Influência da morfina peridural na função pulmonar de pacientes submetidos à colecistectomia aberta

Influencia de la morfina peridural en la función pulmonar de pacientes sometidos a la colecistectomía abierta

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Upper abdominal surgeries may cause postoperative respiratory dysfunction. The objective of this study was to evaluate the pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomies, with and without epidural morphine. METHODS: In this randomized, double-blind clinical trial, 45 patients undergoing cholecystectomies were divided in three groups: GL, GA, and GAM, composed of 15 patients each. The GL group underwent laparoscopic surgery, while GA and GAM underwent open cholecystectomy, but the former received epidural morphine. Pre- and postoperative spirometry and arterial blood gases were performed. ANOVA was used to verify the hypothesis of equality of the means among the groups. When results were statistically significant, the Tukey test was performed. Paired test t Student was used to verify the hypothesis of equality within a group. A p < 0.05 was considered significant. RESULTS: The pre and immediately postoperative spirometry results were used to determine: a) forced vital capacity (FVC) in GL versus GA (p = 0.000) and GL versus GAM (p = 0.000); percentage of the reduction of FVC in GA versus GAM (p = 0.001); b) within each group: in GL, FVC (p = 0.020) and forced expiratory volume in 1 second (FEV1) (p = 0.022); in GA, FVC (p < 0.001) and FEV1 (p < 0.001); and in GAM, FVC (p = 0.007) and FEV1 (p = 0.001). The arterial oxygen pressure (PaO2) was reduced in all three groups. CONCLUSIONS: One can conclude that respiratory dysfunction was less severe in patients operated by laparoscopy and that epidural morphine reversed, partially, the postoperative ventilatory disturbances of open cholecystectomy.

ANALGESIA, Postoperative; COMPLICATIONS, postoperative; SURGERY, Abdominal

ARTIGO CIENTÍFICO

Influência da morfina peridural na função pulmonar de pacientes submetidos à colecistectomia aberta^*

Influencia de la morfina peridural en la función pulmonar de pacientes sometidos a la colecistectomía abierta

Gilson Cassem Ramos, TSA^I; Edísio Pereira, TSA^II; Salustiano Gabriel Neto^III; Ênio Chaves de Oliveira^IV; Roberto Helôu Rassi^V; Sílvio Pinheiro de Lemos Neto^VI

^IMestre e Doutor em Medicina pela UnB-DF; Responsável pelo Serviço de Anestesia do Hospital Samaritano de Goiânia; Clínico do Hospital da Unimed de Goiânia-GO

^IIProfessor Doutor do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da UnB-DF

^IIICirurgião do Aparelho Digestivo; Professor-Assistente de Técnica Operatória da Faculdade de Medicina da UFG-GO

^IVProfessor Doutor da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da UFG-GO

^VPneumologista; Diretor-Geral da Clínica Pulmonar, Goiânia-GO

^VIFarmacêutico-Bioquímico; Diretor Clínico do Laboratório Pinheiro-Oliveira, Goiânia-GO

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Operações de abdome superior podem causar, no pós-operatório, disfunções ventilatórias. O objetivo do presente estudo foi avaliar a função pulmonar após colecistectomias laparoscópicas e abertas, com e sem morfina peridural.

MÉTODO: Em estudo do tipo ensaio clínico duplamente encoberto e aleatório, 45 pacientes foram distribuídas em três grupos, GL, GA e GAM, de 15 componentes submetidas a colecistectomias. O grupo GL foi operado pela via laparoscópica; enquanto GA e GAM, pela via aberta, sendo que este último recebeu morfina peridural. As pacientes realizaram espirometrias e gasometrias no pré- e no pós-operatório. A hipótese de igualdade de médias entre os grupos foi verificada utilizando-se a ANOVA. Quando os resultados apresentaram diferença estatística significativa, realizava-se o teste de Tukey. A hipótese de igualdade de médias entre um mesmo grupo foi verificada por meio do teste t de Student emparelhado. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

RESULTADOS: As variáveis espirométricas no pré- e no pós-operatório imediato: a) para capacidade vital forçada (CVF) GL versus GA (p = 0.000) e GL versus GAM (p = 0.000); para redução percentual da CVF GA versus GAM (p = 0,001); b) mesmos grupos entre si: GL para CVF (p = 0,020) e volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁) (p = 0,022); GA para CVF (p < 0,001) e VEF₁ (p < 0,001); e GAM para CVF (p = 0,007) e VEF₁ (p = 0,001). A pressão arterial de oxigênio (PaO₂) reduziu em todos os grupos.

