Bloqueio extraconal para facectomia com implante de lente intra-ocular: influência da via de acesso (superior ou inferior) na qualidade da anestesia

Extraconal block for cataract extraction surgery with implantation of intraocular lens: influence of access way (upper or lower) in anesthetic outcome

Bloqueo extraconal para facectomia con implantación de lente intra-ocular: influencia de la vía de acceso (superior o inferior) en la calidad de la anestesia

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio extraconal para facectomia com implante de lente intra-ocular: influência da via de acesso (superior ou inferior) na qualidade da anestesia ^*

Extraconal block for cataract extraction surgery with implantation of intraocular lens: influence of access way (upper or lower) in anesthetic outcome

Bloqueo extraconal para facectomia con implantación de lente intra-ocular: influencia de la vía de acceso (superior o inferior) en la calidad de la anestesia

Daniel Espada Lahoz^I; Eloisa Bonetti Espada^II; José Carlos Almeida Carvalho, TSA^III

^IMestre em Medicina na Área de Concentração de Anestesiologia pela FMUSP; Coordenador do Serviço de Anestesia em Oftalmologia da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP; Médico Assistente da Equipe de Anestesiologia da Disciplina de Anestesiologia do HC FMUSP; Anestesiologista do Serviço de Oxigenioterapia, Anestesiologia e Inaloterapia (SOANIL) do Hospital Santa Cruz

^IIDoutora em Medicina na Área de Concentração de Anestesiologia pela FMUSP; Diretora do Serviço de Anestesiologia do HU USP; Médica Assistente da Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP;Professora Assistente da Disciplina de Terapêutica da Clínica da UNISA

^IIILivre Docente pela Disciplina de Anestesiologia da FMUSP, Diretor Clinico da Pró-Mater de São Paulo

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Nas intervenções cirúrgicas para oftalmologia não se encontrou técnica de anestesia totalmente segura, a introdução da anestesia extraconal fez aumentar as indicações de cirurgias oculares com bloqueio, já que a incidência de complicações graves é menor, fato já descrito por Hay, em 1991. Os bloqueios extraconais podem ser realizados por várias vias de acesso, entre elas a superior e a inferior. O objetivo deste estudo foi avaliar qual via de acesso (superior ou inferior) promove bloqueio anestésico de melhor qualidade.

MÉTODO: Foram incluídos neste estudo 164 pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 23 e 92 anos, estado físico ASA I a IV, índice cardíaco 1 e 2 de Goldman, com indicação de facectomia com implante de lente intra-ocular. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 82, de acordo com a via de acesso primária do bloqueio extraconal: grupo ES (extraconal superior) e EI (extraconal inferior). A qualidade do bloqueio foi avaliada pelo aparecimento da dor no per-operatório, manutenção de movimentação das pálpebras ou do globo ocular, persistência do reflexo de Bell, número de bloqueios realizados para a obtenção de condições cirúrgicas e avaliação do bloqueio pelo cirurgião.

RESULTADOS: A via de acesso superior apresentou maior incidência de acinesia de pálpebras (via superior - 56,1%; via inferior - 36,6%) do músculo reto superior (via superior - 93,9%; via inferior - 65,9%), assim como menor necessidade de bloqueios complementares (via superior - 29,3%; via inferior - 42,7%). A via de acesso inferior apresentou maior acinesia do músculo reto inferior (via superior - 72%; via inferior - 84,1%) sem diferença estatística.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo a via extraconal superior demonstrou ser superior em relação à via extraconal inferior, como via de acesso primária para bloqueio locorregional para cirurgia de facectomia com implante de lente intra-ocular.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, CIRURGIA, Oftalmológica: catarata; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio extraconal

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There is no completely safe anesthetic technique for ophthalmic surgery. The introduction of extraconal anesthesia has increased the number of ophthalmic surgeries with blockade since the incidence of severe complications is lower, as reported by Hay in 1991. Extraconal blockades may be induced by several access ways, among them upper and lower ways. This study aimed at evaluating the influence access ways (upper or lower) in anesthetic outcome.

METHODS: Participated in this study 164 patients of both genders, aged 23 to 92 years, physical status ASA I to IV, 1 and 2 Goldman’s cardiac risk index, undergoing elective cataract extraction surgery with intraocular lens implantation. Patients were randomly distributed in two groups of 82 according to primary extraconal block access way: group UE (upper extraconal), group LE (lower extraconal). Blockade quality was evaluated by the following parameters: intraoperative pain, eyelid and/or eyeball movement, persistence of Bell´s reflex, number of blocks needed for eye akinesia, and surgeon’s evaluation.

