Valor preditivo dos testes pré-operatórios para estimar a intubação difícil em pacientes submetidos à laringoscopia direta para cirurgia de ouvido, nariz e garganta

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

O valor preditivo dos testes pré-operatórios para estimar a intubação difícil pode diferir em patologias laríngeas. Foram feitas uma revisão dos prontuários de pacientes submetidos à laringoscopia direta (LD) e uma investigação do valor preditivo de exames pré-operatórios para estimar a intubação difícil.

MÉTODOS:

Triagem de prontuários dos períodos pré-operatório e intraoperatório e do sistema informatizado do hospital.

RESULTADOS:

Foram avaliados 2.611 pacientes. Em 7,4%, intubações difíceis foram detectadas. Intubações difíceis foram constatadas em pacientes com escore de Mallampati (EM), classe 4 (50%); classificação de Cormack-Lehane (CCL), grau 4 (95,7%); conhecimento prévio de via aérea difícil (86,2%); restrição da amplitude de movimentos (ADM) do pescoço (ADM cervical) (75,8%); distância tireomentoniana (DTM) curta (81,6%); e massa nas pregas vocais (849,5%) (p < 0,0001). O EM apresentou uma sensibilidade baixa, enquanto ADM cervical, presença de massa nas pregas vocais, DTM curta e EM apresentaram um valor preditivo positivo relativamente maior. A incidência de intubações difíceis aumentou 6.159 e 1.736 vezes com cada nível de aumento dos graus da CCL e da classe do EM, respectivamente. Quando todos os testes foram considerados em conjunto, a intubação difícil pôde ser classificada com precisão em 96,3% dos casos.

CONCLUSÃO:

Os resultados dos testes que preveem intubações difíceis em casos com LD coincidiram claramente com os resultados previstos na literatura para as populações de pacientes em geral. As diferenças em alguns resultados dos testes, quando comparados com os da população em geral, podem ser por causa das condições patológicas subjacentes da laringe em populações de pacientes com intubação difícil.

Intubation; Endotracheal; Laryngoscopy; Otolaryngology

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Predictive value of preoperative tests in estimating difficult intubation may differ in the laryngeal pathologies. Patients who had undergone direct laryngoscopy (DL) were reviewed, and predictive value of preoperative tests in estimating difficult intubation was investigated.

METHODS:

Preoperative, and intraoperative anesthesia record forms, and computerized system of the hospital were screened.

RESULTS:

A total of 2611 patients were assessed. In 7.4% of the patients, difficult intubations were detected. Difficult intubations were encountered in some of the patients with Mallampati scoring (MS) system Class 4 (50%), Cormack-Lehane classification (CLS) Grade 4 (95.7%), previous knowledge of difficult airway (86.2%), restricted neck movements (cervical ROM) (75.8%), short thyromental distance (TMD) (81.6%), vocal cord mass (49.5%) as indicated in parentheses (p < 0.0001). MS had a low sensitivity, while restricted cervical ROM, presence of a vocal cord mass, short thyromental distance, and MS each had a relatively higher positive predictive value. Incidence of difficult intubations increased 6.159 and 1.736-fold with each level of increase in CLS grade and MS class, respectively. When all tests were considered in combination difficult intubation could be classified accurately in 96.3% of the cases.

CONCLUSION:

Test results predicting difficult intubations in cases with DL had observedly overlapped with the results provided in the literature for the patient populations in general. Differences in some test results when compared with those of the general population might stem from the concomitant underlying laryngeal pathological conditions in patient populations with difficult intubation.

Intubation; Endotracheal; Laryngoscopy; Otolaryngology

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS:

El valor predictivo de los test preoperatorios para estimar la intubación difícil puede ser diferente en afecciones laríngeas. Se hizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes sometidos a laringoscopia directa y una investigación del valor predictivo de los exámenes preoperatorios para estimar la intubación difícil.

MÉTODOS:

Selección de historias clínicas de los períodos preoperatorio e intraoperatorio y del sistema informatizado del hospital.