CONCLUSÕES: Pode-se concluir que as menores disfunções ventilatórias ocorreram nas pacientes operadas pela via laparoscópica e que a morfina peridural reverteu, parcialmente, o distúrbio ventilatório pós-operatório de colecistectomia aberta.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: morfina peridural; CIRURGIA, Abdominal: colecistectomia aberta, colecistectomia videolaparoscópica; COMPLICAÇÕES, Pós-operatória: atelectasia, disfunção diafragmática.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Operaciones de abdomen superior pueden causar en el postoperatorio, disfunciones de ventilación. El objetivo del presente estudio fue evaluar la función pulmonar después de las colecistectomías laparoscópicas y abiertas, con y sin morfina peridural.

MÉTODO: En estudio del tipo ensayo clínico doblemente encubierto y aleatorio, 45 pacientes fueron distribuidas en tres grupos, GL, GA y GAM, de 15 componentes, sometidas a colecistectomías. El grupo GL fue operado por vía laparoscópica, mientras que el GA y GAM, por vía abierta, siendo que este último recibió morfina peridural. Las pacientes realizaron espirometrías y gasometrías en el pre y en el postoperatorio. La hipótesis de igualdad de promedios entre los grupos fue verificada utilizando la ANOVA. Cuando los resultados presentaron diferencia estadística significativa, se realizaba el test de Tukey. La hipótesis de igualdad de promedios entre un mismo grupo fue verificada por medio del test t de Student conjugado. EL valor de p < 0,05 se consideró significativo.

RESULTADOS: Las variables espirométricas en el pre y en el postoperatorio inmediato: a) para capacidad vital forzada (CVF) GL versus GA (p = 0.000) y GL versus GAM (p = 0.000); para reducción porcentual de la CVF GA versus GAM (p = 0,001); b) mismos grupos entre sí: GL para CVF (p = 0,020) y volumen de expiración forzado en 1 segundo (VEF₁) (p = 0,022); GA para CVF (p < 0,001) y VEF₁ (p < 0,001); y GAM para CVF (p = 0,007) y VEF₁ (p = 0,001). La presión arterial de oxígeno (PaO₂) se redujo en todos lo grupos.

CONCLUSIONES: Podemos concluir diciendo que las menores disfunciones de ventilación se dieron en las pacientes operadas por vía laparoscópica y que la morfina peridural revistió parcialmente el disturbio de ventilación postoperatorio de colecistectomía abierta.

INTRODUÇÃO

As complicações pulmonares são as causas mais freqüentes de morbimortalidade pós-operatória. Sua incidência varia de 6% a 76% de todas as complicações consideradas, cuja ocorrência depende da condição pré-operatória do paciente e do tipo do procedimento cirúrgico ¹. Pós-operatórios de procedimentos cirúrgicos realizados em abdome superior cursam com distúrbios ventilatórios puramente restritivos ², que precedem complicações pulmonares ³. Observa-se redução da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF₁). Comumente, observa-se também nesses pós-operatórios a diminuição na pressão arterial de oxigênio (PaO₂) ⁴. Sabe-se que o principal mecanismo relacionado com a fisiopatogênese desses distúrbios é a disfunção diafragmática ⁵. O mau funcionamento desse músculo é devido ao estímulo de áreas reflexógenas manipuladas em locais cirúrgicos próximos ao diafragma ^6,7. Outros fatores que contribuem e se inter-relacionam entre si e com a própria disfunção diafragmática são dor pós-operatória, atelectasia, inibição da atividade mucociliar, tempo cirúrgico e de intubação traqueal e posição supina de convalescença ⁸. Os objetivos desse estudo foram avaliar a função pulmonar, após colecistectomias, relacionada com a espirometria e a PaO₂. O presente estudo comparou três grupos de pacientes que se submeteram a colecistectomias e tiveram monitorizadas suas espirometrias e PaO₂. Os pacientes do grupo-controle submeteram-se a colecistectomias por laparoscopia. Estudos mostram que essa técnica cirúrgica reduz a magnitude das alterações espirométricas e acelera a recuperação da função pulmonar pós-operatória ⁹. Os pacientes dos dois grupos-estudo foram operados pela técnica aberta, e um dos grupos recebeu morfina peridural.