RESULTS: Upper extraconal approach was associated to more effective eyelid (upper access - 56.1%; lower access 36.6%) and superior rectus muscle akinesia (upper access - 93.9%; lower access 65.9%) and also a lower incidence of supplementary blocks (upper access - 29.3%; lower access 42.7%). The lower extraconal approach was associated to more effective inferior rectus muscle akinesia (upper access - 72%; lower access - 84.1%), however without statistical differences.

CONCLUSIONS: In the conditions of this study the upper extraconal approach was better as compared to the lower approach as the primary access way for anesthetic block for cataract extraction with intraocular lens implantation.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: extraconal block; SURGERY, Ophthalmic: cataract

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En las intervenciones quirúrgicas para oftalmología no se encontró técnica de anestesia totalmente segura, la introducción de la anestesia extraconal hizo que aumentasen las indicaciones de cirugías oculares con bloqueo, ya que la incidencia de complicaciones graves es menor, un hecho ya descrito por Hay, en 1991. Los bloqueos extraconales pueden ser realizados por varias vías de acceso, entre ellas, la superior y la inferior. El objetivo de este estudio fue evaluar cual vía de acceso (superior o inferior) promueve bloqueo anestésico de mejor calidad.

MÉTODO: Fueron incluidos en este estudio 164 pacientes, de ambos sexos, con edades entre 23 y 92 años, estado físico ASA I a IV, índice cardíaco 1 y 2 de Goldman, con indicación de facectomia con implantación de lente intra-ocular. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 82 de acuerdo con la vía de acceso primaria del bloqueo extraconal: grupo ES (extraconal superior) y EI (extraconal inferior). La calidad del bloqueo fue evaluada por el aparecimiento de dolor en el per-operatorio, manutención de movimentación de las pálpebras o del globo ocular, persistencia del reflejo de Bell, número de bloqueos realizados para la obtención de condiciones quirúrgicas y evaluación del bloqueo por el cirujano.

RESULTADOS: La vía de acceso superior presentó mayor incidencia de acinesis de pálpebras (Vía superior - 56,1%; vía inferior - 36,6%) del músculo recto superior (vía superior 93,9%; vía inferior 65,9%), así como menor necesidad de bloqueos complementares (vía superior 29,3%; vía inferior 42,7%). La vía de acceso inferior presentó mayor acinesis del músculo recto inferior (vía superior 72%; vía inferior - 84,1%) sin diferencia estadística.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio, la vía extraconal superior demostró que es superior en relación a la vía extraconal inferior, como vía de acceso primaria para bloqueo locorregional para cirugía de facectomia con implantación de lente intra-ocular.

INTRODUÇÃO

A facectomia com implante de lente intra-ocular é o procedimento cirúrgico mais freqüente na população geriátrica. Muitos dos pacientes que necessitam de cirurgia oftalmológica possuem doenças associadas, beneficiando-se das vantagens da anestesia locorregional, pois a maioria das cirurgias oculares pode ser realizada sob esta técnica anestésica com ou sem sedação ¹.

A anestesia retrobulbar, uma das técnicas mais consagradas de bloqueio oftalmológico, consiste na injeção da solução anestésica local no interior do cone muscular formado pelos músculos próprios do bulbo ocular ^2-4. Embora não se tenha encontrado técnica de anestesia totalmente segura, a introdução da anestesia peribulbar fez aumentar as indicações de cirurgias oculares com bloqueio, já que a incidência de complicações graves é menor ⁵, fato já descrito por Hay e col. (1991) ⁶. Na anestesia peribulbar, a injeção da solução anestésica ocorre na maioria das vezes no espaço periconal ⁷, sendo então a denominação de bloqueio peribulbar errôneo a estes. Entendemos que é preferível a utilização do termo bloqueio extraconal para os bloqueios realizados fora do cone muscular e intraconal para os bloqueios realizados dentro do cone.

O objetivo deste estudo foi comparar qual via de acesso (superior ou inferior) do bloqueio extraconal promove bloqueio anestésico de melhor qualidade.

MÉTODO

Após aprovação das Comissões de Ética em Pesquisa dos Hospitais e com o consentimento pós-informado, foram incluídos neste estudo 164 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 23 e 92 anos, estado físico ASA I a IV, índice de risco cardíaco de Goldman de 1 e 2, com indicação cirúrgica de facectomia extracapsular com implante de lente intra-ocular. Todos os bloqueios foram realizados pelo mesmo anestesiologista.

