O paciente com infecção de vias aéreas superiores. Quando anestesiar?

El paciente con infección de vías aéreas superiores ¿Cuando anestesiar?

Patient with upper airway infectious disease. When to induce anesthesia?

ARTIGO DIVERSO

O paciente com infecção de vias aéreas superiores. Quando anestesiar?^*

Patient with upper airway infectious disease. When to induce anesthesia?

El paciente con infección de vías aéreas superiores ¿Cuando anestesiar?

Eliana Marisa Ganem, TSA^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^I; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^II

^IProfessora Adjunta Livre Docente do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIProfessora Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesiar, com segurança, a criança com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) constitui um dos grandes desafios do anestesiologista. A finalidade deste artigo é discutir a validade de anestesiar e quando anestesiar a criança com IVAS.

CONTEÚDO: Estão ressaltados a importância da história clínica na investigação pré-operatória, os fatores que contribuem para o aparecimento de complicações no per e no pós-operatório, assim como o tipo de cirurgia e a técnica anestésica que favorecem estas complicações.

CONCLUSÕES: O conhecimento das alterações no trato respiratório que acontecem após IVAS, da importância da avaliação correta da gravidade dos sintomas, dos fatores que podem contribuir para o aparecimento de complicações e da melhor técnica anestésica possibilita a seleção de pacientes com menor risco de desenvolver complicações no período per-operatório.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; DOENÇAS: infeção de vias aéreas superiores

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTVES: Anesthesia in children with upper airway infection (UAI) is a major challenge for Anesthesiologists. This paper aimed at discussing why and when to induce anesthesia in UAI children.

CONTENTS: Preoperative clinical history, factors contributing to peri and postoperative complications and the type of surgery and anesthetic technique favoring such complications are highlighted.

CONCLUSIONS: The understanding of post-UAI respiratory tract changes, of the importance of accurately evaluating the severity of symptoms, of factors contributing to complications and of the best anesthetic technique will allow for the choice of patients at the lowest risk to develop perioperative complications.

Key Words: ANESTHESIA, Pediatric; DISEASES: upper airway infection

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesiar, con seguridad, a un niño con infección de vías aéreas superiores (IVAS) constituye uno de los grandes desafíos del anestesiologista. La finalidad de este articulo es discutir la validad de anestesiar y cuando anestesiar a un niño con IVAS.

CONTENIDO: Están resaltados la importancia de la historia clínica en la investigación pré-operatoria, los factores que contribuyen para el aparecimiento de complicaciones en el per y en el pós-operatorio, así como el tipo de cirugía y la técnica anestésica que favorecen estas complicaciones.

CONCLUSIONES: El conocimiento de las alteraciones en el tracto respiratorio que acontecen después de IVAS, de la importancia de la evaluación correcta de la gravedad de los síntomas, de los factores que pueden contribuir para el aparecimiento de complicaciones y de la mejor técnica anestésica posibilita la selección de pacientes con menor risco de desarrollar complicaciones en el período per-operatorio.

INTRODUÇÃO

Anestesiar, com segurança, criança com infecção de vias aéreas superiores constitui um dos grandes desafios do anestesiologista.

Vários estudos demonstram que, em pacientes pediátricos, a presença de infecção de vias aéreas superiores aumenta o risco de complicações respiratórias no período per-operatório ^1-7.

A criança que apresenta coriza pode ser portadora de condição infecciosa benigna, como rinite sazonal ou vasomotora e, nestes casos, a cirurgia pode ser realizada. Contudo, a coriza pode ser pródromo de doença ou processo infeccioso efetivo que torna necessária a suspensão do ato anestésico-cirúrgico.

O objetivo deste artigo é discutir qual criança com infecção de vias aéreas superiores pode ser anestesiada e quando.

A CRIANÇA COM INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E A ANESTESIA

Aproximadamente 20% a 30% de todas as crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos apresentam coriza em boa parte do ano e devem ser avaliadas de maneira individual quanto à possibilidade de se realizar ou não uma cirurgia eletiva ⁸.

Estudo ⁹ concluiu que crianças com infecção de vias aéreas superiores ativa ou com infecção de vias aéreas superiores recente (até quatro semanas após o início do quadro) possuem risco aumentado de desenvolver complicações respiratórias no período per-operatório. A incidência e gravidade dessas complicações são as mesmas, tanto para o quadro ativo como para o recente.

A probabilidade de aparecimento dessas complicações aumenta se houver, concomitantemente, história prévia de doenças que cursam com hiperreatividade das vias aéreas, cirurgias que envolvem as vias aéreas superiores, pacientes com história de prematuridade, crianças expostas a ambiente com fumaça de cigarro e aquelas que apresentam congestão nasal ou secreção nasal copiosa ⁹.