MÉTODO

Esse estudo foi realizado em pacientes que procuraram o Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Ortopédico de Goiânia, após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Urgências de Goiânia e de ter se obtido por escrito o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pacientes envolvidos na pesquisa.

Foram escolhidos aleatoriamente 45 pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), do sexo feminino, com idade entre 21 e 65 anos, índice de massa corpórea (IMC) < 35, estado físico ASA I ou II, com exames pré-operatórios normais e que se submeteriam a colecistectomia sem colangiografia intra-operatória. Excluíram-se pacientes em uso de fármacos com efeito broncodilatador, tabagistas, pacientes cuja estatura não pode ser determinada com precisão (cifoescoliose, amputação de membros inferiores, etc.), gestantes, portadoras de doenças respiratórias, abdome agudo, histórico médico pregresso de doença diverticular do cólon, pacientes com úlcera gastroduodenal, pacientes com antecedentes clínicos de hemorragia digestiva, portadoras de doença neuromuscular, pacientes psiquiátricas, com contra-indicação de receberem bloqueio anestésico peridural e antecedentes clínicos de alergia à dipirona, ao diclofenaco de sódio ou aos anestésicos selecionados para uso.

Tratou-se de estudo do tipo ensaio clínico duplamente encoberto, para as pacientes operadas pela via aberta, e com distribuição aleatória nos grupos tratados. O tamanho da amostra foi definido pelo sistema consensual por se tratar de amostra de difícil obtenção. Contudo, mesmo sendo consensual, uma amostra de 15 pacientes por grupo fornece uma margem de erro de 8% da média. As pacientes foram distribuídas em três grupos, cada qual com 15 componentes, alocadas por sorteio e submetidas à colecistectomia sob bloqueio anestésico peridural mais anestesia geral. As do grupo-controle GL foram operadas por laparoscopia; as do grupo-estudo GA submeteram-se à colecistectomia aberta subcostal por minilaparotomia; e as do grupo-estudo GAM submeteram ao mesmo protocolo do grupo GA, acrescentado da administração de morfina peridural. Assim, a primeira, a segunda e a terceira pacientes, selecionadas para os procedimentos cirúrgicos, foram distribuídas, respectivamente, nos grupos GL, GA e GAM, mantendo essa seqüência para as demais pacientes. Exceto pelo uso do opióide peridural, o protocolo das anestesias foi o mesmo nos grupos. Demarcou-se o tempo anestésico-cirúrgico, de forma que não ultrapassasse uma hora, inclusive com extubação traqueal. Procedimento acima desse tempo implicava exclusão e seleção de nova paciente para completar o grupo.

As anestesias dos três grupos foram padronizadas. Assim, na sala cirúrgica, cada paciente recebeu previamente 5 a 10 mg de diazepam por via venosa, depois de punção periférica e administração de solução eletrolítica balanceada (8 mL.kg.h^-1). A monitoração constou de ECG contínuo na derivação D_II, oxímetro de pulso, capnógrafo, freqüência cardíaca e pressão arterial com esfigmomanômetro. A paciente era posicionada em decúbito lateral esquerdo. Após infiltração local com 50 mg de lidocaína a 1% no espaço intervertebral lombar L_1-2, realizava-se punção peridural com agulha de Tuohy 16G e bisel voltado no sentido cefálico. Administrou-se nas pacientes, de todos os grupos, 93,75 mg (25 mL de solução anestésica local) de bupivacaína a 0,375% com adrenalina (1:200.000). As pacientes dos grupos GA e GAM receberam, pela mesma via peridural, respectivamente, 2,0 mL de solução fisiológica a 0,9% e 0,03 mg.kg^-1 de cloridrato de morfina. O nível ou altura do bloqueio sensitivo promovido pela anestesia peridural foi avaliado, durante 20 minutos, pelo critério de Hollmen ¹⁰, comprimindo o dermátomo estudado com uma agulha (40 × 8 mm) não cortante. As anestesias foram induzidas com tionembutal (5 mg.kg^-1), fentanil (0,3 µg.kg^-1) e atracúrio (0,5 mg.kg^-1). As pacientes foram intubadas com cânula 7,5 e insuflação do balonete com 5 mL de ar. A anestesia foi mantida com isoflurano (0,5 a 1%) e N₂O em uma mistura de 50% com O₂. Dipirona (2 g) por via venosa e diclofenaco de sódio (75 mg), por via intramuscular, foram administrados respectivamente a cada 6 e 12 horas com início na alta da sala de recuperação pós-anestésica, com escore 10 da escala de Aldrete-Kroulik, até 48 horas após o procedimento cirúrgico.

