boca seca. Alucinações e estados de confusão mental podem ocorrer, principalmente se associados a estados metabólicos decorrentes da moléstia terminal. Estes sintomas devem ser tratados profilaticamente desde a primeira prescrição da morfina.

Caso haja acentuado aumento na dose de morfina, pode haver rotação entre os opióides disponíveis como a metadona e a oxicodona.

O fentanil, por via transdérmica, venosa ou subcutânea, pode ser empregado e estas vias constituem novos passos a serem dados quando o tratamento pela via oral não for satisfatório.

O protocolo da OMS preconiza, em todos os passos descritos, o uso de medicamentos chamados de co-analgésicos e dos adjuvantes, sem os quais os analgésicos prescritos não alcançariam seus objetivos máximos.

MEDICAMENTOS - ANALGÉSICOS E ADJUVANTES

Os co-analgésicos mais empregados são os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), em baixas doses, indicados para dores neuropáticas e para a depressão; os anticonvulsivantes (clonazepam, carbamazepina e gabapentina), para as dores neuropáticas; os corticosteróides (dexametasona), para as compressões de plexos, nervos e quando há aumento da pressão intracraniana. Pode-se fazer uso também dos inibidores da reabsorção óssea que são indicados para as metástases ósseas e hipercalcemia (alendronato, pamidronato, calcitonina).

Os medicamentos adjuvantes são empregados para tratar sintomas que comumente acompanham as síndromes dolorosas ou para tratar os efeitos colaterais dos analgésicos empregados. Os mais comuns são: antiácidos, antieméticos, ansiolíticos, antagonistas H₂, hipnóticos, laxativos, neurolépticos. Os neurolépticos são úteis principalmente quando se usa a morfina, atuando como antiemético e antialucinógeno.

RESULTADOS DO TRATAMENTO

O consistente e sistemático uso das drogas descritas é a pré-condição para os bons resultados e o sucesso do tratamento da dor, pois os sintomas descritos que sempre ocorrem e os efeitos colaterais inviabilizam o tratamento, trazendo grande desconforto para os pacientes.

Pode-se concluir que o uso correto do protocolo da OMS possibilita prolongado controle da dor na grande maioria dos pacientes com síndromes cancerosas avançadas. Importante é o tratamento oncológico e o tratamento radioterápico que deve ser prestado a estes pacientes.

Mesmo seguindo os princípios básicos preconizados, um número significativo de pacientes continua sentindo dores ou, na tentativa de aliviá-las com aumento de doses, apresentam efeitos colaterais indesejáveis. Considerando-se como referência a casuística de Zech e col. ⁴, vê-se que 12% dos pacientes apresentaram dores intensas, apesar do tratamento proposto, o que significa um grande número, principalmente se o transportarmos para os milhões de casos existentes no mundo.

São principalmente pacientes com dores neuropáticas e/ou com metástases ósseas, sendo a última a causa mais comum de dor relacionada ao câncer. Embora as metástases ósseas não envolvam órgãos vitais, podem determinar grandes sofrimentos em prolongados períodos de sobrevida. Fraturas ósseas, hipercalcemia, deficits neurológicos, redução da atividade física são associadas às metástases ósseas, causando prejuízos na qualidade de vida dos pacientes. A dor é, geralmente, desproporcional ao tamanho, número e grau de envolvimento ósseo das metástases.

As metástases da doença cancerosa em geral invadem o tecido ósseo em 60% a 84% dos casos, sendo tão freqüentes como as metástases pulmonares e hepáticas, principalmente nos tumores de mama, próstata e de pulmão. Ocorrem fraturas devido ao aumento da fragilidade óssea em 8% a 30% dos casos. Este tipo de dor, devido à sua natureza intermitente e incidental, causada pela destruição óssea com desestabilização das vértebras e conseqüente compressão de raízes nervosas, responde mal ou reduz os bons resultados do tratamento sistêmico proposto ^7,13.

O principal tratamento das metástases ósseas é a radioterapia e, até que se atinja os seus objetivos, são necessários dias de tratamento. Neste momento, podem ser realizados bloqueios anestésicos de plexos ou regionais, para alívio de dores que podem ser agudas e intensas.

TÉCNICAS INVASIVAS COMPLEMENTARES

As técnicas invasivas podem ser usadas como complementação do tratamento geral já nas fases iniciais, sempre que houver dificuldades para o alívio da dor, promovendo alívio significativo, até que outras medidas surtam efeito. Quando os bloqueios anestésicos são eficazes, há diminuição da dose de analgésicos sistêmicos e, conseqüentemente, diminuição dos efeitos colaterais.

Na experiência de 10 anos relatada por Zech e col. ⁴, vê-se que 8% dos pacientes foram submetidos a diferentes bloqueios anestésicos, 3% foram tratados com bloqueios usando-se agentes neurolíticos e 3% receberam opióides por via subaracnóidea.

A analgesia obtida pelos bloqueios dos nervos periféricos é relativamente eficaz quando as dores são localizadas, mas ocorrem falhas em regiões que recebem inervação múltipla. Contudo, vários locais são facilmente acessíveis e os bloqueios nervosos dessas regiões podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes ¹³.