RESULTADOS:

Se evaluaron 2.611 pacientes. En un 7,4% se detectaron intubaciones difíciles. Las intubaciones difíciles fueron constatadas en pacientes con una puntuación de Mallampati (escala de Mallampati [EM]) clase 4 (50%); clasificación de Cormack-Lehane grado 4 (95,7%); conocimiento previo de la vía aérea difícil (86,2%); restricción de la amplitud de movimientos del cuello (amplitud de movimientos cervical) (75,8%); distancia tiromentoniana corta (81,6%); y masa en las cuerdas vocales (849,5%) (p < 0,0001). La EM tuvo una sensibilidad baja, mientras que la amplitud de movimientos cervical, tuvo la presencia de masa en las cuerdas vocales, distancia tiromentoniana corta y EM con un valor predictivo positivo relativamente mayor. La incidencia de intubaciones difíciles se incrementó 6.159 y 1.736 veces en cada nivel de aumento de los grados de la clasificación de Cormack-Lehane y de la clase de la EM, respectivamente. Cuando todos los test fueron considerados en su conjunto, la intubación difícil pudo ser clasificada con exactitud en un 96,3% de los casos.

CONCLUSIÓN:

Los resultados de los test que prevén intubaciones difíciles en casos con laringoscopia directa coincidieron claramente con los resultados previstos en la literatura para las poblaciones de pacientes en general. Las diferencias en algunos resultados de los test, cuando se les comparó con los de la población en general, pueden ser debidas a las condiciones patológicas subyacentes de la laringe en las poblaciones de pacientes con intubación difícil.

Intubación; Endotraqueal; Laringoscopia; Otorrinolaringología

Introdução

Muitos estudos e metanálises pesquisaram o valor preditivo dos testes pré-operatórios para determinar intubações difíceis. Como anormalidades laríngeas são observadas em intervenções laringoscópicas diretas de ouvido, nariz e garganta, os valores preditivos desses testes podem ser diferentes. Não parece haver estudo relevante na literatura sobre a população de pacientes submetidos à laringoscopia direta.

A laringoscopia direta (LD) é feita para avaliar, por inspeção direta, as estruturas da laringe, incluindo a glote e as pregas vocais. As anormalidades da região são diagnosticadas por meio de biópsias das amostras antes de se fazerem intervenções terapêuticas, caso necessário.

Durante o procedimento, a função principal do anestesiologista é fornecer ventilação adequada. O pré-requisito de ventilação adequada é garantir uma via aérea segura e pérvia. A previsão pré-operatória de uma intubação potencialmente difícil é importante para que se possam fazer os preparativos adequados e planejar uma técnica de intubação apropriada. Em uma avaliação pré-operatória de intubação difícil, a abertura da boca, o estado da língua e do palato, a distância tireomentoniana (DTM), a distância mentoesternal, a amplitude de movimentos (ADM) cervical e a mobilidade da mandíbula são avaliados e a evidência de intubação difícil, se houver, é investigada. Em LD, os achados durante o exame de laringoscopia indireta feito habitualmente no período pré-operatório também fornecem informações importantes.^1and2

Neste estudo retrospectivo, avaliamos os registros dos pacientes que receberam anestesia para LD, entre 2000 e 2012, para pesquisar o valor preditivo dos testes pré-operatórios em intubação difícil.

Materiais e métodos

Após se obter a aprovação do Comitê de Ética, foram examinados os registros nos períodos pré-operatório e intraoperatório dos pacientes que receberam anestesia para LD no Departamento de Anestesiologia e Reanimação da Faculdade de Medicina da Universidade Ondokuz Mayis entre 2000 e 2012. Publicamos anteriormente os resultados de um estudo epidemiológico das aplicações anestésicas em pacientes submetidos à LD durante 2000-2010. No presente estudo, os dados relativos a 2010-2012 também foram avaliados e os resultados dos testes preditivos de procedimentos para intubação difícil feitos no pré-operatório foram estatisticamente analisados em detalhe. Os dados obtidos dos prontuários de pacientes inseridos no sistema informatizado do hospital foram selecionados.

