Avaliação da dor em neonatologia

Evaluación del dolor en neonatología

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The study of pain has seen a great development in the last decades, making evaluation and intervention a growing concern among health professionals. The objective of pain evaluation should be to provide accurate data to determine the actions that should be taken to relieve or abolish it and, at the same time, to evaluate the efficacy of those actions. The objective of this review was to discuss the methods used to evaluate pain in neonatology, since treatment strategies used without systematic pain evaluation are not effective or adequate. CONTENTS: A widely accepted, easy to apply and uniform technique to evaluate pain in children, especially newborns and infants, that can be used in all situations does not exist. Before trusting the accuracy of the data, it is necessary that health professionals trust the instruments used to collect the data. Several indicators can be used to evaluate, quantify, and qualify the painful stimulus and, when analyzed as a set, allow the discrimination between pain and non-painful stimuli. Although the objective standardization of measuring pain severity is desirable, it does not exist. Measurement of pain in this age group is done by assessing physiological (heart rate, respiratory rate, blood pressure, and etc.) and behavioral (facial expression, posture, and vocalization or verbalization) parameters using evaluation scales, each one with its advantages and limitations. CONCLUSIONS: The current concern with better methods to measure and evaluate pain contributed to increase the sensitivity of health professionals regarding the nature of painful experiences. Pain should be valued as the fifth vital sign and evaluated in a systemized manner, including in newborns.

EVALUATION; MEASUREMENT TECHNIQUES; PAIN

ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação da dor em neonatologia^*

Evaluación del dolor en neonatología

Yerkes Pereira e Silva^I; Renato Santiago Gomez, TSA^II; Thadeu Alves Máximo^III; Ana Cristina Simões e Silva^IV

^IAnestesiologista e Neonatologista do Hospital Life Center, Belo Horizonte, MG

^IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FM/UFMG

^IIIAluno de Graduação da FM/UFMG

^IVProfessora Adjunta do Departamento de Pediatria da FM/UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O estudo da dor avançou muito nas últimas décadas tornando a avaliação e a intervenção uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde. O objetivo da avaliação da dor deve ser o de proporcionar dados acurados, para determinar quais ações devem ser feitas para aliviá-la ou aboli-la e, ao mesmo tempo, avaliar a eficácia dessas ações. A finalidade desta revisão foi discutir os métodos utilizados na avaliação da dor em neonatologia, uma vez que estratégias de tratamento utilizadas sem uma avaliação sistemática da dor não são eficazes ou adequadas.

CONTEÚDO: Não existe nenhuma técnica amplamente aceita, de fácil realização e uniforme para a avaliação da dor em crianças, sobretudo em recém-nascidos e lactentes, que possa ser utilizada em todas as situações. Antes de se confiar na exatidão dos dados de avaliação, é necessário que os profissionais de saúde sintam-se seguros com os instrumentos usados na coleta de dados. Vários indicadores podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estímulo doloroso, e, quando analisados em conjunto, permitem a discriminação entre a dor e estímulos não-dolorosos. Ainda que seja desejável padronização objetiva para a medição da intensidade da dor, tal medida ainda não existe. A medição nessa faixa etária é feita por meio de parâmetros fisiológicos (freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial, etc.) e comportamentais (expressão facial, postura e vocalização ou verbalização), utilizando-se escalas de avaliação, cada uma com suas vantagens e limitações.

CONCLUSÕES: A atual atenção para melhores métodos de medida e avaliação da dor contribuiu para aumentar a sensibilidade dos profissionais de saúde em relação à natureza das experiências dolorosas. A dor deve ser valorizada como o quinto sinal vital e avaliada de maneira sistematizada também nos recém-nascidos.

