Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Efecto preemptivo de la morfina por vía venosa en la analgesia pós-operatoria y en la respuesta al trauma quirúrgico

Resumos

BACKGROUNDS AND OBJECTIVES: Although initial studies of preemptive analgesia showed that preoperative blockade with local anaesthetics or pre-operative administration of systemic opioids was more effective in reducing postoperative pain than control conditions involving no treatment, the result of subsequent investigations comparing the effects of pre-operative treatment with the same treatment initiated after surgery have produced inconsistent results.The reasons for the lack of consistency are not clear. Studies about the relationship of preemptive analgesia and both analgesic consumption and surgical stress response are limited. The purpose of this study was to evaluate the effect of preemptive intravenous morphine on both postoperative analgesic consumption and surgical stress response. METHODS: Sixty patients, ASA lor II, aged 20-60, undergoing total abdominal hysterectomy plus bilateral salphingo-opherectomy were randomly assigned to three groups of 20 patients. Group I (n = 20) received 0.15 mg.kg-1 of morphine following induction and placebo saline during peritoneal closure. Group II (n = 20) received placebo saline following induction and 0.15 mg.kg-1 of morphine during peritoneal closure. Group III (n = 20) received placebo salin, both during induction and peritoneal closure. Blood cortisol, glucose levels and leukocyte count were measured in the pre and postoperative period. RESULTS: Postoperative total morphine consumption was significantly lower in group I compared with group III (p < 0.001). In all groups, plasma cortisol levels increased significantly within 4 h of surgery as compared to pre-op values (p < 0.001). Plasma glucose levels also increased significantly in all groups of the postoperative at 30 minutes and 8 hours period (p < 0.001). Postoperative leukocytosis was observed in all groups and the leukocyte count was significantly greater during the postoperative period than preoperative values (p < 0.001). CONCLUSIONS: Preemptive intravenous morphine 0.15 mg.kg-1 has decreased total morphine consumption but has failed to supress the surgical stress response.

ANALGESIA, Preemptive, Postoperative; ANALGESICS, Opoids

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico^*

Efecto preemptivo de la morfina por vía venosa en la analgesia pós-operatoria y en la respuesta al trauma quirúrgico

Levent Kiliçkan

Professor de Anaesthesiology and Reanimation, Kocaeli University, Kocaeli, Türkiye

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embora os primeiros estudos sobre analgesia preemptiva tenham demonstrado que o bloqueio pré-operatório com anestésicos locais ou a medicação pré-anestésica com opióides sistêmicos eram mais eficazes no alívio da dor pós-operatória do que qualquer outro tratamento, o resultado de outros estudos comparando os efeitos do tratamento pré operatório ao mesmo tratamento iniciado após a cirurgia, produziram efeitos inconsistentes. As razões para essa falta de consistência não são claras. São poucos os estudos sobre a relação entre analgesia preemptiva e o consumo de analgésicos e a resposta ao trauma cirúrgico. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito preemptivo da morfina por via venosa preemptiva no consumo pós-operatório de analgésicos e na resposta ao trauma cirúrgico.

MÉTODO: Participaram deste estudo 60 pacientes, estado físico ASA I ou II, com idades entre 20 e 60 anos, escalados para histerectomia abdominal total e salpingo-ooferectomia bilateral, que foram aleatoriamente distribuídos em três grupos de 20 pacientes. Grupo I (n=20) — 0,15 mg.kg^-1 de morfina após a indução anestésica e soro fisiológico durante o fechamento do peritônio. Grupo II (n=20) — soro fisiológico após a indução e 0,15 mg.kg^-1 de morfina durante o fechamento do peritônio. Grupo III (n=20) soro fisiológico durante a indução e o fechamento do peritônio. Foram medidos os níveis sangüíneos de cortisol e de glicose e feita a contagem de leucócitos nos períodos pré e pós-operatórios.

RESULTADOS: O consumo total de morfina pós-operatória foi significativamente mais baixo no grupo I comparado ao grupo III (p < 0,001). Os níveis de cortisol aumentaram significativamente em todos os grupos 4 horas após a cirurgia, quando comparados aos valores pré-operatórios (p < 0,001). Os níveis de glicose plasmática também aumentaram significativamente em todos os grupos 30 minutos e 8 horas após a cirurgia (p < 0,01). Todos os grupos apresentaram leucocitose pós-operatória e a contagem de leucócitos foi significativamente mais alta no período pós-operatório do que no pré-operatório (p < 0,01).

CONCLUSÕES: Morfina preemptiva por via venosa, na dose de 0,15 mg.kg^-1 diminuiu o consumo total de morfina mas não conseguiu suprimir a resposta ao trauma cirúrgico.