Os seguintes parâmetros foram avaliados:

1. Distribuição por faixa etária dos pacientes submetidos à LD: 0-1, 1-5, 5-15, 15-45 e > 65 anos;

2. Distribuição por sexo dos pacientes submetidos à LD;

3. Indicações para LD. Como dados anteriores a 2005 não estavam disponíveis em prontuários, as indicações para LD feitas entre 2005 e 2012 foram incluídas;

4. Número de casos de LD avaliados separadamente em cenários cirúrgicos eletivos e de emergência;

5. Classificação dos pacientes submetidos à LD, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA);

6. Taxas de doenças sistêmicas adicionais;

7. Média dos tempos de anestesia;

8. Número de pacientes submetidos à LD que apresentaram quaisquer das seguintes complicações no pós-operatório: cardiovascular, pulmonar, reintubação e despertar tardio da anestesia;

9. Taxas de intubação difícil;

10. Distribuição dos casos de intubação difícil por sexo;

11. Distribuição dos casos de intubação difícil por faixa etária;

12. Números dos escores de Mallampati (EM) dos pacientes intubados;

13. Taxas de casos de intubação difícil, com base nos critérios de classificação do EM;

14. Taxas de casos de intubação difícil, com base na classificação de Cormack-Lehane (CCL);

15. Taxas de casos intubados com intubação difícil, com base nos critérios da CCL;

16. Taxas de pacientes intubados com uma história de via aérea difícil;

17. Taxas de casos intubados com intubação difícil, com base na história de via aérea difícil;

18. Taxas de pacientes intubados, com base na restrição da ADM cervical;

19. Taxas de casos de intubação difícil, de acordo com a restrição da ADM cervical;

20. Taxas de pacientes intubados, de acordo com as mensurações da ADM;

21. Taxas de casos intubados com intubação difícil, com base nas mensurações da DTM;

22. Taxas de pacientes intubados, com base na presença de massa nas pregas vocais;

23. Taxas de casos de intubação difícil com massa nas pregas vocais;

24. Análise de regressão logística dos indicadores pré-operatórios de intubação difícil;

25. Valor preditivo dos testes de triagem na avaliação de intubação difícil.

Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos (VPP) e valores preditivos negativos (VPN) foram calculados de acordo com a seguinte fórmula:

Sensibilidade = Número de intubações difíceis previstascom precisão/Número de intubações difíceis encontrado; Especificidade = Número de intubações fáceis previstas comprecisão/Número de intubações fáceis encontrado; VPP = Número de intubações difíceis previstas com precisão/Total de intubações difíceis previstas; VPN = Número de intubações fáceis previstas com precisão/Número total de pacientes com intubações difíceis nãoprevistas.

Análise estatística

O programa estatístico SPSS 21.0 foi usado para a análise de dados. Os dados são expressos como média ± DP (desvio padrão), frequências e porcentagens. Para as comparações intergrupos, os testes do qui-quadrado e U de Mann-Whitney foram usados. Um valor p < 0,05 foi considerado significativo. Para determinar os fatores envolvidos na intubação difícil, a análise de regressão logística foi feita.

Resultados

Durante o período de estudo, 2.611 pacientes (mulheres, n = 333 [12,8%]; homens, n = 2.278 [87,3%]; p < 0,05) foram submetidos à LD nas salas cirúrgicas da clínica de otorrinolaringologia. A faixa dos pacientes era de 45-65 anos (n = 1.417; 54,3%) ou mais de 65 (n = 559; 21,4%) (p < 0,05). A tabela 1 mostra as indicações para aqueles que foram submetidos à LD entre 2005 e 2012. Os pacientes foram operados em caráter eletivo (n = 2.557 [97,9%]) ou de emergência (n = 54 [2,1%]; p < 0,05). Os escores ASA dos pacientes submetidos à DL foram os seguintes: I (38,3%), II (46,9%), III (13,9%) e IV (0,9%) (fig. 1).

