Estudo comparativo entre soluções a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% e bupivacaína racêmica em anestesia peridural para cirurgia de abdômen inferior

Estudio comparativo entre soluciones a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína en exceso enantiomérico del 50% y bupivacaína racémica en anestesia peridural para cirugía de abdomen inferior

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: With the purpose of finding a local anesthetic agent safer than racemic bupivacaine, several animal studies have been performed with its isomers. This study aimed at evaluating, for one hour after injection, the efficacy of 50% enantiomeric excess bupivacaine as compared to levobupivacaine and racemic bupivacaine for epidural anesthesia in patients submitted to lower abdominal procedures. METHODS: After the Research Ethics Committee approval, 87 patients aged 18 to 65 years, physical status ASA I and II, undergoing lower abdominal procedures were included in this randomized double-blind study. Patients were distributed in three groups which received 27 mL (including test dose) of local anesthetics with epinephrine (1:200,000) and fentanyl (100 µg) solutions. Group I was given 0.5% levobupivacaine, group II received 50% enantiomeric excess 0.5% bupivacaine, and group III received 0.5% bupivacaine. Monitoring consisted of pulse oximetry, cardioscopy and noninvasive blood pressure. Motor and sensory block profiles were evaluated, in addition to the incidence of side effects. Unidentified local anesthetic vials were numbered, and the randomized distribution list was opened only at the end of the experiment. RESULTS: There were no significant differences regarding height and physical status between groups. There was a significant age difference in group I. Hemodynamic parameters were similar between groups. Motor block intensity was significantly lower in group I as compared to groups II and III. CONCLUSIONS: All groups presented adequate motor and sensory block for surgery, with few side effects, suggesting that these solutions are effective for epidural anesthesia for lower abdominal procedures. Levobupivacaine produced less motor block as compared to the other compounds.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre soluções a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% e bupivacaína racêmica em anestesia peridural para cirurgia de abdômen inferior^*

Estudio comparativo entre soluciones a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína en exceso enantiomérico del 50% y bupivacaína racémica en anestesia peridural para cirugía de abdomen inferior

Pedro Paulo Tanaka, TSA^I; Mário Ogleari^II; Paulo Valmorbida^II; Maria Aparecida A Tanaka^III

^IProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da UFPr; Co-Responsável do CET do Hospital de Clínicas da UFPr

^IIME₂ do CET do Hospital de Clínicas da UFPr

^IIIAnestesiologista do Hospital de Clínicas da UFPr

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com a finalidade de encontrar um anestésico local mais seguro que a bupivacaína, vários estudos em animais foram realizados com seus isômeros. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da bupivacaína em excesso enantiomérico de 50%, comparada à levobupivacaína e à bupivacaína racêmica, na anestesia peridural em pacientes submetidos à cirurgia de abdômen inferior, pelo período de uma hora após a injeção das soluções.

MÉTODO: Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, participaram deste estudo, aleatório e duplamente encoberto, 87 pacientes com idade entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I e II submetidos à cirurgia de abdômen inferior. Foram distribuídos em três grupos que receberam fracionadamente solução contendo 27 mL (incluindo a dose-teste) de anestésico local com adrenalina (1:200.000) e fentanil (100 µg). O grupo I recebeu solução de levobupivacaína a 0,5%, o grupo II recebeu solução de bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% a 0,5% e o grupo III recebeu solução de bupivacaína a 0,5%. Os pacientes foram monitorizados por meio de oxímetro de pulso, cardioscópio e pressão arterial não-invasiva. Foram investigadas as características motoras e sensitivas do bloqueio anestésico, bem como a incidência de efeitos colaterais. Os frascos de anestésico local foram preparados sem identificação, numerados e somente ao final do estudo a lista de distribuição aleatória foi aberta.

RESULTADOS: Não foram observadas diferenças significativas com relação à altura e estado físico. Diferença demográfica significativa foi encontrada em relação à idade no grupo I. Os parâmetros hemodinâmicos foram semelhantes entre os grupos. Houve diferença significativa em relação à intensidade do bloqueio motor relatado entre os grupos estudados (menor intensidade no grupo I comparada aos grupos II e III).