As pacientes foram operadas sempre pelo mesmo cirurgião, com a mesma técnica cirúrgica, tanto para os procedimentos cirúrgicos pela via aberta quanto para as laparoscopias. As pacientes submeteram-se a espirometrias e gasometrias de sangue arterial seriadas. A primeira espirometria foi realizada no pré-operatório. A segunda, no dia seguinte ao procedimento, entre as primeiras 24 horas do pós-operatório imediato. A partir desse momento, a cada dois dias realizaram-se novos exames até a obtenção de um teste considerado normal. Procedeu-se de maneira semelhante em relação às gasometrias, cujo sangue arterial foi proveniente de uma das artérias radiais, com as pacientes respirando ar ambiente. As espirometrias foram realizadas sempre pela mesma profissional, técnica em função pulmonar, e utilizando o mesmo aparelho: espirômetro portátil Spiro Pro^® versão 2.0.

A preparação para cada sessão de espirometria baseou-se em normativas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ¹¹ e incluía calibrar o espirômetro com seringa apropriada de 3L, e ajustá-lo de acordo com a temperatura ambiente (25°C a 40°C) e pressão atmosférica (680 mmHg). Cada paciente submetia-se a três testes válidos e reprodutíveis. O aparelho Spiro Pro^® versão 2.0 utiliza o maior valor obtido da equação CVF+VEF₁ para selecionar o melhor teste. Os laudos das espirometrias foram fornecidos sempre pelo mesmo médico pneumologista, especialista em provas de função pulmonar, que as interpretava sem conhecer o histórico clínico da paciente. A prova broncodilatadora foi incluída na rotina das espirometrias uma vez que a técnica em função pulmonar foi orientada a seguir sua prática habitual. Contudo, os dados obtidos após a broncodilatação não foram analisados. As variáveis CVF e VEF₁ foram analisadas separadamente, considerando os valores de pré-operatório e pós-operatório até o momento de suas normalizações (80% do valor teórico calculado para CVF e VEF₁ e em torno de 70% para a relação VEF₁/CVF). As gasometrias foram analisadas em um gasômetro, também de fabricação norte-americana, da marca Drake AGS 21, e interpretadas segundo os valores da PaO₂ imediatamente após a coleta do sangue.

Para a análise de hipótese de igualdade de médias entre os três grupos, utilizou-se a técnica de análise de variância ANOVA. Quando o valor de F foi significativo ao ANOVA, comparações múltiplas foram feitas com o teste de Tukey. Já a hipótese de igualdade de médias entre um mesmo grupo, antes e após as colecistectomias, foi verificada por meio do teste t de Student emparelhado. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo na avaliação de diferenças entre parâmetros.

RESULTADOS

A tabela I refere-se às características individuais das pacientes estudadas. Não houve diferenças estatísticas significativas.

A tabela II refere-se aos valores médios das variáveis CVF e VEF₁, do pré-operatório ao terceiro dia de pós-operatório, cujos cálculos basearam-se na tabela III. Houve diferenças estatísticas significativas. Para CVF no primeiro dia de pós-operatório (p = 0,000), a diferença foi detectada entre os grupos GL e GA, e GL e GAM; no terceiro dia de pós-operatório (p = 0,007), entre GL e GAM. Para o VEF₁ no primeiro dia de pós-operatório (p = 0,000) e terceiro dia de pós-operatório (p = 0,000), a diferença foi detectada entre os grupos GL e GA, e GL e GAM.

