CARTAS AO EDITOR
Isoflurano em emulsão lipídica por via venosa promove estabilidade cardiovascular respiratória em modelo experimental
Senhora Editora,
Foi com grande interesse e satisfação que li o artigo referido e publicado em nossa prestigiosa revista. Gostaria de parabenizar os autores pela iniciativa invejável de realizar um estudo interessante e inédito em nosso meio, como este. Preocupado com alguns aspectos conceituais me ocorreu tecer algumas considerações:
1) No primeiro parágrafo da "Discussão" do referido artigo há uma alusão ao que os autores descreveram como "anestésico completo", para nominar possíveis ações dos halogenados, entre elas: analgesia, hipnose e relaxamento muscular. Componentes da anestesia como todos nós bem sabemos.
Uma das maiores contribuições da anestesia venosa, principalmente a partir da década de 90, foi a introdução do conceito de "compartimentalização" dos componentes da anestesia. A partir da definição de Prys-Roberts - 1982 1-8, os componentes da anestesia passaram a ser descritos e compreendidos de forma bastante singular. Administram-se hipnóticos para obter hipnose, analgésicos para obter analgesia e bloqueadores neuromusculares para obter relaxamento muscular. O relaxamento muscular, modernamente, tem sido considerado um coadjuvante da anestesia e não mais um componente. A hipnose, aqui compreendida como inconsciência, pode ser obtida através da utilização de fármacos por via venosa ou inalatória.
Os agentes inalatórios possuem mecanismos de ação variados e ainda pouco compreendidos. Suas atividades e efeitos sempre foram monitorizados a partir de um desfecho clínico, tal como a diminuição da pressão arterial, fato que historicamente, foi relacionado com o "plano da anestesia" - concentração na qual ocorre bloqueio da resposta pressórica após um estímulo nociceptivo (MAC-BAR). A pressão arterial foi, durante muitos anos, um excelente monitor de "plano anestésico" e é inegável que "planos profundos" ocasionam diminuições da pressão arterial de forma direta.
Com o advento de monitores específicos do componente cortical como o BIS, a correlação da pressão arterial com "plano anestésico" passou a ser questionada. Começaram a ser publicados os primeiros estudos correlacionando "plano" e BIS 4.
Invariavelmente, "planos profundos ou superficiais de anestesia", monitorizados pelo BIS, não são acompanhados das respectivas alterações hemodinâmicas 7. Acredita-se que as alterações hemodinâmicas pouco têm a ver com a administração correta dos anestésicos. Elas representam alterações autonômicas geradas pelo trauma. Os agentes inalatórios podem fazer supressão destas respostas autonômicas, mantendo a pressão arterial baixa diante de um estímulo nociceptivo, mas isto nada tem a ver com analgesia. Este efeito ocorre em função da depressão miocárdica, vasodilatação, etc., ocasionada pelos mesmos. Mesmo em doses elevadas todos os demais componentes da resposta autonômica estão liberados, como sudorese, liberação de catecolaminas, corticosteróides e outros. A ausência de resposta motora, após altas concentrações de anestésicos inalatórios, é resultado tão somente do bloqueio do arco reflexo. Não existe ação alguma sobre receptores opióides ou qualquer outro mecanismo descrito na literatura que explique ação analgésica dos agentes inalatórios. O que está descrito é uma ausência de resposta motora e atenuação da resposta autonômica que, aliás, é pobre. Isto foi, durante muitos anos, interpretado como analgesia. Atualmente, com o advento do BIS e da Entropia, o que observamos é que os analgésicos em nada alteram o índice bispectral ao passo que diminuem os valores de entropia e a resposta motora após o trauma 4. Os hipnóticos, por sua vez, nada alteram a entropia e sim os índices bispectrais e em nada alteram a resposta motora, quando utilizados em doses clínicas. Os halogenados atuam bloqueando a resposta motora, após um estímulo nociceptivo, por ação sobre o arco reflexo, mas esta ação só ocorre quando concentrações hipnóticas são alcançadas, ou seja, em vigência de inconsciência 2. Um animal descerebrado é capaz de movimentar a pata após um estímulo nociceptivo, mas não o fará se estiver sob efeito de analgésicos. Isto amplifica o espectro de ação dos analgésicos, pois trás consigo a compreensão de que analgesia não é apenas o bloqueio da resposta motora.
Quanto ao relaxamento muscular ocasionado pelos agentes inalatórios, não há qualquer descrição recente na literatura que justifique esta afirmativa. Nenhum halogenado atua em placa motora levando a relaxamento muscular. As únicas drogas que o fazem são àquelas que atuam diretamente sobre a placa motora - os bloqueadores neuromusculares. Novamente, o relaxamento observado é meramente clínico e visual, mas quando um monitor é instalado o resultado do TOF é de 100%.