Skolnick e col. ¹⁰ mostraram que o risco de complicações respiratórias foi maior nas crianças com quadro ativo de infecção de vias aéreas superiores e nos primeiros dias após a mesma, risco que permaneceu elevado por mais de seis semanas após o aparecimento dos sintomas. Embora o mecanismo exato desencadeante dessas complicações não seja claro, danos morfológicos do epitélio respiratório e da mucosa após infecção respiratória viral podem sensibilizar as vias aéreas aos gases anestésicos que são potencialmente irritantes e aumentar as secreções. Isto resultaria em ativação de receptores e em contração da musculatura lisa do trato respiratório^11,12. A reatividade das vias aéreas pode estar alterada por até 6 a 8 semanas após infecção de vias aéreas superiores ^13-15.

A infecção viral recente é fator de risco para complicações pulmonares durante a anestesia, especialmente se esta é realizada com intubação traqueal. As complicações mais freqüentemente observadas são tosse, laringoespasmo, broncoespasmo e atelectasia ^16,17.

Crianças que apresentam infecção de vias aéreas superiores e foram submetidas à anestesia geral apresentam diminuição nas reservas de O₂ ^18,19 e alta incidência de laringoespasmo (cinco vezes mais elevada) ² e de broncoespasmo (dez vezes mais elevada) ³.

A incidência de tosse, laringoespasmo, broncoespasmo e dessaturação da hemoglobina aumentou de duas a sete vezes nos pacientes que foram anestesiados em vigência de infecção de vias aéreas superiores e onze vezes naqueles que necessitaram de intubação traqueal ¹.

Outro estudo demonstrou que crianças que tiveram a traquéia intubada, quer pela via oral ou nasal, apresentaram maior incidência de complicações respiratórias que aquelas cujo acesso às vias aéreas foi conseguido com auxílio de máscara laríngea e de máscara facial ²⁰. Nesta pesquisa, a máscara laríngea proporcionou via aérea segura, sem irritá-la, o que é fundamental na criança com infecção de vias aéreas superiores ²¹.

Os pacientes que roncam ²⁰, que apresentam tosse produtiva e congestão nasal ^9,20, também estão mais propensos a complicações no período per-operatório. A presença de roncos e de congestão nasal reforça a importância da obstrução das vias aéreas superiores como fator de previsão de complicações durante a anestesia em crianças ²⁰. É importante que se investigue, durante a avaliação pré-anestésica, se a criança tem história de apnéia do sono ou se ela ronca ²⁰.

As crianças que apresentam rinorréia desenvolvem curtos períodos de apnéia durante a anestesia, antes mesmo que haja diminuição da saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂), e a idade do paciente está diretamente relacionada ao tempo no qual a dessaturação aparece, ou seja, quanto mais nova a criança, mais rapidamente ela dessatura ¹⁸.

As crianças com infecção de vias aéreas superiores também apresentam diminuição transitória na SpO₂ no período per-operatório ^5,19. A função pulmonar pode estar alterada por até 8 semanas após um episódio de infecção de vias aéreas superiores.

Alguns autores demonstraram que as infecções virais do trato respiratório superior podem se estender às vias aéreas inferiores, mesmo nas afeções não complicadas ²². Esses autores encontraram alterações ventilatórias restritivas e redução na pressão arterial de oxigênio (PaO₂) em indivíduos com infecção viral não complicada, secundária à atelectasia, bronquiolite e pneumonia intersticial.

A inflamação aguda das pequenas vias aéreas pode alterar a distribuição da ventilação o suficiente para comprometer as trocas gasosas ²³. A produção de surfactante também pode estar alterada, em áreas salpicadas, levando a instabilidades regionais das pequenas vias aéreas ²⁴_.

Após virose respiratória, a hiperreatividade temporária das vias aéreas, que perdura por semanas após a resolução do quadro, parece ser decorrente de alteração do controle dos nervos parassimpáticos. A lesão epitelial determinada pelo agente etiológico também contribui para a hiperreatividade brônquica ¹³. Existem evidências de que o epitélio pode modular a função dos músculos lisos das vias aéreas, liberando substâncias que têm atividades excitatórias e inibitórias ²⁵. A lesão epitelial determinada pelo agente viral aumentaria a potência contrátil em resposta às taquicininas, que são neuropeptídeos encontrados nas fibras C das vias respiratórias ¹⁶. A substância P é uma taquicinina que, dentre outras ações, estimula a contração da musculatura lisa das vias aéreas.