A figura 1 é concernente à média da redução mais expressiva, em percentual, da CVF, que ocorreu no pós-operatório imediato, com base na análise individual de cada paciente. Nos Grupos GL, GA e GAM a redução (média ± desvio-padrão) foi, respectivamente, de 7,90 ± 13,25; 35,34 ± 20,98; e 17,86 ± 21,84. Houve diferenças estatísticas significativas, detectadas entre os grupos GA versus GL e GA versus GAM (p = 0,001). A figura 2 é relativa à evolução da CVF entre os grupos, do pré- até o terceiro dia de pós-operatório.

A figura 3 é relativa aos valores médios da PaO₂, em mmHg, do pré- e pós-operatório imediato. Houve diferenças estatísticas significativas (p = 0,011) entre os grupos GL versus GA, no período pré-operatório.

Separadamente, uma paciente do grupo GL apresentou, no pós-operatório imediato, PaO₂ de 64 mmHg; cinco pacientes do grupo GA mostraram PaO₂ entre 32 e 78 mmHg, no pós-operatório imediato e no segundo pós-operatório; e, igualmente, quatro pacientes do grupo GAM evoluíram no pós-operatório com PaO₂ entre 51 e 65 mmHg.

Teste t de Student emparelhado para as variáveis espirométricas e PaO₂, no pré- versus pós-operatório imediato: Grupo GL para CVF (p = 0,020); VEF₁ (p = 0,022); e PaO₂ (p = 0,306). Grupo GA: para CVF (p < 0,001); VEF₁ (p < 0,001) e PaO₂ (p = 0,298). Grupo GAM: para CVF (p < 0,007); VEF₁ (p = 0,001); e PaO₂ (p = 0,137).

Todas as espirometrias do grupo GL se normalizaram no pós-operatório imediato. No grupo GA, 80% delas se normalizaram no pós-operatório imediato e os outros 20% até o sétimo dia de pós-operatório. Já no grupo GAM, 80% se normalizaram no pós-operatório imediato e o restante no terceiro dia de pós-operatório.

Nos grupos GL e GA os bloqueios peridurais estabeleceram-se entre os dermátomos T₂ e T₄ e no grupo GAM entre T₂ e T₅.

DISCUSSÃO

Os distúrbios ventilatórios são classificados em obstrutivos, restritivos e mistos ¹². Isoladamente a redução da razão VEF₁/CVF, ou índice Tiffeneau, faz o diagnóstico de certeza de obstrução. Já os distúrbios restritivos são caracterizados pela diminuição da CVF, com o índice de Tiffeneau normal. Os distúrbios mistos são mais difíceis de caracterizar, pois há sobreposição dos resultados espirométricos de obstrução com restrição (diminuição da CVF e da relação VEF₁/CVF). O distúrbio ventilatório, de acordo com sua gravidade (Tabela IV), pode ser classificado em grau leve, moderado e grave ou acentuado, segundo os valores da CVF e do VEF₁¹³.

Esse estudo confirmou a presença de distúrbios ventilatórios restritivos leves, mais intensos no pós-operatório imediato, nos três grupos (Tabela II). Esse resultado vem ao encontro de outros que relataram resultados similares ¹. O grupo GL apresentou menores alterações espirométricas, observação que também se identifica com outras publicações ¹⁴, porém nessa pesquisa a diminuição mais acentuada da CVF e do VEF₁, nesse grupo, foi respectivamente de 7,9% e 8,4% (Tabela II e Figura 1) em relação aos valores pré-operatórios. Isso significa que as espirometrias pós-operatórias são normais, comparadas com os valores preditos. Não foram encontrados relatos científicos equivalentes aos verificados nesse grupo. O que se verifica são alterações mais intensas, mesmo nas laparoscopias, com reduções entre 20% e 30% ¹⁵ de ambas as variáveis ou até mesmo mais pronunciadas de mais de 40% ¹⁶.

A disfunção diafragmática é o principal fator causal relacionado com os distúrbios ventilatórios após colecistectomias ^5,17,18 e está presente, mesmo nas laparoscopias ^19,20. Essa disfunção independe da dor pós-operatória ²³, dura cerca de uma semana, é mediada por mecanismo reflexo de inibição do nervo frênico ¹⁸ e o diafragma não se apresenta com contratilidade prejudicada ²¹. Outro fator importante na gênese dos distúrbios ventilatórios é a dor pós-operatória, que contribui para a deterioração da função pulmonar ²². Outros fatores são relevantes, aumentam a disfunção diafragmática e a dor pós-operatória e tendem a enfraquecer a função pulmonar. São eles: duração da agressão tecidual (tempo cirúrgico superior a uma ou duas horas), tamanho da incisão, lesão de fibras musculares e tempo de intubação traqueal superior a duas horas ^23,24. Assim, nesse experimento, provavelmente disfunção diafragmática e dor pós-operatória menores, próprias das laparoscopias, associadas a tempo cirúrgico rápido, explicam as espirometrias pós-operatórias minimamente alteradas.