Os pacientes foram monitorizados com cardioscopia, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso, após a qual realizou-se venóclise periférica em membro superior com cateter 20 ou 22G, iniciando-se hidratação pela infusão de solução de Ringer com lactato na velocidade de 3 ml.min^-1.

Os pacientes foram sedados com 50 µg de fentanil, por via venosa, e doses tituladas de propofol a 0,5% até a perda do reflexo ciliar, quando era realizado o bloqueio extraconal. Quando desperto da sedação, era submetido à avaliação quanto à acinesia e à analgesia.

A acinesia foi constatada por meio da imobilidade do bulbo ocular nos quatro quadrantes, e a incapacidade de fechar com vigor a pálpebra. Foi monitorizada a analgesia pela capacidade do paciente suportar o toque corneano com a lateral de uma agulha.

Os pacientes foram agrupados segundo a via de acesso primária do bloqueio em Extraconal Superior (ES - 82 pacientes) e Extraconal Inferior (EI - 82 pacientes).

A via de acesso extraconal superior teve como referência para punção 1 a 2 mm da borda lateral da chanfradura supra-orbitária, com o direcionamento da agulha para a órbita até que a agulha transfixasse a pele e o tecido celular subcutâneo. Reposicionava-se a ponta da agulha em direção à fissura orbitária superior, aproximando-a ao máximo das estruturas ósseas. Após a aproximação da fissura, que ocorreu entre 30 e 35 mm, retrocedeu-se a agulha por aproximadamente 1 a 2 mm, sendo injetada a solução anestésica.

A via de acesso extraconal inferior teve como local de punção a junção do terço lateral com o terço medial da borda orbitária inferior. Direcionou-se a ponta da agulha para a fissura orbitária inferior, sendo introduzida de maneira paralela ao assoalho da órbita por aproximadamente 30 mm, onde se depositou a solução anestésica.

Utilizou-se como solução anestésica bupivacaína a 0,75% com hialuronidase (100 UTR.ml^-1), no volume total de 7 ml. A hialuronidase foi diluída com a própria bupivacaína na proporção de 2.000 UTR para cada 20 ml de bupivacaína a 0,75%. Utilizou-se agulha hipodérmica descartável calibre 7 com 40 mm de comprimento.

Quando houve falha do bloqueio proposto, associou-se bloqueio complementar. Ocorrendo falha do bloqueio extraconal superior, complementava-se com o bloqueio extraconal inferior e vice-versa. A solução anestésica utilizada foi bupivacaína a 0,75% com hialuronidase (100 UTR.ml^-1), no volume total de 3 ml. Na persistência da falha do bloqueio complementar, procedia-se ao terceiro bloqueio, intraconal ou retrobulbar, com bupivacaína a 0,75% com hialuronidase (100 UTR.ml^-1), no volume total de 3 ml.

Para o bloqueio intraconal utilizou-se como via de acesso a junção do terço lateral com o terço medial da borda orbitária inferior. Após a ponta da agulha ter ultrapassado o equador do bulbo ocular, esta foi reposicionada súpero-medialmente em direção à junção do terço medial com o terço lateral da borda orbitária superior do olho contralateral. Este procedimento ocorreu até que houvesse a sensação da perfuração de uma folha de papel. Neste local foi administrada a solução anestésica.

Nos casos em que a falha era apenas motora palpebral, complementava-se com o bloqueio modificado de van Lint, utilizando-se apenas 3 ml de bupivacaína a 0,75%.

O bloqueio de van Lint modificado foi realizado injetando-se a solução anestésica aproximadamente a 1 cm da borda lateral orbital no subcutâneo, diretamente sobre o periósteo, com direcionamento da agulha caudal e posteriormente cefálica com injeção de 1,5 ml em cada direção.

Em seqüência à injeção do anestésico local, em qualquer fase, era realizada pressão digital firme sobre o bulbo ocular por aproximadamente 2 a 3 minutos, após a qual foi colocado um peso de 650 g no olho a ser operado com a finalidade de diminuir a pressão intraocular e facilitar a dispersão do anestésico local.

Com intenção de avaliar a qualidade do bloqueio, foram estudados os seguintes parâmetros: aparecimento de dor per-operatória, a manutenção da mobilidade das pálpebras, movimentação do globo (considerando-se os músculos extra-oculares associados e em separado), persistência do reflexo de Bell, número de bloqueios intracavitários complementares necessários para se obter condições cirúrgicas e a avaliação do bloqueio pelo cirurgião, o qual não estava ciente nem da solução injetada nem da via do bloqueio utilizado, de acordo com a seguinte escala:

1) Anestesia completa, paralisia ocular total, paciente colaborativo;

2) Anestesia completa, paralisia ocular incompleta, paciente colaborativo;

3) Anestesia incompleta, paralisia ocular total, paciente com desconforto cirúrgico;

4) Anestesia incompleta, paralisia ocular incompleta, paciente com desconforto.

