Será que ainda existe uma indicação para o uso de succinilcolina em cesariana? A resposta é não

Cara Editora,

Em um estudo recente conduzido por Stourac et al., discutiu-se se rocurônio e sugamadex beneficiam o tempo para intubação traqueal e outros desfechos do bloqueio neuromuscular (BNM) em comparação com succinilcolina, rocurônio e neostigmina em mulheres submetidas à anestesia geral para cesariana.¹ A conclusão dos autores foi que rocurônio usado para indução de sequência rápida não é inferior em relação ao tempo necessário para a intubação. Além disso, houve ausência mais frequente de resistência durante a laringoscopia e menos mialgia em comparação com o uso de succinilcolina. Pois bem, nada de novo até aqui, mas ainda há a discussão se devemos usar succinilcolina ou rocurônio em paciente submetida à cesariana sob anestesia geral.

Com base em cálculos, Benumof et al. previram que, em uma paciente adulta saudável de 70 kg, após apneia induzida por succinilcolina (1,0 mg.kg^-1), a saturação de oxigênio (SatO₂) começará a diminuir para menos de 90% após aproximadamente oito minutos. Porém, a fisiologia é alterada durante a gravidez em comparação com pacientes saudáveis.² À medida que a gravidez progride, o consumo de oxigênio continua a aumentar e, em menor grau, o débito cardíaco também aumenta, o que resulta em menor conteúdo de oxigênio venoso misto e aumento da diferença de oxigênio arteriovenoso. Após a primeira metade da gestação, as gestantes em posição supina com frequência apresentam uma pressão parcial de oxigênio (PaO₂) inferior a 100 mmHg (13,3 kPa).³ Isso ocorre porque a capacidade residual funcional (CRF) pode ser inferior à capacidade de fechamento, resulta no fechamento de pequenas vias aéreas durante a ventilação com volume corrente normal. Como consequência dessas alterações fisiológicas, as pacientes obstétricas apresentam um tempo menor de apneia em comparação com pacientes não obstétricas. Além disso, o risco de intubação difícil é 5-10 vezes maior na gestação a termo.¹ Logo, o manejo das vias aéreas em pacientes obstétricas é um desafio.

O fármaco succinilcolina tem tantos efeitos colaterais que podem ser classificados de acordo com o mecanismo de ação, como: despolarização da placa terminal e do músculo; ações agonistas em outros sítios nicotínicos; efeitos muscarínicos; decomposição anormal; ações idiossincráticas; interações medicamentosas; alteração da natureza do bloqueio após o uso prolongado. Taha et al. mostraram que quando succinilcolina é administrada para indução anestésica com a técnica de sequência rápida, observa-se um início mais rápido da dessaturação de oxigênio durante a apneia subsequente, em comparação com rocurônio.⁴ Os autores postularam que esse rápido início de dessaturação pode ser atribuído ao escore de fasciculação mais elevado e à sua maior duração nesse grupo. Esses dois fatores podem ser responsáveis pelo aumento do consumo de oxigênio. Portanto, evitar a fasciculação, ao se substituir succinilcolina por rocurônio, é uma conduta que pode melhorar a margem de segurança (mediante um tempo mais longo de apneia) durante o manejo das vias aéreas em pacientes grávidas.

Reduzir a dose de succinilcolina para evitar esses efeitos não é uma boa opção. Naguib et al. avaliaram uma redução da dose de succinilcolina de 1,0 mg.kg^-1 para 0,56 mg.kg^-1 em pacientes saudáveis de peso normal.⁵ Esse estudo mostrou que a saturação de oxigênio diminuiu < 90% em 65% vs. 85% dos pacientes nos grupos com 0,56 mg.kg^-1 e 1,0 mg.kg^-1 de succinilcolina, respectivamente. Embora tenha havido redução na dessaturação com a menor dose de succinilcolina, uma alta porcentagem de pacientes ainda apresentou dessaturação crítica de oxigênio, o que colocou esses pacientes em risco em caso de intubação difícil.⁵

Portanto, acreditamos firmemente que o uso da combinação de rocurônio e sugamadex aumenta a segurança e a qualidade da assistência a essas pacientes obstétricas. No entanto, o custo adicional de sugamadex pode ser uma barreira para a substituição de succinilcolina por rocurônio nas instituições; mesmo assim, acreditamos que o uso de succinilcolina em cesarianas pode não mais ser indicado.

References

• ¹
  Stourac P, Adamus M, Seidlova D, et al. Low-dose or high-dose rocuronium reversed with neostigmine or sugammadex for cesarean delivery anesthesia: a randomized controlled noninferiority trial of time to tracheal intubation and extubation. Anesth Analg. 2016;122:1536-45.
• ²
  Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997;87:979-82.
• ³
  Gaiser R. Physiologic changes of pregnancy. In: Chestnut D, Wong C, Tsen L, Ngan Kee W, Beilin Y, Mhyre J, editors. Chestnut's obstetric anesthesia principles and practice. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 15-38.
• ⁴
  Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010;65:358-61.
• ⁵
  Naguib M, Samarkandi AH, Abdullah K, et al. Succinylcholine dosage and apnea-induced hemoglobin desaturation in patients. Anesthesiology. 2005;102:35-40.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017