Tabela 1
Indicações de laringoscopias diretas feitas entre 2005 e 2012 (n, %)

Indicações de laringoscopias diretas	N	%
Doenças benignas da laringe	427	23%
Doenças malignas da laringe	659	35,6%
Defeitos congênitos da laringe	14	0,7%
Infecções de laringe	85	4,5%
Doenças da traqueia, dos brônquios e pulmonares	32	1,7%
Doenças esofágicas	119	6,4%
Doenças hipofaríngeas	86	4,6%
Aspiração de corpo estranho	20	1%
Rouquidão	195	11%
Dispneia	78	4,2%
Outros	136	7,3%
Total cumulativo	1,851	100%

Figura 1
Escores ASA dos pacientes (%).

Doenças sistêmicas concomitantes foram encontradas em 50,4% dos pacientes (cardiovasculares [11,6%] e do sistema respiratório [11,5%]). A média de tempo de anestesia foi de 35,6 ± 13,6 minutos. Dos pacientes, 268 (10,3%) desenvolveram complicações pós-operatórias que envolveram o sistema respiratório (19,2%) ou cardiovascular (72,4%).

Intubação difícil foi detectada em 194 (7,4%) dos pacientes. Não puderam ser intubados 26 mulheres (7,7%) e 168 homens (7,4%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as faixas etárias dos grupos em relação à intubação difícil (p > 0,05). Fibrobroncoscopia (n = 5), traqueostomia cirúrgica com ventilação via máscara (n = 5) e máscara laríngea fast-track (n = 1) foram usadas nos pacientes com intubação difícil. Os demais pacientes foram intubados por anestesiologistas experientes, com o uso de fios-guia, laringoscópio McCoy, lâminas de tamanhos diferentes e técnicas assistidas, como manobras Burp (pressão para trás, para cima e para a direita).

Em nosso estudo, 2.045 pacientes foram avaliados de acordo com os critérios do EM e classificados como I (65,8%), II (29,9%), III (3,7%) e IV (0,4%) (fig. 2). O uso de procedimentos para intubação difícil foi identificado em pacientes classificados como EM I (2,6%), EM II (13,2%), EM III (60,5%) e EM IV (50%) (p < 0,0001).

Figura 2
Escore de Mallampati dos pacientes (escore de Mallampati; EM, %).

Do grupo de estudo, 1.910 pacientes foram perguntados sobre alguma experiência de via aérea difícil. Intubações difíceis ocorreram em 25 (86,2%) dos 29 (1,5%) pacientes com história de via aérea difícil (p < 0,0001). Restrição da ADM cervical foi investigada em 1.913 pacientes e detectada em 3,2% (n = 62) dos casos. Desses 62 pacientes, 47 (75,8%) foram submetidos a procedimentos para intubação difícil (p < 0,0001). A DTM foi medida em 1.913 pacientes. Desses, 49 (2,6%) apresentaram DTM curta e 40 (81,6%) apresentaram história de procedimentos de intubação difícil (p < 0,0001). A presença de massa nas pregas vocais foi avaliada em 2.588 pacientes. Desses, 279 (10,8%) apresentaram massa nas pregas vocais e 138 (49,5%) apresentaram evidências de intubação difícil (p < 0,0001).

A análise de regressão logística dos testes pré-operatórios para triagem de intubação difícil mostrou que o aumento de um nível no grau da CCL e no EM induz aumentos de 6.159 e 1.736 vezes, respectivamente, na taxa de intubação difícil (tabela 2). Quando todos os testes na tabela 2 são considerados como um todo, a intubação difícil pode ser classificada com precisão (presente ou ausente) em 96,3% dos casos. Os valores preditivos dos testes pré-operatórios de triagem usados para detectar intubações difíceis em nossos pacientes são apresentados na tabela 3.