Unitermos: AVALIAÇÃO: Dor; DOR: neonatologia; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: Dor.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El estudio del dolor ha avanzado mucho en las últimas décadas haciendo con que la evaluación y la intervención sean una preocupación creciente entre los profesionales de la salud. El objetivo de la evaluación del dolor debe ser el de proporcionar datos precisos para determinar cuáles acciones deben ser toma de las para aliviarlo o eliminarlo y la mismo tiempo, evaluar la eficacia de esas acciones. La finalidad de esta revisión fue discutir los métodos utilizados en la evaluación del dolor en neonatología, cuando las estrategias de tratamiento utiliza de las sin una evaluación sistemática del dolor no son eficaces o adecua de las.

CONTENIDO: No existe ninguna técnica ampliamente aceptada y fácilmente ejecutable y uniforme para la evaluación del dolor en niños, especialmente en los recién nacidos y lactantes que pueda ser utilizada en todas las situaciones. Antes de confiar en la exactitud de los datos de Evaluación, se hace necesario que los profesionales de la salud se sientan seguros con los instrumentos usados en la recolección del esos datos. Varios indicadores pueden ser usados en la evaluación, cuantificación y calificación del estímulo doloroso, y cuando se analizan en conjunto, permiten el desglose entre el dolor y los estímulos no dolorosos. Aunque sea deseable la estandarización objetiva para la medición de la intensidad del dolor, tal medida no existe todavía. La medición ene sea franja etaria es hecha por medio de parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, etc) y comportamentales (expresión facial, postura y vocalización o verbalización), utilizando escalas de evaluación, cada una con sus ventajas y limitaciones.

CONCLUSIONES: La actual atención para mejores métodos de medida y evaluación del dolor aportó para aumentar la sensibilidad de los profesionales de salud con relación a la naturaleza de las experiencias dolorosas. El dolor debe ser entendido como la quinta señal vital y evaluada de manera sistematizada, también en los recién nacidos.

INTRODUÇÃO

O estudo da dor avançou muito nas últimas duas décadas tornando a sua avaliação e a intervenção correspondente uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde. Anand e Craig consideram a percepção da dor como sendo uma qualidade inerente à vida e que aparece de forma precoce como sinalizador de lesões tissulares ¹. Esses sinais incluem respostas comportamentais e fisiológicas que funcionam como indicadores válidos de dor passíveis de serem inferidos por um observador.

O objetivo da avaliação da dor deve ser o de proporcionar dados acurados, para determinar quais ações devem ser adotadas para aliviá-la ou aboli-la e, ao mesmo tempo, avaliar a eficácia dessas ações ². O ideal é que a avaliação e o tratamento da dor sejam interdependentes, pois um é praticamente inútil sem o outro. Estratégias de tratamento da dor, utilizadas sem uma avaliação sistemática da mesma, não são eficazes ou adequadas. Por outro lado, uma excelente avaliação sem o acompanhamento de tratamento rigoroso não trará benefícios ao paciente. Assim, no processo clínico de tomada de decisões, em que o objetivo é o alívio da dor, o primeiro passo é uma ampla e adequada avaliação da experiência dolorosa.

Deve-se levar em consideração toda a constelação de aspectos que podem afetar a resposta das crianças à dor, como: ansiedade, uso de analgésicos, significado da dor para a criança, normas culturais, observação de outras crianças com dor no mesmo local, duração da dor, dores anteriores já sentidas, cansaço, grau de ansiedade dos pais, comportamentos aprendidos, presença de profissionais de saúde, explicações anteriores sobre a dor, utilização de estratégias psicológicas para diminuir a dor, nível de desenvolvimento cognitivo, limiar de dor, gravidade da doença ou lesão física e o comportamento familiar aprendido ³.

É importante ressaltar que até o momento não existe uma técnica amplamente aceita, de fácil administração e uniforme para a avaliação da dor em crianças, sobretudo em recém-nascidos e lactentes que sirva em todas as situações ¹. Antes de confiar na exatidão dos dados de avaliação, é necessário que os profissionais de saúde sintam-se seguros com os instrumentos usados na sua coleta. Um instrumento é válido caso ele meça, na realidade, a dor, em vez de outra coisa, como, por exemplo, a raiva; e é confiável caso suas medições sejam compatíveis e condizentes com a situação ².