Os distúrbios ventilatórios observados nas pacientes do grupo GA foram mais intensos que no grupo GL, com a CVF e VEF₁ significativamente (p = 0,000) reduzidas em relação às tratadas por laparoscopia (Tabela II) e semelhantes às aferidas em outras pesquisas ²⁵. A redução média aproximada dos parâmetros CVF e VEF₁, no pós-operatório imediato, foi respectivamente de 36% e 38%. A duração das operações foi equivalente entre os grupos (inferiores a uma hora) e, nos abertos, realizaram-se incisões cirúrgicas pequenas. Assim, nos procedimentos abertos, tempo cirúrgico reduzido e incisões pequenas não foram suficientes para promoverem provas espirométricas semelhantes às obtidas nas laparoscopias.

A incisão subcostal, próxima ao diafragma é um fator causal mais importante do que o próprio tamanho da incisão e o do que tempo cirúrgico juntos, na gênese da disfunção desse músculo e, conseqüentemente, dos distúrbios ventilatórios. Os distúrbios ventilatórios do grupo GAM foram menores que os verificados em outros estudos ²⁶ e mais intensos que no grupo GL. Embora no pós-operatório imediato não se tenha constatado diferença estatística significativa entre a CVF do grupo GA e GAM (Tabela II), observou-se que a redução dessa variável foi maior no grupo GA (p = 0,001, Figura 1). O grupo GAM recebeu dose única de morfina peridural antes da indução anestésica. Essa foi a única intervenção diferente realizada entre os dois grupos. Pode-se dizer que o efeito analgésico do opióide amenizou os distúrbios ventilatórios. Esse resultado é condizente com outros que relataram que o tratamento da dor pós-operatória melhorou a função pulmonar ²⁷. A respiração normal é quase totalmente dependente do movimento do diafragma que, na fase inspiratória, traciona a superfície inferior dos pulmões para baixo ²⁸, o que faz desse músculo o principal determinante da CVF. Assim, a disfunção diafragmática associa-se a prejuízos dos volumes e capacidades pulmonares.

O mecanismo sugerido como o mais importante na gênese da disfunção diafragmática após intervenções cirúrgicas abdominais é a inibição reflexa do nervo frênico ⁵, cuja via aferente é originária do plexo celíaco simpático ou outro gânglio simpático abdominal superior. Ainda, a estimulação de nervos mesentéricos e fibras simpáticas aferentes, bem como mecanismos de distensão do intestino delgado, produz inibição de impulsos nervosos eferentes do nervo frênico ^6,7. Esse mecanismo reflexo é o causador da disfunção diafragmática e conseqüentes distúrbios ventilatórios restritivos pós-operatórios nas colecistectomias laparoscópicas ¹⁹. Esse achado está relacionado com o local da operação. A região da colecistectomia laparoscópica envolve vias viscerais aferentes da região mesentérica, que são reflexógenas e promovem enfraquecimento da função diafragmática ^6,7. Como o estímulo no local cirúrgico da colecistectomia laparoscópica é menor que o realizado pela via aberta, a resposta das vias reflexógenas descritas será menor, o que explica o reduzido comprometimento, com uma recuperação mais rápida das espirometrias, nesses procedimentos, de maneira equivalente aos resultados dessa pesquisa.

Um dos propósitos desse estudo não foi verificar o tempo de recuperação das espirometrias aos níveis pré-operatórios e sim a normalização desses exames segundo os valores preditos. Outros estudos notificaram que a recuperação da função pulmonar após intervenções cirúrgicas de abdome superior varia de 7 a 14 dias ⁸, período em que o indivíduo se torna mais vulnerável às complicações pulmonares ³. Todas as pacientes do grupo GL apresentaram no pós-operatório imediato espirometrias normais, porém inferiores aos valores pré-operatórios. Nesse grupo as variáveis espirométricas diminuíram dos valores pré- em relação aos pós-operatórios imediatos, e na medida seguinte (terceiro dia de pós-operatório) os valores obtidos já se equivaleram aos do pré-operatório.