CONCLUSÕES: Foram observados adequados bloqueios motor e sensitivo para a realização da cirurgia nos grupos estudados com poucos efeitos colaterais, sugerindo que as soluções são eficazes na anestesia peridural para cirurgia de abdômen inferior. A levobupivacaína apresentou menor bloqueio motor que os outros dois grupos.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, isômero de bupivacaína, levobupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con la finalidad de encontrar un anestésico local más seguro que la bupivacaína, varios estudios en animales fueron realizados con sus isómeros. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la bupivacaína en exceso enantiomérico del 50%, comparada a la levobupivacaína y a la bupivacaína racémica, en la anestesia peridural en pacientes sometidos a la cirugía de abdomen inferior, por el período de una hora después de la inyección de las soluciones.

MÉTODO: Después de la aprobación por el Comité de Ética en Pesquisa, participaron de este estudio, eventual y doblemente encubierto, 87 pacientes con edad entre 18 y 65 años, estado físico ASA I y II sometidos a cirugía del abdomen inferior. Fueron distribuidos en tres grupos que fraccionadamente recibieron solución conteniendo 27 mL (incluyendo la dosis-test) de anestésico local con adrenalina (1:200.000) y fentanil (100 µg). El grupo I recibió solución de levobupivacaína a 0,5%, el grupo II recibió solución de bupivacaína en exceso enantiomérico del 50% a 0,5% y el grupo III recibió solución de bupivacaína a 0,5%. Los pacientes fueron monitorizados por medio de oxímetro de pulso, cardioscopio y presión arterial no invasiva. Fueron investigadas las características motoras y sensitivas del bloqueo anestésico, bien como la incidencia de efectos colaterales. Los frascos de anestésico local fueron preparados sin identificación, numerados y solamente al final del estudio la lista de distribución eventual fue abierta.

RESULTADOS: No se observaron diferencias significativas con relación a la altura y estado físico. Diferencia demográfica significativa fue encontrada con relación a la edad en el grupo I. Los parámetros hemodinámicos fueron semejantes entre los grupos. Hubo una diferencia significativa con relación a la intensidad del bloqueo motor relatado entre los grupos estudiados (menor intensidad en el grupo I comparada a los grupos II y III).

CONCLUSIONES: Fue observado un adecuado bloqueo motor y sensitivo para la realización de la cirugía en los grupos estudiados con pocos efectos colaterales, sugiriendo que las soluciones son eficaces en la anestesia peridural para cirugía de abdomen inferior. La levobupivacaína presentó menor bloqueo motor que los otros dos grupos.

INTRODUÇÃO

Abupivacaína racêmica a 0,5% tem sido usada com sucesso na anestesia peridural para procedimentos na cavidade abdominal, proporcionando excelente anestesia sensitiva e relaxamento muscular. No entanto, maior ênfase é dada à menor toxicidade sistêmica proporcionada pelo isômero levógiro da bupivacaína ¹, sendo sua eficiência anestésica questionada em alguns relatos em nosso meio ².

Partindo-se dos isômeros purificados da molécula do anestésico local, pode-se manipular a relação enantiomérica de um composto racêmico. Com este artifício, contribui-se para sua eficácia e diminuição de sua toxicidade potencial, com elevação do índice terapêutico ³.

Este estudo teve por objetivo a comparação das características da anestesia (bloqueios sensitivo e motor) e repercussões hemodinâmicas com a bupivacaína a 0,5% em excesso enantiomérico de 50%, a levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%, no espaço peridural, para procedimentos cirúrgicos no abdômen inferior, durante o período de uma hora após a injeção do anestésico local.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, participaram do estudo, aleatório e duplamente encoberto, 87 pacientes com idade entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I e II, submetidas à cirurgia de abdômen inferior. Foram excluídos as pacientes portadores de neuropatia periférica, reação de hipersensibilidade à bupivacaína, septicemia, deformidades da coluna vertebral e hipovolemia não controlada.