Uma das características mais problemáticas da intensidade da dor é que em sua maior parte ela é mais um "estado" que um "traço", uma vez que a própria intensidade não permanece estável durante tempo suficientemente longo para permitir a avaliação da estabilidade do instrumento usado em sua medição ⁴. Além disso, na prática clínica, a utilidade clínica é necessária para qualquer instrumento de mensuração, que deve contar com alto grau de aceitabilidade e conveniência para aqueles que a utilizam. Medições clínicas úteis dão aos usuários informações para planejar, implementar e avaliar serviços.

Vários indicadores podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estímulo doloroso e, quando analisados em conjunto, permitem a discriminação entre a dor e estímulos não-dolorosos ⁵. Ainda que seja desejável uma padronização objetiva para a medição da intensidade da dor, tal medida não existe.

MEDIÇÕES FISIOLÓGICAS

A dor ativa mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo produzindo respostas que incluem alterações das freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, vasoconstrição periférica, sudorese, dilatação de pupilas e aumento da liberação de catecolaminas e hormônios adrenocorticosteróides. Porém, a variação desses parâmetros pode não estar relacionada especificamente com um estímulo doloroso, mas com eventos diversos, como fome, choro, algum tipo de desconforto, ansiedade ou alterações causadas pela própria doença de base (choque, doenças pulmonares, etc.). Devido aos mecanismos de acomodação e adaptação que ocorrem com as respostas fisiológicas, essas variações têm sido mais úteis no exame de experiências dolorosas associadas apenas a procedimentos de curta duração ^6,7.

MEDIÇÕES COMPORTAMENTAIS

Outro método para avaliar e medir a dor em crianças baseia-se na observação de seus comportamentos (expressão facial, postura, vocalização ou verbalização) ². Várias escalas foram desenvolvidas para medir os comportamentos na dor ou no desconforto em crianças. O desconforto refere-se às respostas emocionais negativas desencadeadas pelas experiências sensoriais da dor ⁸. Assim, um desafio para o uso dos métodos comportamentais é diferenciar o desconforto e a agitação de outras causas que não sejam dor.

Como acontece com as medições subjetivas da dor, a estabilidade dos instrumentos de observação medidores da dor ou do desconforto comportamental tende a ser baixa, devido à sua natureza variável e aos estados emocionais correlatos. A maioria dos instrumentos de observação destinados às crianças produz uma contagem total que é a soma do número de valores em intensidade de todos os itens da escala. A confiabilidade do avaliador também é importante nas escalas de observação, já que dois observadores podem "ver" e interpretar de maneira diferente o comportamento. A confiabilidade entre os avaliadores aumenta quando os comportamentos são contados em um tipo de lista de verificação (presentes ou ausentes) e quando se usa reduzido número de comportamentos bem-definidos ².

Um problema com o uso de métodos comportamentais é que os profissionais de saúde tendem a subestimar a dor infantil se comparados com os auto-relatos. Os pais também tendem a subestimar a dor de seus filhos, porém os valores indicados por eles são mais próximos dos encontrados nos auto-relatos das crianças, comparando-se com os indicados nas avaliações feitas pela enfermagem ⁹.