Algumas pesquisas apontaram para uma recuperação da função pulmonar após colecistectomia laparoscópica entre oito a dez dias ²², o que não encontra amparo no presente estudo. Essa diferença é justificada pelo tempo cirúrgico abreviado, com lesão tecidual e disfunção diafragmática menores nas pacientes do grupo GL. As pacientes do grupo GA e GAM completaram as normalizações espirométricas respectivamente nos sétimo e terceiro dias de pós-operatório.

É possível considerar que a analgesia promovida pela morfina peridural pareceu ser útil para reduzir o período de normalização (Figura 2) das espirometrias pós-operatórias, o que necessita ser comprovado em uma população-estudo maior. A evolução pós-operatória da CVF e do VEF₁ foi mais favorável nas pacientes do grupo GL, seguida das do grupo GAM, sucedida pelas do grupo GA. Esse resultado relativo ao grupo GL, melhor que outras observações similares, pode ser explicado pela técnica laparoscópica associada a um curto tempo cirúrgico.

Igualmente com relação às pacientes do grupo GAM, embora com parâmetros espirométricos inferiores aos do grupo GL, o efeito analgésico da morfina peridural amenizou as reduções da CVF e do VEF₁, quando comparadas com as do grupo GA, que não recebeu o opióide e teve retardadas as normalizações dessas duas variáveis. A CVF é o principal parâmetro respiratório na detecção dos distúrbios ventilatórios restritivos. Nesse experimento, o valor médio dessa variável caracterizou distúrbios pós-operatórios leves, embora algumas pacientes tenham apresentado distúrbios graves. Por exemplo, uma paciente do grupo GA evoluiu no primeiro dia de pós-operatório com redução da CVF de cerca de 92% (Tabela III, ordem 12, grupo GA). Duas pacientes do grupo GAM desenvolveram diminuições de 51% e 65%. Essas constatações mostraram o risco potencial das complicações pós-operatórias a que os pacientes estão sujeitos, inclusive de insuficiência respiratória aguda e morte ^24,29.

As trocas gasosas pós-operatórias obedecem a dois padrões temporais ⁴. Inicialmente, a hipoxemia ocorre logo após o procedimento anestésico-cirúrgico, podendo persistir por cerca de duas horas. Nessa fase, a diminuição da PaO₂ está relacionada com a anestesia geral (hipoventilação alveolar, distúrbios da ventilação-perfusão e redução do débito cardíaco) e menos com as alterações da mecânica pulmonar.

O segundo padrão, após esse primeiro, relaciona-se mais com o procedimento cirúrgico em si, quando o paciente perde ou diminui a capacidade de inspirar profundamente, ou o paciente está imobilizado na cama. Nessa fase, ocorre hipoxemia sem hipercarbia ⁴. Há uma associação importante entre a diminuição da PaO₂ e a redução da capacidade residual funcional (CRF) e do relacionamento dessa última com a capacidade de fechamento ³⁰. É na fração da CRF que se localiza o O₂ utilizado para suprir os tecidos. A CRF está reduzida após operações em andar superior do abdome e pode permanecer assim duas semanas ³¹. Essa diminuição, aproximando-se da capacidade de fechamento, pode promover a oclusão de pequenas vias aéreas mesmo em respiração normal e predispor a hipoxemia ³². Essa é a principal causa de hipoxemia tardia após intervenções cirúrgicas de abdome superior, vindo a seguir a presença de atelectasia, comumente observadas no pós-operatório nesses tipos de procedimentos, e que se correlacionam com reduções de variáveis espirométricas ³³.