As pacientes foram distribuídas em três grupos de acordo com o anestésico local administrado: grupo I - pacientes que receberam levobupivacaína a 0,5%; grupo II - pacientes que receberam bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% a 0,5% e grupo III - pacientes que receberam bupivacaína racêmica a 0,5%. Elas receberam a visita pré-operatória na noite anterior à cirurgia, para avaliar suas condições físicas e solicitar a autorização para participarem do estudo. A monitorização constou de eletrocardiografia na derivação D_II, medida da pressão arterial não-invasiva e oxímetro de pulso. As soluções de anestésico local utilizadas neste trabalho foram fornecidas pelo Laboratório Cristália, em frascos numerados não-identificados contendo 30 mL. Ao final do estudo foram identificados os grupos.

A punção peridural (espaço L₃-L₄) foi realizada com a paciente na posição sentada, utilizando agulha de Tuohy 18G, precedida por infiltração dos planos superficiais com lidocaína a 1% sem vasoconstritor. O espaço peridural foi identificado por meio da técnica de perda da resistência ao ar na seringa. Após aspiração negativa, 150 µg de adrenalina foram adicionados a 30 mL da solução de anestésico local a ser estudada e 3 mL desta solução foram utilizados como dose- teste. Logo em seguida, foram adicionados 100 µg de fentanil ao restante da solução que foi injetada (24 mL) de maneira fracionada. O total de solução no espaço peridural foi de 27 mL (3 mL da dose-teste somados a 24 mL da solução). Ao final da injeção da solução foi introduzido um cateter peridural, na sala cirúrgica, permitiu-se a administração de midazolam por via venosa.

Após o término da injeção da solução foram avaliados os seguintes parâmetros: pressão arterial sistólica e diastólica, freqüência cardíaca, nível máximo sensitivo (dermátomo atingido), grau de bloqueio motor pela escala de Bromage ⁴, durante os primeiros 30 minutos, antes da cirurgia ser iniciada. Os mesmos parâmetros foram avaliados nos seguintes 30 minutos de cirurgia. Foram anotadas todas as complicações e intercorrências havidas no período peri-operatório. Nas pacientes em que a dose foi insuficiente para realização da cirurgia, foi permitida uma dose adicional de 5 mL da solução. As complicações, definidas como mediatas, foram abalos musculares, tinitus, sonolência, agitação psicomotora, disritmia cardíaca, convulsão, hipotensão com diminuição de 30% ou mais da pressão sistólica inicial, freqüência cardíaca menor que 50 bat.min^-1. As variáveis selecionadas para análise estatística foram inicialmente submetidas à avaliação de sua distribuição através de testes de normalidade, coeficiente de variação e análise de histogramas. Os testes estatísticos aplicados foram selecionados de acordo com a distribuição das variáveis e seu caráter independente ou dependente, de acordo com as análises realizadas.

Para avaliar as possíveis diferenças de eficiência, de qualidade dos bloqueios sensitivo e motor e de toxicidade ocorridas no período pós-anestésico (0, 10, 20, 30, 45 e 60 minutos após o bloqueio) entre os três tipos de anestésicos utilizados, foi aplicado o modelo de Análise da Variância (ANOVA) para medidas repetidas, considerando a natureza observacional do estudo e distribuição normal das variáveis. Para realizar a mesma análise somente entre dois tipos de anestésicos foi aplicado o teste paramétrico t de Student para amostras independentes, cumprindo os pressupostos de normalidade e homocedasticidade.

Para avaliar as possíveis diferenças entre os grupos em relação aos testes de sensibilidade e força muscular nos momentos avaliados foi aplicado o teste de Mantel-Haenszel.

Para todos foram utilizados os testes bicaudais, considerando que as diferenças poderiam estar distribuídas para ambos os lados da curva, com nível de significância mínimo de 5%.

O tamanho da amostra foi estimado considerando um erro de tipo I de 5% (alfa) e erro do tipo II de 10%, com um poder de teste estimado mínimo de 90%.

RESULTADOS

Os pacientes incluídos no estudo foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos: grupo I - bloqueio realizado com levobupivacaína (n = 35); grupo II - bloqueio realizado com bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% (n = 33) e grupo III - bloqueio realizado com bupivacaína racêmica (n = 19). Na tabela I estão apresentadas as características desta população de estudo.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 597-605

Estudo comparativo entre soluções a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% e

bupivacaína racêmica em anestesia peridural para cirurgia de abdômen inferior

Pedro Paulo Tanaka; Mário Ogleari; Paulo Valmorbida; Maria Aparecida A Tanaka

Foi observada diferença estatística significativa entre os grupos estudados, considerando estas variáveis somente em relação à idade (p = 0,005).