Para a análise estatística utilizou-se o teste do Qui-quadrado com o objetivo de verificar diferenças na distribuição de um atributo categorizado em função de outro também categorizado. Em alguns casos, o teste não pôde ser aplicado em função da baixa freqüência observada em alguns atributos. Quando o total de casos ultrapassou 40, foi utilizado o teste Qui-quadrado com correção de Yates, assim como nos casos entre 20 e 40, sendo que nenhum atributo apresentou freqüência menor que 5. Quando o número de casos era menor que 20 e a freqüência do atributo menor que 5, utilizou-se o teste Exato de Fisher.

Para verificar se os grupos diferiam quanto à idade, peso, altura e tempo em minutos do início do bloqueio até o aparecimento de dor no período pós-operatório, utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA).

Em todos os testes estatísticos, utilizou-se nível de significância de 5%, sendo os testes realizados com auxílio do software estatístico SPSS para Windows versão 6.0.

RESULTADOS

Os dois grupos foram homogêneos quanto aos dados antropométricos, olho operado, estado físico e quanto ao índice de risco cardíaco de Goldman (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 449 - 456

Bloqueio Extraconal para Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular:

Influência da Via de Acesso (superior ou inferior) na Qualidade da Anestesia

Daniel Espada Lahoz; Eloisa Bonetti Espada; José Carlos Almeida Carvalho

Na população estudada, houve predominância do estado físico ASA II e índice de risco cardíaco 1.

Não se observou diferença estatística quanto à presença de dor nos diferentes momentos estudados nos dois grupos, destacando-se a baixa incidência em todos os momentos, sendo um pouco mais elevada por ocasião da injeção subconjuntival de gentamicina (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 449 - 456

Bloqueio Extraconal para Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular:

Influência da Via de Acesso (superior ou inferior) na Qualidade da Anestesia

Daniel Espada Lahoz; Eloisa Bonetti Espada; José Carlos Almeida Carvalho

Após o primeiro bloqueio extraconal, não se observou diferença estatística entre os dois grupos quanto à movimentação dos músculos reto inferior, reto lateral, oblíquo inferior, oblíquo superior e do reflexo de Bell; o grupo extraconal inferior apresentou maior incidência, estatisticamente significante, da movimentação da pálpebra e do músculo reto superior em relação ao extraconal superior (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 449 - 456

Bloqueio Extraconal para Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular:

Influência da Via de Acesso (superior ou inferior) na Qualidade da Anestesia

Daniel Espada Lahoz; Eloisa Bonetti Espada; José Carlos Almeida Carvalho

Após o segundo bloqueio extraconal, devido à não movimentação no grupo extraconal superior não foi possível realizar-se testes estatísticos, mas observa-se um alto índice de falhas em relação ao músculo reto lateral seguido dos músculos reto medial, reto inferior e reto superior (Tabela III).

Não se observou diferença estatisticamente significante em relação ao número de bloqueios levando-se em consideração os dois grupos e todos os bloqueios realizados. O número de bloqueios necessários para se obter condições cirúrgicas foi estatisticamente significante nos pacientes que receberam como primeira opção de bloqueio o extraconal inferior, tanto na necessidade de um segundo bloqueio (tanto intracavitário como van Lint), assim como, de um terceiro bloqueio intracavitário (Tabela IV).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 449 - 456

Bloqueio Extraconal para Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular:

Influência da Via de Acesso (superior ou inferior) na Qualidade da Anestesia

Daniel Espada Lahoz; Eloisa Bonetti Espada; José Carlos Almeida Carvalho

A soma das porcentagens do bloqueio extracone inferior totaliza 108,4%. Isto se deve ao fato de que todos os pacientes submetidos a um terceiro bloqueio intracavitário receberam primeiramente o segundo bloqueio intracavitário. Os pacientes que conseguiram nesse grupo obter condições cirúrgicas com dois bloqueios intracavitários somam 34,1%.

Não houve indícios de diferença estatística entre os dois grupos quanto à avaliação do bloqueio pelos cirurgiões (Tabela V).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 449 - 456

Bloqueio Extraconal para Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular:

Influência da Via de Acesso (superior ou inferior) na Qualidade da Anestesia

Daniel Espada Lahoz; Eloisa Bonetti Espada; José Carlos Almeida Carvalho

DISCUSSÃO

Os dados antropométricos, assim como o olho operado estão distribuídos homogeneamente entre os dois grupos. Com isso pode-se garantir que possíveis diferenças nos resultados não sejam decorrentes destes.