Nesse estudo, houve diferença estatística significativa dos valores pré-operatórios da PaO₂ entre os grupos GL e GA (p = 0,011), contudo sem nenhuma implicação clínica, isto é, sem hipoxemia. Todos os exames foram verificados concomitantemente às espirometrias. Embora os valores médios das gasometrias tivessem se mantido dentro da faixa de normalidade, a PaO₂ reduziu-se em todos os grupos (Figura 3), com presença de hipoxemia em algumas pacientes dos três grupos. Essa diminuição, no mesmo período das reduções mais pronunciadas das variáveis espirométricas, corresponde aos resultados de outros autores ³⁴ e pode ser explicada pela provável redução da CRF ³⁵. A ausência global de hipoxemia, sem diferenças estatísticas significativas, pode ser justificada pelo tempo anestésico-cirúrgico reduzido, com abreviado tempo de intubação traqueal, o que reduz a formação de atelectasia e implica diminuição de fenômenos hipoxêmicos.

Alguns autores relataram que complicações pulmonares, com formação de atelectasia ³⁶, estão relacionadas com um tempo cirúrgico prolongado. Operações com menos de uma hora, entre uma e duas, entre duas e quatro, e mais que quatro horas, apresentaram respectivamente 4%, 23%, 38% e 73% de complicações pulmonares. Do mesmo modo, a anestesia geral, com mais de duas horas de intubação traqueal, se relacionou com maior complicação pós-operatória ^24,29.

O bloqueio anestésico peridural, para regiões peritoneal ou visceral (vesícula biliar, por exemplo), passa a ser uma técnica anestésica auxiliar, haja vista que parte significativa da inervação das vias biliares foge do canal espinhal e é originária do plexo hepático ³⁷, que não é alcançado pelo bloqueio peridural. Assim, indica-se anestesia geral, sendo a anestesia peridural complementar e com importante função na analgesia pós-operatória. Dessa forma, é necessário que o bloqueio anestésico peridural alcance um nível superior ao do ato operatório, objetivo que foi atingido nesta pesquisa.

A incisão subcostal para colecistectomia por laparotomia é realizada no nível do dermátomo T₉. Todos os bloqueios peridurais se estabeleceram sempre acima dessa região. Esse estudo confirmou outros ³⁸ sobre a superioridade da laparoscopia para colecistectomias, no que se refere a função pulmonar. Contudo, no Brasil, é realizado um grande número de colecistectomias pela via aberta. Segundo o DataSUS (www.datasus.gov.br), 92% das colecistectomias realizadas em pacientes do SUS no ano de 2004 foram pela via aberta. Isso ocorre por uma série de razões: falta de recurso para aquisição e manutenção do aparato laparoscópico, grande número de cirurgiões mais velhos que não dominam a técnica mais moderna e aprendizado do cirurgião em especialização. Além disso, há as contra-indicações relacionadas com o paciente, tais como colelitíase complicada, doença cardíaca ou cardiorespiratória grave e anormalidades anatômicas de parede ou de cavidade abdominal, causadas, por exemplo, por operações abdominais prévias.

A morfina liga-se aos receptores opióides específicos (mu-1) promovendo analgesia espinhal intensa. Sua duração de ação no espaço peridural, em dose única, pode perdurar por mais de 24 horas ³⁹, o período mais intenso de dor. Somente uma fração muito pequena de morfina atinge seu local de ação, quando injetada por via sistêmica. Isso se deve à sua baixa lipossolubilidade. Por isso sua eficácia é bem inferior à via peridural ⁴⁰.

A impressão clínica que se tem é que a dor é relevante na etiologia das alterações ventilatórias pós-operatórias, visto que operações em andar superior do abdome costumam evoluir com intensa dor pós-operatória ⁴¹.

Assim, essa pesquisa mostrou que a morfina peridural em dose única pode ser uma alternativa coadjuvante para amenizar a presença de distúrbios ventilatórios restritivos, que invariavelmente ocorrem, nos pós-operatórios de colecistectomias abertas. Nessa observação ela reduziu a magnitude dos distúrbios ventilatórios pós-operatórios e seu uso peridural tende a abreviar o tempo de disfunção pulmonar pós-operatória, o que pode reduzir a morbimortalidade de causa pulmonar. Obviamente, faz-se necessária monitoração contínua da função respiratória para a prevenção do efeito colateral mais importante, embora incomum nas doses preconizadas na prática clínica: a depressão respiratória.

Apresentado em 1 de setembro de 2006

Aceito para publicação em 26 de abril de 2007

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Recebido do Serviço de Anestesia do Hospital Samaritano de Goiânia, GO e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UnB-DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  26 Abr 2007
• Recebido
  01 Set 2006