Em relação ao estado físico foi observado que no grupo I 22,86% dos pacientes foram classificados como ASA I e 77,14%, como ASA II. Estes valores foram de 48,48% e 51,52%, respectivamente para o grupo II e 57,89% e 42,11, para o grupo III. No grupo I observou-se maior freqüência de estado físico ASA II, diferindo dos grupos II e III onde a distribuição entre os estados físicos I e II foi mais equivalente (p = 0,02).

Os procedimentos cirúrgicos mais freqüentemente realizados foram histerectomia abdominal (75,59%) e laqueadura (14,92%). A doença associada mais registrada foi hipertensão arterial sistêmica em 31,03% dos casos.

Na avaliação da pressão arterial sistólica foi observado que nos três grupos estudados houve diminuição dos níveis pressóricos no período pós-anestésico, especialmente nos primeiros 20 minutos, existindo diferença estatística significativa entre os grupos em relação à medida inicial (p = 0,006) (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 597-605

Estudo comparativo entre soluções a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% e

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Em relação à pressão arterial diastólica foi observada, da mesma forma, diminuição dos níveis pressóricos nos primeiros 20 minutos, sem diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,15) (Figura 2) em relação à medida inicial.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 597-605

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Na análise da variação da freqüência cardíaca (Figura 3) foi observado que, embora o grupo II tenha apresentado uma elevação maior aos 10 minutos, não existiu diferença estatística significativa entre os grupos em todo o período pós-anestésico avaliado (p = 0,619).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 597-605

Estudo comparativo entre soluções a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% e

bupivacaína racêmica em anestesia peridural para cirurgia de abdômen inferior

Pedro Paulo Tanaka; Mário Ogleari; Paulo Valmorbida; Maria Aparecida A Tanaka

O relaxamento muscular foi avaliado pelo método de Bromage (Figura 4) aos 30 minutos após injeção do anestésico local. Houve diferença estatística significativa do bloqueio grau 2 de Bromage entre os grupos II e III em relação ao grupo I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 597-605

Estudo comparativo entre soluções a 0,5% de levobupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% e

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Na avaliação da extensão do bloqueio sensitivo não houve diferença significativa entre os grupos ao longo do tempo (Figura 5).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 597-605

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bupivacaína racêmica em anestesia peridural para cirurgia de abdômen inferior

Pedro Paulo Tanaka; Mário Ogleari; Paulo Valmorbida; Maria Aparecida A Tanaka

Cinco pacientes no grupo I, três pacientes no grupo II e duas pacientes no grupo III receberam efedrina por apresentarem diminuição da pressão arterial em níveis pré-definidos para tratamento. O número de falhas para realização da cirurgia foi de três pacientes no grupo I, uma paciente no grupo II e duas pacientes no grupo III. As falhas foram parciais, havendo complementação com dose adicional e sedação em todas as pacientes.

DISCUSSÃO

Neste estudo foi observada a homogeneidade demográfica entre os grupos com exceção da idade sendo esta maior no grupo I. Embora este dado seja provavelmente casual em razão do tamanho da amostra, a idade, como fator isolado, apresenta pouca influência no bloqueio peridural em adultos, mas ganha importância, quando se considera a população de crianças e idosos ⁵.

Na avaliação dos parâmetros hemodinâmicos não houve diferença estatística significativa após 10 minutos da aplicação do anestésico local. A diferença encontrada no valor inicial da pressão arterial sistólica entre os grupos deveu-se provavelmente ao fato de as pacientes não terem recebido medicação pré-anestésica. A pressão arterial sistólica, diastólica, e a freqüência cardíaca demonstraram diminuição semelhante, como era de se esperar, pelo extenso bloqueio da cadeia simpática, conforme demonstrado pelo nível do bloqueio sensitivo observado. Algumas pacientes em cada grupo necessitaram do uso de efedrina para tratar a hipotensão arterial. Os resultados são semelhantes a outros estudos que empregaram a solução com excesso enantiomérico de 50% de bupivacaína em anestesia peridural lombar ⁶ ou torácica ⁷.