Tabela 2
Análise de regressão logística dos testes de triagem pré-operatórios feitos para intubação difícil

Intubação difícil	Valor p	Razão de chance
Escore de Mallampati	0,003	1,736
Escore de Cormack-Lehane	0,0001	6,159
História de via aérea difícil	0,011	2,887
Restrição da ADM cervical	0,0001	6,518
Massa nas pregas vocais	0,0001	2,968

Tabela 3
Valor preditivo dos testes de triagem pré-operatórios para intubação difícil

Testes de triagem	Testes de triagem (%)
	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN
Escore de Mallampati	30,5	97,9	59,3	93,6
Escore de Cormack-Lehane	75,3	98	78,6	97,6
História de via aérea difícil	21,5	99,7	86,2	92,5
Restrição da ADM cervical	28,1	99,1	75,8	92
DTM curta	23,9	99,4	81,6	93,1
Massa nas pregas vocais	71,1	94,1	49,4	97,5

Discussão

A armazenagem de forma organizada dos prontuários médicos dos pacientes é necessária para análises dos dados e preparação de estudos clínicos mensais e anuais para melhorar a qualidade e a prestação dos serviços de saúde. A relação homem/mulher de nossa população de estudo foi de aproximadamente 1/7 (p < 0,05). Uma relação entre 1/5 e 1/20 foi relatada em estudos de LD,^3and4 assim como a feitura de LD em todas as faixas etárias, mas com maior frequência em pessoas com idade avançada (> 45). No presente estudo, LD também foi mais comum em pacientes entre 45-65 anos e mais velhos (p < 0,05).

Os cânceres de laringe constituem 45% dos casos de câncer de cabeça e pescoço e 1-2% de todos os tipos de cânceres.⁵ Em nosso estudo, as indicações mais frequentes para LD foram doenças benignas e malignas da laringe (58,6%).

Os pacientes foram, em sua maioria (97,9%), agendados para cirurgias eletivas (p < 0,05). Esse achado está de acordo com outros estudos que pesquisaram o tipo de cirurgia.^6and7 Os pacientes classificados como ASA II foram mais numerosos no presente estudo. Atribuímos esse achado à feitura mais frequente de LD em grupos de faixa etária avançada e ao aumento da frequência de doenças concomitantes com o envelhecimento. A média de tempo de anestesia foi de 35,6 ± 13,6 minutos. Esse tempo foi afetado por vários fatores, como o procedimento cirúrgico aplicado, a habilidade e o talento do anestesiologista e do cirurgião e o estado geral do paciente.

As complicações cardíacas geralmente são os problemas mais frequentes no pós-operatório (16-62%).^8and9 Esse também foi o caso no estudo atual, com complicações cardíacas observadas com mais frequência (7,3%) do que outros tipos de problemas.

De acordo com um relato publicado pela ASA em 2013 sobre o manejo de via aérea difícil, intubação difícil é definida como a necessidade de intervenções recorrentes para intubação, na presença ou ausência de patologia traqueal.¹⁰ A incidência global de intubação difícil foi relatada como entre 1-3% na população geral.^11and12 No presente estudo, a incidência foi de 7,4%. Essa taxa mais elevada pode ter resultado da presença de patologias da laringe nesses casos. De acordo com a literatura, intubações difíceis são mais frequentes em pacientes do sexo masculino.^13and14 No presente estudo, os procedimentos para intubação difícil foram de 7,4% nos homens e 7,7% nas mulheres e não mostraram diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p > 0,05).

A maioria dos fatores etiológicos para intubação difícil pode ser determinada com uma avaliação pré-anestésica cuidadosa e meios disponíveis para evitar a intubação difícil. Para prever a intubação difícil antecipadamente, a DTM, a distância mentoesternal e a extensão do pescoço são usadas, bem como o EM e a CCL.^15,16and17

Para obter os benefícios esperados, os testes usados devem ter maior sensibilidade, especificidade e VPP.^18and19 A aplicação desses testes permitirá tempo para os preparativos necessários para as intubações potencialmente difíceis e evitará preparações desnecessárias para intubações fáceis.