2) Da análise dos resultados:
Chama a atenção que os dados descritos nas figuras ilustram o que ocorreu com os sete animais, através do uso da média, até a figura 10. Da figura 11 em diante, os dados se referem apenas a "13 momentos distintos" que não estão claros. Que momentos são estes? Como foram escolhidos e porque não foram feitos com base nas médias dos sete animais, por exemplo, como os demais? Isto talvez tenha gerado uma conclusão precipitada. A freqüência cardíaca aumentada, conforme relatado na figura 14, na dependência direta da fração expirada do halogenado, foi interpretada pelos autores como uma resposta ao aumento da fração expirada do mesmo. Ocorre que a correlação apresentou um índice baixo demais para que esta conclusão pudesse ser feita. Foi de 0,1987 apenas. Será que a FC não aumentou por outros fatores? Como, por exemplo, estímulo cirúrgico. O mesmo ocorreu com o índice cardíaco, que também elevou e, coincidentemente a valores maiores durante a laparotomia. As figuras 12 e 13 estão, a meu modo de ver, interpretados de forma correta, pois a conclusão foi de que não havia correlação entre fração expirada e PAM (Figura 12) e nem entre fração expirada e índice cardíaco (Figura 13). Ambas as correlações apresentaram valores baixos (0,038 e 0,0009, respectivamente) o que corrobora com a conclusão dos autores.
3) A assertiva de que a diminuição dos índices bispectrais, promovidas pelo isoflurano, parecem não se correlacionar com as alterações hemodinâmicas me parece igualmente correta, pois a correlação destas variáveis com o BIS realmente não é boa conforme descreveu Struys 7 de acordo com o que descrevo no item 1 deste comentário. Por isto, em anestesia venosa, não correlacionamos a administração de anestésicos com as medidas hemodinâmicas. Os pacientes despertam com pressão arterial e freqüência cardíaca inalteradas!
4) Kissin, Prys-Roberts e Gelman relataram no livro Intravenous Anesthesia 8, que o termo "Profundidade de Anestesia" pode estar inadequado, sendo o "Estado Anestesiado" o resultado de um amplo espectro de ações farmacológicas. Cada droga agindo especificamente em seu substrato anatômico. A atenuação da resposta ao estresse ocorre não somente pela analgesia e bloqueio sensorial e sim pelo sinergismo que ocorre entre todas as drogas. Os componentes da anestesia têm ações tão distintas que um estudo publicado em 2003 9 mostrou que a concentração no local efetor de propofol onde os pacientes despertavam não sofria variação em decorrência das concentrações de fentanil que variavam entre 0,8 e 3 ng.mL-1. Os pacientes despertavam com concentrações entre 1,6 e 1,8 µg.mL-1 de propofol, independentemente das concentrações de fentanil. A diferença aparecia, no PO, quanto aos escores de dor. Nos pacientes que despertavam com concentrações maiores de fentanil os escores de dor eram menores, mas a incidência de apnéia era maior. Nos casos onde os pacientes despertavam com concentrações menores, os escores de dor eram maiores e a incidência de apnéia menor. Postulou-se que a concentração ideal, ou seja, analgesia residual associada à baixa incidência de depressão respiratória era de 2 ng.mL-1 de fentanil. Interessante, este trabalho, pois os autores demonstram o que já estava descrito no Miller - a analgesia peri-operatória conferida pelo fentanil com concentrações abaixo de 2 ng.mL-1 é pequena e os pacientes são capazes de ventilar espontaneamente com concentrações baixas como estas.
5) Assim, acredito que toda a linha de pesquisa científica envolvendo novas drogas deve encaminhar-se para drogas de ações específicas - com substratos anatômicos de ação específicos e bem definidos - pois isto facilita o desenvolvimento dos monitores que tanto nos auxiliam. O advento do BIS diminuiu em 85% a incidência de despertar intra-operatório conforme referido durante o Congresso Mundial. Representa um tremendo avanço. Este monitor é um exemplo clássico disto - monitora somente o componente cortical, ou seja, a atividade do agente hipnótico. A analgesia diminui a aferência de estímulos ao córtex. Isto diminui a necessidade de hipnóticos para obter inconsciência, mas não suprime a utilização nem do hipnótico, nem do analgésico. Por isto não acredito em agente único ou com diversas funções. Há uma brincadeira que diz: "O Ganso é um animal capaz de nadar, voar e correr, mas faz tudo isto mal feito".