Os recém-nascidos são crianças que estão na fase pré-verbal e que podem descrever a dor em palavras. A avaliação da dor é necessariamente indireta. Sendo assim, nesses pacientes ela deve ser inferida a partir das alterações de parâmetros comportamentais e fisiológicos ¹⁰. Conforme mencionado, os indicadores comportamentais de dor incluem choro, mímica facial e atividade motora. O choro é considerado uma forma primária de comunicação dos recém-nascidos e a sua presença diante do estresse mobiliza o adulto, seja ele a mãe ou o profissional de saúde envolvido no seu cuidado. Porém, é pouco específico e cerca de 50% dos recém-nascidos não choram devido a um procedimento doloroso ¹⁰. Além disso, ele pode ser desencadeado por outros estímulos não-dolorosos, como fome ou desconforto. Alguns resultados parecem indicar que há um choro específico para dor, porém a validade da existência desse "choro da dor" tem sido questionada ¹¹. O choro, como medida de dor, parece ser um instrumento útil, sobretudo quando está associado a outras medidas de avaliação de dor ⁵.

A mímica facial é um sinal sensível, específico e útil em recém-nascidos de termo e prematuros na avaliação da dor, além de ser método não-invasivo ⁵. Ocorrem movimentos faciais muito mais expressivos quando os lactentes são submetidos a uma espetada no calcanhar do que quando são submetidos à fricção do mesmo. Em relação à punção do calcanhar, observou-se que as reações de contração das sobrancelhas, aperto dos olhos, aprofundamento da prega nasolabial e abertura dos lábios estiveram presentes em 99% das vezes e que as reações de língua esticada e tremor no queixo ocorreram em 70% dos lactentes logo após o estímulo ¹².

A análise do padrão motor tem-se mostrado menos sensível e menos específica que a expressão facial em prematuros e recém-nascidos de termo. Isso ocorre porque, sobretudo nos prematuros, as respostas motoras podem ser menos evidentes que nos recém-nascidos de termo devido à postura hipotônica ou doenças sistêmicas associadas ¹⁰.

O estado comportamental do paciente nos momentos que antecedem o estímulo doloroso afeta a intensidade da resposta. Recém-nascidos em sono profundo demonstram menos dor quando são analisadas as alterações de mímica facial em relação àqueles que estão em estado de alerta ¹². O meio ambiente também interfere na intensidade da resposta ao estímulo doloroso. Por isso, o ambiente deve ser tranqüilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade promovendo o máximo de conforto possível.

ESCALAS DE AVALIAÇÃO

As escalas mais usadas nessa faixa etária considerando as particularidades acima citadas são: o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (Neonatal Facial Coding System – NFCS, Tabela I) ¹² e a Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (Neonatal Infant Pain Scale NIPS, Tabela II) ⁶. Outras escalas têm aplicado as ferramentas de medida incluindo parâmetros comportamentais para avaliar a dor em situações específicas, como no pós-operatório, como é o caso do Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-Nascido (CRIES, Tabela III) ¹³. A Escala de Sedação COMFORT (Tabela IV) tem sido empregada em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica para avaliar o grau de sedação ¹⁴. A Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain Profile – PIPP, Tabela V) ¹⁵ é a mais indicada para prematuros por levar em consideração as alterações próprias desse grupo de pacientes (prematuridade), tendo sido também validada sua aplicabilidade em situações de pós-operatório. Essas escalas, de maneira geral, estão sendo avaliadas quanto à sua utilidade clinica, sobretudo levando-se em conta o uso em recém-nascidos prematuros e gravemente enfermos ¹⁶.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A atual atenção para melhores métodos de medição e avaliação serviu para aumentar a sensibilidade dos profissionais de saúde em relação à natureza das experiências dolorosas. Métodos de quantificação que incorporem a influência de fatores contextuais na percepção e na resposta à dor são promissores ^10,17. Além disso, novas pesquisas sobre os mecanismos e o processamento da dor em crianças podem levar ao desenvolvimento de novos métodos de medição da dor nas crianças na fase pré-verbal.

