Anestesia epidural torácica en paciente geriátrico con riesgo cardíaco: relato de caso

Serdar Kokulu Remziye Gül Sivaci Gürhan Öz Elif Dogan Baki Hasan Senay Yüksel Ela Acerca de los autores

Sr. Editor:

Con la mejora de la calidad de vida, la población anciana aumenta rápidamente. Los trastornos cardíacos y respiratorios y la disfunción autonómica parecen ocurrir con más frecuencia en las personas ancianas11. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med. 2006;34:176-82. . Desdichadamente, esa circunstancia limita la elección de métodos anestésicos para esos pacientes. La anestesia o analgesia epidural puede disminuir las potenciales complicaciones derivadas de la anestesia general, como la ventilación prolongada, la depresión miocárdica y el íleo prolongado22. Arik H, Erhan OL, Beştas A, et al. The effect of a single or fractional dose of local anesthetic on hemodynamics in epidural anesthesia evaluated according to ejection fraction. Turk J Geriatr. 2012;15:439-44. . Se planificó una toracotomía en el quinto espacio intercostal para un hombre de 83 años, de 168 cm de altura y 68 kg, debido a hidatidosis torácica. Su historial médico arrojó un elevado grado de insuficiencia cardíaca, epilepsia, disnea y uso de marcapasos implantado hacía 5 años. Relató que fue sometido a la colecistectomía y cirugías reparadoras de hernia inguinal hacía ya 20 y 10 años, respectivamente. El paciente estaba orientado, cooperativo y hemodinámicamente estable. El examen físico reveló estertores y ronquidos basales. La fracción de eyección se evaluó como un 33% por ecocardiograma. Su estado físico se evaluó como ASA III.

En el período preoperatorio, el paciente recibió tratamiento para su situación cardíaca, de acuerdo con la sugerencia del cardiólogo, y se planificó la anestesia epidural para la cirugía. No se administró ninguna premedicación antes de la entrada del paciente en quirófano. Después de la monitorización de rutina, se obtuvo el acceso intravenoso periférico y se administró la precarga de solución isotónica. El catéter epidural se insertó entre los espacios intervertebrales T4 y T5 usando el método de la pérdida de la resistencia en posición sentada. La punta del catéter avanzó 3 cm en dirección cefálica y se aplicó la dosis de prueba de 3 mL de lidocaína al 2%. Enseguida se añadieron 7 mL de levobupivacaína al 5% y 50 mcg de fentanilo. Diez minutos después de la aplicación de la anestesia epidural, se obtuvo el nivel adecuado de bloqueo sensorial entre los espacios T3 y T8. El procedimiento quirúrgico fue realizado con la técnica estándar en decúbito lateral. El oxígeno (4 L/min) fue administrado mediante mascarilla facial. Durante la cirugía, la variación de la presión arterial alcanzó 154/94-97/54 mmHg, la frecuencia cardíaca fue de 65-108 min-1 y la saturación del 89-96%. Aproximadamente 15 min después de la anestesia epidural, se registró una presión arterial de 76/45 mmHg, por lo que se aplicó efedrina (5 mg) por vía intravenosa.

El nivel de bloqueo sensorial evaluado simultáneamente alcanzó T4. El paciente no necesitó sedación ni analgesia adicionales durante la cirugía, que duró 45 min. El paciente presentó dificultad respiratoria en los períodos intra y postoperatorio. Para la analgesia epidural, se aplicó una mezcla de 3 mL de bupivacaína al 5% + 50 mcg de fentanilo vía catéter epidural 3 h después de la cirugía, y el catéter epidural se retiró después de 24 h. El paciente recibió el alta, con los signos vitales estables, 4 días después de la cirugía. La anestesia torácica alta (T1-T5) disminuyó el tono simpático; pero sin embargo, el riesgo de arritmia se redujo por el bloqueo de los nervios aceleradores cardíacos durante la cirugía cardíaca33. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008;74:549-63. . Niimi et al. relataron que la anestesia epidural torácica alta redujo el débito cardíaco pero no afectó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la función de llenado diastólico44. Niimi Y, Ichinose F, Saegusa H, et al. Echocardiographic evaluation of global left ventricular function during high thoracic epidural anesthesia. J Clin Anesth. 1997;9:118-24. . Rodgers et al. informaron que hubo menos complicaciones cardíacas perioperatorias en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia regional55. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;16:321..

La anestesia epidural torácica alta fue realizada con éxito en nuestro paciente de alto riesgo, con arritmia y baja fracción de eyección sometido a toracotomía en el quinto espacio intercostal.

Referencias bibliográficas

  • 1
    Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med. 2006;34:176-82.
  • 2
    Arik H, Erhan OL, Beştas A, et al. The effect of a single or fractional dose of local anesthetic on hemodynamics in epidural anesthesia evaluated according to ejection fraction. Turk J Geriatr. 2012;15:439-44.
  • 3
    Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008;74:549-63.
  • 4
    Niimi Y, Ichinose F, Saegusa H, et al. Echocardiographic evaluation of global left ventricular function during high thoracic epidural anesthesia. J Clin Anesth. 1997;9:118-24.
  • 5
    Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;16:321.

Fechas de Publicación

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    May-Jun 2014
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