Vários exemplos podem ser citados como: dor no ombro associada a metástases na escápula e na articulação escápulo-umeral tratada com cateter localizado no espaço supra-escapular ¹⁴; dor intensa em criança devido a osteossarcoma, ocasionando dor somática e neuropática, tratada com bloqueio do plexo braquial contínuo ¹⁵, dor devido a tumor de Pancoast com fratura óssea do úmero devido a metástases, tratada com bloqueio do plexo braquial contínuo pela via interescalênica ¹⁶. Na casuística do autor, tumor de Pancoast comprimindo o plexo braquial e produzindo dor intensa em queimação no membro superior, que não respondia a doses repetidas de meperidina, é aliviada com bloqueio do gânglio estrelado; tumores na face produzindo dores que podem ser aliviadas com bloqueio do nervo trigêmeo ou dos seus principais ramos periféricos. Se 57% dos pacientes apresentam dor miofacial ⁶, e sabendo-se que os bloqueios do ponto de gatilho são altamente eficazes neste tipo de dor, poder-se-ia realizá-los com mais freqüência. Referente ao uso de agentes neurolíticos, álcool e fenol, o seu emprego ainda é aceito na neurólise do plexo celíaco para os tumores do andar superior do abdômen. Outros bloqueios de plexos com fibras autonômicas simpáticas e parassimpáticas podem ser realizados com os agentes neurolíticos, como o do plexo hipogástrico superior para dores de tumores da cavidade pélvica ^17,18.

Procedimentos ablativos quer cirúrgicos como cordotomia e hipofisectomia, quer químicos como álcool e fenol por via subaracnóidea, são reservados para pacientes terminais que apresentam grande intolerância à medicação sistêmica e raramente são realizados ¹.

Quando a dor for múltipla e distribuída em várias regiões do corpo e a medicação sistêmica não está sendo eficaz, a analgesia intraespinhal tem sido indicada ¹⁹ e na experiência relatada por Zech e col. ⁴ ocorreu em 3% dos casos.

A literatura não define em que ponto do tratamento os opióides por via raquidiana devem ser prescritos a não ser para situações de intolerância e de resultados pouco satisfatórios com a medicação sistêmica, nem quais seriam os pacientes ideais para o tipo de tratamento. Sabe-se que as melhores respostas à morfina espinhal são observadas nos casos de dores somáticas contínuas e nas dores viscerais que não sejam ocasionadas pela distensão intestinal. Já as dores ocasionadas pelo movimento, incidentais, ou dores ocasionadas por ulcerações cutâneas não respondem de forma tão favorável ⁵.

Esta indicação foi freqüente no nosso meio nos anos que antecederam a comercialização da morfina para uso por via oral. Em 1990 foi publicado estudo retrospectivo do tratamento ambulatorial da dor de origem cancerosa com 290 pacientes, dos quais 144 receberam cateter peridural para a administração da associação morfina com bupivacaína, sendo que em 36 pacientes iniciou-se o procedimento já na 1ª avaliação. Foram colocados 350 catéteres no espaço peridural, sendo 240 tunelizados no espaço subcutâneo, com tempo de permanência que variou de 2 a 103 dias, sendo a dose empregada de 1 a 2 mg de cada 24 horas ou 12 horas na maioria dos casos ²⁰. Outros autores apresentaram nesta época trabalhos semelhantes ²¹.

O emprego das baixas doses de morfina pode ser explicado pela associação ao anestésico local, a bupivacaína a 0,25%, onde o opióide foi diluído. Além disto, a manutenção dos analgésicos antiinflamatórios, das drogas adjuvantes e as co-analgésicas devem ter influenciado para o significativo alívio das dores que foi verificado ²⁰.

Mas há controvérsias quanto ao emprego desta técnica e o seu uso indiscriminado não é recomendado, não devendo ser empregada antes de esgotarem-se as possibilidades relatadas ²¹.

Não há dúvidas de que estes pacientes são altamente beneficiados com o uso de pequenas doses de morfina injetada no espaço peridural ou no subaracnóideo, possivelmente associada com anestésico local ou com drogas adjuvantes como cetamina ²² e a clonidina ²³, quando há dores neuropáticas, aumentando os efeitos antinociceptivos e reduzindo a amplificação e prolongamento do estímulo doloroso na medula espinhal e da excitabilidade neuronal, pois atuam com diferentes mecanismos. Outras drogas como neostigmina, amitriptilina, benzodiazepínicos são propostas na literatura como adjuvantes para serem empregadas por estas vias ²⁴.

A associação de morfina com a bupivacaína em baixas doses nas vias citadas tem sido proposta como o 4º passo da escada analgésica da OMS.

Evidentemente ocorreram na experiência do autor complicações, semelhantes às encontradas na literatura ^25-28, tais como obstrução do cateter, saída inadvertida do cateter, punção de duramáter, infecção de pele no local da exteriorização do cateter, principalmente quando não tunelizado, meningite e dor à injeção devido a fibrose que se forma no espaço peridural.

CONCLUSÕES

Além do momento ideal para a indicação dos opióides por via subaracnóidea, várias questões devem ser conhecidas, tais como a conversão das doses entre as diferentes vias de administração e a síndrome de abstinência que pode ocorrer, as vias de administração peridural ou subaracnóidea, doses dos opióides e as drogas adjuvantes. Questões de como dar alta para um paciente que teve alívio das dores com um cateter via espinhal e a possibilidade do acompanhamento domiciliar.

Bloqueios anestésicos que exigiam alto grau de perícia com emprego de agentes neurolíticos foram colocados como últimas opções de tratamento quando as drogas sistêmicas não mantêm o efeito desejado ou produzem efeitos colaterais de difícil tratamento.

Bloqueios anestésicos e injeção de drogas opióides por via raquidiana têm lugar de destaque no tratamento da dor de origem cancerosa, desde que os anestesiologistas se insiram no tratamento geral do paciente, indicando-os corretamente e no momento oportuno, não se limitando a receber indicações de terceiros.

Apresentado em 07 de janeiro de 2003

Aceito para publicação em 19 de março de 2003

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Recebido do CET/SBA Integrado de Campinas, Maternidade de Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Recebido
  07 Jan 2003
• Aceito
  19 Mar 2003