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Perfil de erros de administração de medicamentos em anestesia entre anestesiologistas catarinenses

INTRODUÇÃO:

A anestesiologia é a única especialidade médica que prescreve, dilui e administra os fármacos sem conferência de outro profissional. Somando-se a alta frequência de administração de fármacos, cria-se o cenário propício aos erros.

OBJETIVO:

Verificar a prevalência dos erros de administração de medicamentos durante anestesia, entre anestesiologistas catarinenses, as circunstâncias em que ocorreram e possíveis fatores associados.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Um questionário eletrônico foi enviado a todos os anestesiologistas da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Santa Catarina contendo respostas diretas ou de múltipla escolha sobre dados demográficos e perfil da prática anestésica do entrevistado; prevalência de erros, tipo e consequência do erro; e fatores que possivelmente contribuíram para os erros.

RESULTADOS:

Dos entrevistados, 91,8% afirmaram ter cometido erro de administração, somando total de erros de 274 e média de 4,7 (6,9) erros por entrevistado. O erro mais comum foi substituição (68,4%), seguido por erro de dose (49,1%) e omissão (35%). Apenas 7% dos entrevistados referiram erros de administração no neuroeixo. Quanto às circunstâncias dos erros, ocorreram principalmente no período matutino (32,7%), na manutenção da anestesia (49%), com 47,8% sem danos ao paciente e 1,75% com maior morbidade com dano irreversível e em 87,3% dos casos a identificação imediata. Quanto aos possíveis fatores contribuintes, os mais frequentes foram: distração e fadiga (64,9%) e leitura errada dos rótulos de ampolas ou seringas (54,4%).

CONCLUSÃO:

A maioria dos anestesiologistas entrevistados cometeu mais de um erro de administração em anestesia, principalmente justificado como distração ou fadiga, de baixa gravidade.

Erros médicos; Erros de medicação; Anestesiologia; Anestesia


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