A adição de adrenalina à solução de anestésico local promove vasoconstrição local interferindo na velocidade de absorção do fármaco injetado, fazendo com que este permaneça mais tempo em contato com as raízes nervosas ⁵. Entretanto, estudo realizado por Newton e col. demonstrou maior atividade vasoconstritora com isômero levógiro, fator considerado responsável pela longa duração do bloqueio sensitivo ⁸. No presente estudo estabeleceu-se que as soluções seriam administradas com a adição de vasoconstritor em todos os grupos em função dos pesquisadores não terem conhecimento do anestésico local que estava sendo utilizado.

De acordo com estudos envolvendo o isômero levógiro e a bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% em pacientes submetidas à cesariana ^9-11, a associação de opióide ao anestésico local, potencializa seu efeito permitindo a realização de cirurgias envolvendo a cavidade abdominal. Outro recurso descrito ¹² é o aumento da concentração do anestésico local para obtenção do mesmo efeito, embora isto possa acarretar a exposição do paciente a uma maior massa anestésica, diminuindo as vantagens do uso de anestésico local de menor toxicidade sistêmica. No presente trabalho o uso de fentanil e mesmo a introdução do cateter peridural, para a injeção de dose adicional de anestésico local, não evitaram que houvesse falhas de bloqueio, que podem estar relacionadas ao fato de a anestesia ter sido executada por médicos em especialização.

Comparativamente à solução racêmica de bupivacaína, estudo ¹³in vitro demonstrou que o isômero dextrógiro apresenta maior potência (1,36); o isômero levógiro apresenta menor potência (0,45) e que a solução com excesso enantiomérico de 50% de bupivacaína apresenta potência semelhante (0,88). Entretanto, o uso clínico dos anestésicos locais é mais complexo do que o demonstrado em animais, sendo que as potências in vivo não se correlacionam às encontradas in vitro ¹⁴. Os fatores locais que afetam a difusão e a extensão do anestésico local representam fator de grande impacto sobre os efeitos clínicos. O uso clínico pode não exigir supressão absoluta do potencial de ação, mas somente a interrupção da informação codificada pelo padrão de despolarização, sendo a potência relativa da bupivacaína racêmica e da levobupivacaína no espaço peridural a mesma ¹⁵. Estes dados validam a correlação clínica apresentada neste estudo, onde os anestésicos locais são comparados clinicamente no espaço peridural em concentrações e volumes iguais.

Neste estudo foi estabelecido que a cirurgia somente seria iniciada após 30 minutos para que fosse possível a determinação do grau de relaxamento muscular. O tempo médio de 20 minutos foi necessário para atingir o grau máximo de bloqueio motor quando comparado às soluções de bupivacaína racêmica e bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% ¹⁶. Em estudo realizado por Cox ¹⁷ os resultados foram semelhantes entre as soluções de levobupivacaína e bupivacaína racêmica a 0,5%. A diferença encontrada em relação à intensidade de bloqueio motor foi significativa, sendo maior o percentual de pacientes que apresentaram Bromage 2 nos grupos II e III, comparados ao grupo I. Delfino e col. ¹⁸, estudando o isômero levógiro puro a 0,5%, comparado com a mistura com excesso enantiomérico de 50% em pacientes submetidos à cirurgia de varizes, também observaram menor grau de relaxamento, no entanto a diferença foi significativa em relação aos graus 0 e 3 de Bromage. Este fato pode ser justificado pela maior casuística empregada no presente estudo.

Em conclusão, a levobupivacaína bem como a bupivacaína em excesso enantiomérico de 50% constituem soluções de anestésico local compatíveis para realização de cirurgias de abdômen inferior, comparáveis clinicamente à bupivacaína racêmica. A levobupivacaína apresentou menor bloqueio motor comparado às duas outras soluções.

Apresentado em 02 de dezembro de 2004

Aceito para publicação em 09 de agosto de 2005

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Recebido do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPr), Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  09 Ago 2005
• Recebido
  02 Dez 2004