Semelhantemente ao nosso, um estudo retrospectivo que analisou 2.733 pacientes revelou que a maioria dos casos com intubação difícil foi classificada como EM III e IV.²⁰ Outro estudo pesquisou 1.200 pacientes e detectou sensibilidade de 78%, especificidade de 85%, VPP de 19% e VPN de 99% para o EM. No presente estudo, sensibilidade, especificidade, VPP e VPN do EM foram 30,5%, 97%, 59,3% e 93,6%, respectivamente. A menor sensibilidade do EM, com um aumento do EM encontrado em apenas 30,5% dos casos de intubação difícil, pode ser por causa da presença de patologias laríngeas na população estudada. Os resultados demonstram que EM III e IV são menos eficazes para prever intubação difícil em uma população geral de pacientes.

Frerk et al. relataram sensibilidade de 81,2% e especificidade de 81,5% para a CCL.²¹ Determinamos valores correspondentes de 75,3% e 98% para a CCL. Os maiores valores de sensibilidade e especificidade encontrados em nosso estudo indicam que a CCL pode prever intubação difícil.

DTM inferior a 6 cm pode levar à intubação difícil para anestesia.²² Jimson et al. relataram que sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de uma DTM curta foram 32%, 80%, 20% e 89%, respectivamente.²³ Nossos valores para sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de uma DTM curta foram 23,9%, 99,4%, 81,6% e 93,1%, respectivamente. Nosso estudo indica que uma DTM curta é um importante preditivo de intubação difícil. Um VPP maior pode estar relacionado com patologia da laringe associada à DTM curta.

Muitos autores avaliaram a restrição da ADM cervical em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas. Arne et al. detectaram restrição da ADM cervical em 4,2% dos pacientes e intubação difícil em 54% desses casos.²⁴ Em nosso estudo, detectamos restrição da ADM cervical em 3,2% dos pacientes e intubação difícil em 75,8% desses casos. Cattano et al. relataram que sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da restrição da ADM cervical foram de 17%, 91,8%, 5% e 98%, respectivamente.¹⁹ Jimson et al. descobriram percentuais de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 10%, 93%, 18% e 87%, respectivamente.²³ Em nosso estudo, sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da restrição da ADM cervical foram 28,1%, 99,1%, 75,8% e 92%, respectivamente. Esses resultados indicam uma correlação acentuada entre restrição da ADM cervical e intubação difícil. O VPP maior em nosso estudo pode ser por causa da presença de patologias da laringe, além de restrição da ADM cervical.

Em estudo que avaliou qualquer evidência prévia de via aérea difícil em pacientes, uma história de via aérea difícil foi observada em 0,6% dos pacientes e 77,8% desses foram submetidos a procedimentos para intubação difícil.²⁴ Em nosso estudo, observamos história de via aérea difícil em 1,5% dos pacientes, dos quais 86,2% foram submetidos a procedimentos para intubação difícil. No estudo mencionado acima, sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de história de via aérea difícil foram de 14%, 99%, 78% e 96%, respectivamente. Determinamos taxas correspondentes de 21,5%, 99,7%, 86,2% e 92,5% para sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, respectivamente. Semelhantemente ao estudo acima mencionado, o nosso revelou uma correlação clara entre história de via aérea difícil e procedimentos para intubação difícil.

Outro estudo relatou a presença de massa nas pregas vocais em 3% dos pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas e 19,2% desses com intubações difíceis.²⁴ Detectamos massa nas pregas vocais em 10,8% dos pacientes, dos quais 49,5% experimentaram dificuldades na intubação. Sensibilidade, especificidade, VPP e VPN da presença de massa nas pregas vocais foram 70%, 87%, 19% e 99%, respectivamente.²⁴ As estimativas correspondentes de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN no presente estudo foram 71,1%, 94,1%, 49,4% e 97,5%, respectivamente. A diferença no VPP pode ser por causa de variações nos tamanhos de massas nas pregas vocais e diferentes patologias laríngeas. Tanto os dados da literatura quanto os resultados de nosso estudo enfatizam a importância de massa nas pregas vocais na previsão de intubação difícil.