Apesar dos inúmeros subsídios teóricos e das indicações bem-estabelecidas de avaliação da dor no período neonatal, a prática revela iniciativas ainda muito tímidas de ações direcionadas para a avaliação e o controle da dor nessa faixa etária ¹⁸. Alguns autores, ¹⁹ ao avaliarem 17 Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, constataram que todos os profissionais de saúde entrevistados acreditavam que o recém-nascido sente dor. Entretanto, em apenas duas unidades existiam rotinas escritas para o tratamento da dor, e de 30% a 90% dos recém-nascidos de cada unidade não recebiam qualquer tipo de analgesia durante a realização de procedimentos sabidamente dolorosos. As principais dificuldades para implementação de medidas de controle da dor são: a) ausência de protocolos de avaliação e tratamento da dor nas unidades neonatais e pediátricas; b) desconhecimento teórico sobre a fisiopatologia da dor, métodos de avaliação e alternativas terapêuticas por parte da equipe multiprofissional que atua diretamente com esses pacientes.

Portanto, o objetivo principal deste artigo é chamar a atenção para que a dor no recém-nascido seja valorizada como o quinto sinal vital, sendo avaliada de maneira sistematizada e tratada mediante protocolos previamente estabelecidos, abolindo o empirismo e o subtratamento. Essa cultura deve ser incorporada à prática diária das unidades e não como rotina aplicada em situações específicas. Uma vez difundido esse padrão de comportamento, torna-se uma transgressão não avaliar e não tratar a dor desses pacientes tão frágeis e expostos com tanta freqüência a procedimentos dolorosos e estressantes.

Apresentado em 12 de julho de 2006

Aceito para publicação em 12 de junho de 2007

* Recebido do Hospital Life Center e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM/UFMG), Belo Horizonte, MG

• 01. Anand KJS, Craig KD New perspectives on definition of pain. Pain, 1996;67:3-6.
• 02. Beyer JE, Wells N The assessment of pain in children. Pediatr Clin North Am, 1989;36:837-854.
• 03. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am, 2000;47:487-512.
• 04. Anand KJS, Hickey PR Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 1987;317:1321-1329.
• 05. Guinsburg R Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr (RJ), 1999;75:149-160.
• 06. Lawrence J, Alcock D, McGrath P et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw, 1993;12:59-66.
• 07. Sweet S, McGrath PJ Physiological measures of pain. Prog Pain Res Meas, 1998;10:59-81.
• 08. Katz ER, Kellerman J, Siegel SE Behavioral distress in children with cancer undergoing medical procedures: developmental considerations. J Consult Clin Psychol, 1980;48:356-365.
• 09. Romsing J, Moller-Sonnergaard J, Hertel S et al. Postoperative pain in children: comparison between ratings of children and nurses. J Pain Symptom Manage, 1996;11:42-46.
• 10. Craig KD, Korol CT, Pillai RR Challenges of judging pain in vulnerable infants. Clin Perinatol, 2002;29:445-457.
• 11. Gustafson GE, Wood RM, Green JA Can we hear the causes of infants' crying, em: Barr RG, Hopkins B, Green CA Crying as a sign, a symptom, and a signal. Cambridge, Mac Keith, 2000; 8-22.
• 12. Grunau RV, Craig KD Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain, 1987;28:395-410.
• 13. Krechel SM, Bildner J CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth, 1995;5:53-61.
• 14. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol, 1992;17:95-109.
• 15. Stevens B, Johnston C, Petryshen P et al. Premature infant pain profile: development and initial validation. Clin J Pain, 1996;12:13-22.
• 16. Stevens B, Gibbins S Clinical utility and clinical significance in the assessment and management of pain in vulnerable infants. Clin Perinatol, 2002;29:459-468.
• 17. Aranda JV, Carlo W, Hummel P et al. Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clin Ther, 2005;27:877-899.
• 18. Chermont AG, Guinsburg R, Balda RCX et al. O que os pediatras conhecem sobre avaliação e tratamento da dor no recém-nascido? J Pediatr (RJ), 2003;79:265-272.
• 19. Tohill J, McMorrow O Pain relief in neonatal intensive care. Lancet, 1990;336:569.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  12 Jun 2007
• Recebido
  12 Jul 2006