Mesmo pacientes sem doenças respiratórias prévias podem desenvolver hiperreatividade de vias aéreas ¹⁴ e capacidade de difusão anormal ²⁶ durante infecções virais. Isto é preocupante quando há necessidade de intubação traqueal, porque o tubo em contato com a traquéia pode desencadear reflexo de broncoconstrição ²⁷, mediado quimicamente ou mediado pelo vago ¹³.Está descrito que pacientes com doença respiratória preexistente (asma) têm exacerbação da doença durante infecção de vias aéreas superiores ²⁸.

Além disso, embora todos se refiram à doença como infecção de vias aéreas superiores, as vias aéreas inferiores podem estar envolvidas, mesmo em pacientes assintomáticos ²⁹.

Como nem toda coriza é resultado de infeção respiratória viral, a história clínica deve ser o objetivo principal na investigação pré-operatória. Devem ser pesquisados a freqüência e o tipo da coriza, a presença ou ausência de tosse, a associação com faringite, espirros, febre, indisposição e, em crianças pequenas, as mudanças no comportamento alimentar. Ao exame físico deve-se procurar estertores nos pulmões. Radiografia de tórax e contagem de células brancas também são realizadas.

A história da infecção de vias aéreas superiores, assim como a opinião dos pais sobre ela, são fatores importantes na decisão de realizar anestesia para procedimentos eletivos. Schreiner e col. ⁶ observaram que a opinião dos pais sobre os sintomas da criança foi associada, com maior precisão, ao risco de laringoespasmo do que a avaliação das características da infecção de vias aéreas superiores.

Saturação normal em ar ambiente não assegura curso per-operatório suave. A necessidade de intubar e manipular as vias aéreas é importante na decisão da conduta a ser tomada. Tradicionalmente, se a coriza é clara e não há sinais de comprometimento sistêmico, recomenda-se que se realize a cirurgia, desde que se evite a intubação traqueal.

Schreiner e col. ⁶ pesquisaram mais de 15.000 crianças submetidas a procedimentos ambulatoriais e estimaram que se todas as crianças com sintomas de infecção de vias aéreas superiores tivessem a cirurgia adiada, 2.000 crianças teriam a cirurgia cancelada para se evitar apenas 15 episódios de laringoespasmo. Na prática, somente 0,5% dos pacientes envolvidos neste estudo realmente deveriam ter sua cirurgia adiada.

Coté ³⁰ tem como conduta não suspender a anestesia de crianças com infecção de vias aéreas superiores não complicada. Rolf e Coté ⁷ sustentam que os breves períodos de dessaturação (SaO₂ 95% em tempo menor que 60 s) observados nestes pacientes são facilmente tratados, não determinam seqüelas e, portanto, não contra-indicam a anestesia. Dessa forma, a relação risco/benefício de se realizar o procedimento deve ser pesada após discussão com os pais e com os cirurgiões.

É prudente que se evite a intubação traqueal, desde que possível, porque diminui a incidência de broncoespasmo ³¹.

Para realização de cirurgia em pacientes com infecção de vias aéreas superiores, os procedimentos ambulatoriais são os mais aconselháveis, pois a criança internada pode-se infectar com outro patógeno na enfermaria ou pode infectar uma criança com o sistema imunológico debilitado por outra doença.

A seleção do agente anestésico é fundamental. O tiopental foi associado à maior incidência de complicações respiratórias no período per-operatório, seguido pelo halotano e sevoflurano. O propofol, porque deprime os reflexos laríngeos e diminui as respostas das vias aéreas por promover relaxamento da musculatura lisa dos brônquios ^20,32,33, é excelente escolha nesse grupo de pacientes.

A decisão de anestesiar uma criança com infecção de vias aéreas superiores, para cirurgias eletivas, é individual, com avaliação criteriosa da gravidade dos sintomas e da necessidade de se intubar a via aérea. Deve-se, também, selecionar o agente anestésico mais seguro e o anestesiologista deve estar habituado a anestesiar criança com esta afecção ²⁰.