Arne et al. conduziram uma análise logística dos indicadores de intubação difícil e calcularam as razões de chance e os valores p, respectivamente, para EM (2,52 e p < 0,0001), DTM curta (1,36 e p < 0,0001), restrição da ADM cervical (1,46 e p < 0,0149) e qualquer evidência prévia de intubação difícil (3,28 e p < 0,0084).²⁴ No entanto, Sheff et al. relataram razão de chance para EM de 2,75 e valor p < 0,035 e razão de chance para história de intubação difícil de 0,17 e valor p < 0,002.¹⁴ Nossas razões de chances e valores p para esses preditivos foram os seguintes: EM (1,736 e p < 0,003), CCL (6,159 e p < 0,0001), restrição da ADM cervical (6,518 e p < 0,0001), história de intubação difícil (2,887 e p < 0,011) e presença de massa nas pregas vocais (2,968 e p < 0,0001), respectivamente. De acordo com essa análise, EM, CCL, restrição da ADM cervical, história de via aérea difícil, DTM curta e presença de massa nas pregas vocais são preditivos estatisticamente significativos de intubação difícil. No entanto, quando comparado com a avaliação combinada de todos os preditivos, o valor preditivo de uma DTM curta não pareceu ser um preditivo estatisticamente significativo de intubação difícil.

Como a maioria dos pacientes não era de risco para intubação difícil, taxas anormalmente elevadas de VPP não podem ser encontradas. A única maneira de aumentar o VPP é usar uma combinação de testes diagnósticos.^23and25 Muitos autores relataram aumento do VPP com o uso combinado do EM e mensurações da DTM.²⁴ Um teste ideal deve prever todos os possíveis casos de intubação difícil e detectar todos as fáceis. Contudo, até o momento, nenhuma metanálise ou classificação ASA definiu um teste preditivo ideal.²⁶ Metanálises revelaram grandes diferenças entre os dados obtidos de vários centros médicos e indicaram que, individualmente, esses testes apresentaram valores preditivos baixos ou razoáveis para os procedimentos para intubação potencialmente difíceis. Estudos que compararam pacientes otorrinolaringológicos com a população em geral relataram que os valores preditivos em pacientes otorrinolaringológicos foram comparáveis com os encontrados na população de pacientes em geral, com 1-2% de diferença no VPN intergrupos.^18and27

Mesmo que os pacientes sejam avaliados com anamnese, exame físico e testes no pré-operatório, a intubação difícil não pode ser prevista com precisão. No entanto, a aplicação pré-operatória dos testes mencionados acima é útil e necessária para o preparo pré-intubação e a previsão de procedimentos para intubação potencialmente difíceis. Critérios de seleção precisos não estão disponíveis para o grande número de testes pré-operatórios. Os diferentes níveis de conhecimento dos anestesiologistas e as diversas técnicas de intubação complicam ainda mais o processo de seleção. Porém, o uso combinado de vários testes feitos à beira do leito, como a DTM e o EM, pode ser recomendado.²⁸ Nos casos em que a avaliação preliminar revela uma ligeira suspeita, o preparo pré-intubação será benéfico para o manejo bem-sucedido de intubação difícil.

Em conclusão os testes preditivos de procedimentos para intubação difícil feitos no período pré-operatório em casos de LD para cirurgia otorrinolaringológica coincidiram muito com aqueles relatados para a população geral de pacientes. As patologias laríngeas explicam as diferenças entre os pacientes do presente estudo e aqueles da população em geral, além de explicar a sensibilidade menor para os resultados do EM.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2015

Histórico

• Recebido
  19 Fev 2014
• Aceito
  13 Maio 2014