No intuito de ter contribuído para o aprimoramento de conceitos e definições de anestesia, em nosso meio, gostaria de cumprimentar os autores pelo belíssimo estudo, que brindou a todos nós com um excelente exemplo de desenvolvimento de estudos experimentais tão importantes para o aprimoramento da Anestesia. Parabéns!
Dr. Fernando Squeff Nora, TSA
Presidente da SARGS
REFERÊNCIAS
01. Prys-Roberts C - Anesthesia: a practical or impractical construct. Br J Anaesth, 1987;59:1341-1345.
02. Heier T, Steen PA - Assessment of anesthesia depth. Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40:1087-1100.
03. Schneider G, Sebel PS - Monitoring depth of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 1997;15:(Supll4):21-28.
04. Glass PS, Bloom M, Kearse L et al - Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology, 1997;86:836-847.
05. Kissin I - Depth of anesthesia and bispectral index monitoring, 2000;90:1114-1117.
06. Rampill IJ - Monitoring depth of anaesthesia. Anesth Analg, 2001;14:649-653.
07. Struyz MM, De Smet T, Versichelen LF et al - Comparison of closed-loop controlled administration of propofol using Bispectral Index as the controlled variable versus "standard practice" controlled administration. Anesthesiology, 2001;95:6-17.
08. Flaishon R, Lang E, Sebel PS - Monitoring the adequacy of intravenous anesthesia, em: White PF - Intravenous Anesthesia. Editora Willians & Wilkins, 1997;27:545-564.
09. Iwakiri H, Nagata O, Matsukawa T et al - Effect-site concentration of propofol for recovery of consciousness is virtually independent of fentanyl effect-site concentration. Anesth Analg, 2003;96: 1651-1655.
Réplica
Obrigado pela oportunidade de enviar esta mensagem. Também gostaria de agradecer os comentários cuidadosos e enriquecedores do Sr. Dr. Fernando Squeff Nora - Presidente da SARGS. Pouco se tem a acrescentar aos mesmos, todos pertinentes e que só adicionam a proposta de investigação referenciada acima.
Gostaria de responder, como esclarecimento, a perspicaz observação assinalada no item 2) de sua missiva sobre "13 momento distintos" que não parecem claros no texto. O Dr. Squeff Nora tem razão quanto à deficiente clareza e pode ter sido um engano de semântica pelo qual assumimos responsabilidade. Os dados descritos nas figuras 11, 12, 13 e 14 foram obtidos pela média dos dados observados nos 7 animais, tanto para aqueles descritos no eixo das ordenadas quanto das abscissas. Assim, os momentos distintos nada mais são do que os dados registrados de 5 em 5 minutos a partir da pré-infusão (13 momentos). Bem, isso pode levar a questionar então por que as figuras não "saem" do zero na PET de isoflurano. A reposta é estatística: os animais 1 e 6 tiveram registro de 0,07 e 0,13 de PET de isoflurano no momento de registro pré-infusão. É possível que tal traço de isoflurano tenha sido conseqüência de circuito ainda contaminado por experimento anterior, que não foi observado nos demais experimentos.
O aumento da freqüência cardíaca (Figura 14) fora interpretada como resposta ao aumento da fração expirada de isoflurano. O Dr. Squeff Nora bem observou que poderia ser decorrente do estímulo cirúrgico. É possível que sim, porém, tanto a freqüência cardíaca quanto o Índice Cardíaco sofrem inflexão ascendente para a curva descrita antes do período de início da laparotomia (15 minutos - 30 minutos, respectivamente).
O artigo em questão procurou observar nova forma de infusão de uma droga clinicamente bastante conhecida. E novamente o Dr. Squeff Nora tem razão e concordamos que pode não significar bem conhecida farmacologicamente. Ainda assim, abre interessante campo de observação, por exemplo, ao possibilitar a eventual dispensação de vaporizadores (mas não de sistemas antipoluentes!). Por outro lado, ainda que seja há anos dispensada em forma inalatória, seus efeitos sistêmicos e teciduais precisam ser investigados se esta forma de infusão despertar maior interesse.
Finalmente, concordamos de que conhecer o perfil farmacológico e molecular de uma substância torna sua utilização mais segura e até mais elegante, os anestésicos inalatórios emulsificados para infusão venosa podem encontrar novo palco para sua notória aplicação em anestesia.
Se o nobre colega permite acrescentar às façanhas do Ganso, a essa notória ave também se atribuem qualificações de excelente vigia, quase mesmo um "cão de guarda".
De modo especial agradecemos, novamente, a cuidadosa atenção dispensada ao artigo. Esperamos poder ter respondido de forma coerente aos relevantes questionamentos do Dr. Squeff Nora.
Atenciosamente,
Dra. Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
01 Mar 2005 -
Data do Fascículo
Fev 2005