Apresentado em 23 de setembro de 2002

Aceito para publicação em 04 de novembro de 2002

• 01. Cohen MM, Cameron CB - Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg, 1991;72:282-288.
• 02. Olsson GL, Hallen B - Laryngospasm during anaesthesia: a computer-aided incidence study in 136.929 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1984;28:567-575.
• 03. Olsson GL - Bronchospasm during anaesthesia: a computer-aided incidence study in 136.929 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1987;31:244-252.
• 04. Nascimento Jr P, Neves LBJ, Módolo NSP et al - Complicações respiratórias em crianças submetidas a anestesia geral. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:345-349.
• 05. DeSoto H, Patel RI, Soliman IE et al - Changes in oxygen saturation following general anesthesia in children with upper respiratory signs and symptoms undergoing otorhynological procedures. Anesthesiology, 1988;68:267-269.
• 06. Schreiner MS, OHara I, Markakis DA et al - Do children who experience laryngospasm have an increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology, 1996;85:475-480.
• 07. Rolf N, Coté CJ - Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without upper respiratory infections. J Clin Anesth, 1992;4:200-203.
• 08. Hannallah RS - Whats new in pediatrics? Probl Anesth, 1999;11:95-105.
• 09. Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al - Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology, 2001;95:299-306.
• 10. Skolnick ET, Vomvolakis MA, Buck KA - A prospective evaluation of children with upper respiratory infections undergoing a standardized anesthetic and incidence of respiratory events. Anesthesiology, 1998;89:A1309.
• 11. Jacoby DB, Hirshman CA - General anesthesia in patients with viral respiratory infections: an unsound sleep? Anesthesiology, 1991;74:969-972.
• 12. Little JW, Hall WJ, Douglas RG et al - Airway hyperactivity and peripheral airway dysfunction in influenza A infection. Am Rev Respir Dis, 1978;118:295-303.
• 13. Empey DW, Laitenen LA, Jacobs l et al - Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am Rev Respir Dis, 1976;113:131-139.
• 14. Aquilina At, Hall WJ, Douglas RG et al - Airway reactivity in subjects with viral respiratory infections: the effects of exercise and cold air. Am Rev Respir Dis, 1980;122:3-10.
• 15. Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T et al - Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg, 1998;86:706-711.
• 16. Martin LD - Anesthetic implications of an upper respiratory infection in children. Ped Clin North Am, 1994;41:121-130.
• 17. Williams OA, Hills R, Goddaid JM - Pulmonary collapse with respiratory tract syntoms. Anaesthesia, 1992;47:411-413.
• 18. Kinouchi K, Tanigami H, Tashiro C et al - Duration of apnea in anesthetized infants and children required for desaturation of hemoglobin to 95%. The influence of upper respiratory infection. Anesthesiology, 1992;77:1105-1107.
• 19. Levy L, Pandit UA, Rangel GI et al - Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children. Anaesthesia, 1992;47:678-682.
• 20. Parnis SJ, Barker DS, van der Walt JH - Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth, 2001;11:29-40.
• 21. van der Walt JH, - Anaesthesia in children with viral respiratory tract infections. Paediatr Anaesth, 1995;5:257-262.
• 22. Johanson Jr JR, Pierce A, Sanford JP - Pulmonary function in uncomplicated influenza. Am J Respir Dis, 1969;100:141-150.
• 23. Hogg IC, Macklem PT, Thurlbeck WM - Site and nature airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Eng J Med, 1968;1:355-363.
• 24. Picken JJ, Niewochner DE, Chester EH - Prolonged effects of viral infections on upper respiratory tract upon small airways. Am J Med, 1971;52:738-745.
• 25. Fryer AD, Jacoby DB - Muscarinic receptors and control of airway smooth muscle. Am J Respir Crit Care Med, 1998;158: S154-160.
• 26. Cate TR, Roberts JS, Russ MA et al - Effects of common colds on pulmonary function. Am Rev Respir Dis, 1973;108:858-865.
• 27. Nadel JA, Widdicombe JC - Reflex effects of upper airway irritation on total lung resistance and blood pressure. J Appl Physiol, 1962;28:861-865.
• 28. Welliver RC - Upper respiratory infections in asthma. J Allergy Clin Immunol, 1983;72:431-446.
• 29. Collier AM, Pimmel RL, Hasselblad V et al - Spirometric changes in normal children with respiratory infections. Am Rev Respir Dis, 1978;117:47-53.
• 30. Coté CJ - Preoperative preparation and premedication. Br J Anaesth, 1999;83:16-28.
• 31. Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG - Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period. Anesth Analg, 1990;70:160-167.
• 32. Ouedraogo N, Roux E, Forestier F et al - Effects of intravenous anesthetics on normal and passively sensitized human isolated airway smooth muscle. Anesthesiology, 1998;88:317-326.
• 33. Cheng EY, Mazzeo AJ, Bosnjak ZJ et al - Direct relaxant effects of intravenous anesthetics on airway smooth muscle. Anesth Analg, 1996;83:162-168.

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Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  04 Nov 2002
• Recebido
  23 Set 2002