Como a doença ocular em questão, catarata, não põe a vida do doente em risco, assim como não se trata de urgência ou emergência, normalmente há tempo hábil para compensar as doenças associadas, justificando assim as boas condições em que estes doentes freqüentemente se encontram na sala cirúrgica, o que pode ser visto pela classificação do estado físico (ASA) e pelo índice de risco cardíaco de Goldman.

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os dois grupos estudados quanto à dor per-operatória. A queixa de dor ocorreu com maior freqüência no momento da injeção subconjuntival de gentamicina, ressaltando a importância desse momento cirúrgico. Não foram encontrados relatos na literatura sobre tal fato.

A tomografia computadorizada, logo após a realização dos bloqueios tanto intraconal como dos extraconais, demonstra que a solução anestésica expande-se livremente entre os espaços intra e extra-cone, independentemente do local em que foi injetada ⁸. A existência de falha de difusão da solução anestésica, talvez pelo fato do volume anestésico não ter sido suficiente, explicaria a diferença estatisticamente significativa quanto à movimentação das pálpebras e do músculo reto superior nos bloqueio extraconal inferior. Estes dados coincidem parcialmente com os encontrados na literatura ⁷. Os bloqueios em que se utiliza a via de acesso inferior, há falha nos músculos reto medial e do reto superior.

Observando-se os pacientes que obtiveram anestesia satisfatória com dois bloqueios intracavitários, não foi encontrada diferença estatisticamente significante. Considerando-se os pacientes que necessitaram de mais de um bloqueio intracavitário (somando-se o 2º com o 3º bloqueio intracavitário), constatou-se que o grupo extraconal inferior apresentou maior necessidade de bloqueio complementar (42,6%). Evidenciou-se também que o grupo extraconal inferior apresentou maior necessidade de um segundo bloqueio (61%), indiferentemente do bloqueio utilizado ser o van Lint ou intracavitário.

Quanto à necessidade de um terceiro bloqueio intracavitário (bloqueio intraconal) nos pacientes que receberam o segundo bloqueio intracavitário, observou-se que apenas o grupo extraconal inferior apresentou necessidade de um terceiro bloqueio. Verificou-se que após a realização do segundo bloqueio intracavitário, não houve a necessidade da realização do bloqueio de van Lint, provavelmente pelo extravasamento da solução anestésica, bloqueando a motricidade do músculo orbicular do olho.

A avaliação da técnica anestésica e conforto cirúrgico pelo cirurgião não apresentou diferença estatisticamente significava entre os dois grupos, nos quais 91,5% receberam nota I (anestesia completa, paralisia ocular total, doente colaborativo). Campos e col. ⁹ relataram que 98% dos bloqueios foram classificados como ótimos pelos cirurgiões.

Katayama e col. ¹⁰ citaram que a técnica peribulbar com a injeção em apenas um local por meio de agulha de pequeno calibre apresenta alta incidência de falhas, optando por esse motivo pelo bloqueio na dupla punção. No entanto, não apresentam os valores obtidos nos resultados.

Ahmad e col. ¹ relataram a necessidade de rebloqueios intracavitários de 3% por falha na acinesia do olho, valendo lembrar que estes autores realizam técnica por duas punções, uma superior e outra inferior. Nessa situação, em nosso trabalho encontramos 4,3% de pacientes que necessitaram do terceiro bloqueio.

Os mesmos autores relatam que nesses bloqueios o músculo reto medial é o que apresenta maior número de falhas de acinesia. No presente estudo foi encontrado maior índice de falhas do músculo reto lateral, seguido da falha do reto medial e inferior.

Observou-se neste estudo que 64% dos pacientes necessitaram de apenas uma punção para o bloqueio (por qualquer que a primeira via), não justificando a dupla punção como primeira alternativa, visto que para se avaliar a necessidade ou não da segunda punção, haveria um aumento de apenas 15 minutos para o início da cirurgia.

Nas condições deste estudo a via extraconal superior demonstrou ser melhor em relação à via extraconal inferior, como via de acesso primária para bloqueio locorregional para cirurgia de facectomia com implante de lente intra-ocular.

Apresentado em 05 de setembro de 2002

Aceito para publicação em 07 de janeiro de 2003

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Recebido do Hospital Santa Cruz, Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU USP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Recebido
  05 Set 2002
• Aceito
  07 Jan 2003