Unitermos: ANALGESIA, Preemptiva, Pós-operatória: analgesia controlada pelo paciente; ANALGÉSICOS, Opióides: morfina

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: No obstante los primeros estudios sobre analgesia preemptiva hayan demostrado que el bloqueo pré-operatorio con anestésicos locales o la medicación pré-anestésica con opioides sistemicos eran mas eficaces en el alivio del dolor pós-operatorio de que cualquier otro tratamiento, el resultado de otros estudios comparando los efectos del tratamiento pré-operatorio al mismo tratamiento iniciado después de la cirugía, produjeron efectos inconsistentes. Las razones para esa falta de consistencia no son claras. Son pocos los estudios sobre la relación entre analgesia preemptiva y el consumo de analgésicos y la respuesta al trauma quirúrgico. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto preemptivo de la morfina por vía venosa preemptiva en el consumen pós-operatorio de analgésicos y en la respuesta al trauma quirúrgico.

MÉTODO: Participaron de este estudio 60 pacientes, estado físico ASA I ó II, con edades entre 20 y 60 años, escaladas para histerectomía abdominal total y salpingo-ooferectomia bilateral, que fueron aleatoriamente distribuidos en tres grupos de 20 pacientes. Grupo I (n=20) — 0,15 mg.kg^-1 de morfina después de la inducción anestésica y suero fisiológico durante el cerramiento del peritoneo Grupo II (n=20) — suero fisiológico después de la inducción y 0,15 mg.kg^-1 de morfina durante el cerramiento del peritoneo. Grupo III (n=20) suero fisiológico durante la inducción y el cerramiento del peritoneo. Fueron medidos los niveles sanguíneos de cortisol y de glucosa y hecho el contage de leucocitos en los períodos pré y pós-operatorios.

RESULTADOS: El consumen total de morfina pós-operatoria fue significativamente mas bajo en el grupo I comparado al grupo III (p < 0,001). Los niveles de cortisol aumentaron significativamente en todos los grupos 4 horas después de la cirugía, cuando comparados a los valores pré-operatorios (p < 0,001). Los niveles de glucosa plasmática también aumentaron significativamente en todos los grupos 30 minutos y 8 horas después de la cirugía (p < 0,01). Todos los grupos presentaron leucocitosis pós-operatoria y el contage de leucócitos fue significativamente mas alto en el período pós-operatorio de que en el pré-operatorio (p < 0,01).

CONCLUSIONES: Morfina preemptiva por vía venosa, en la dosis de 0,15 mg.kg^-1 disminuyó el consumen total de morfina mas no consiguió suprimir la respuesta al trauma quirúrgico.

INTRODUÇÃO

Já foi demonstrado que a analgesia preemptiva com morfina venosa alivia a dor pós-operatória e reduz o consumo de analgésicos^1-3. Existem, porém, alguns problemas associados às medidas de resultados dos estudos sobre analgesia preemptiva. A intensidade da dor e o consumo de opióides são parâmetros rotineiros para avaliação dos resultados. No entanto, o consumo de opióides pode não ser um índice confiável para avaliar a analgesia preemptiva e o uso de analgesia controlada pelo paciente, porque não existem provas convincentes da relação entre a intensidade da dor pós-operatória e a necessidade de analgésicos. As curvas de resposta analgésica da concentração plasmática de opióides são surpreendentemente íngremes⁴. Como resultado, as diferenças num mesmo paciente entre a concentração de opióides ainda ineficaz e a concentração que oferece analgesia total são difíceis de detectar. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) é atualmente muito usada em estudos sobre analgesia preemptiva. No entanto, a analgesia controlada pelo paciente para algesimetria apresenta muitos problemas que limitam sua utilização. A necessidade de analgésicos é significativamente influenciada por fatores como humor, ansiedade, expectativa de recuperação e conhecimento do tratamento⁵. Conseqüentemente, o consumo de analgésicos reflete não apenas a intensidade da dor mas também outros fatores de desconforto pós-operatório. A ACP para algesimetria apresenta vários problemas que limitam sua utilização. O consumo de opióides com ACP é profundamente influenciado por vários fatores psicológicos não necessariamente relacionados à dor. A co-administração de uma dose fixa de opióides com ACP não reduz proporcionalmente o número de solicitações feitas pelos pacientes. O consumo de opióides com ACP depende da intensidade da dose solicitada. A analgesia preemptiva foi tentada numa série de procedimentos cirúrgicos, porém com resultados conflitantes. Por que seu efeito não é sempre óbvio?

Isso não está claro⁶. São poucos os estudos sobre a relação entre analgesia preemptiva e o consumo de analgésicos e a resposta ao trauma cirúrgico⁷. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da morfina venosa preemptiva sobre o consumo pós-operatório de analgésicos e a resposta ao trauma cirúrgico.

MÉTODO

Após a aprovação da Comissão de Ética e o consentimento prévio de cada paciente, participaram deste estudo duplamente encoberto e aleatório, 50 pacientes do sexo feminino, estado físico ASA I ou II, com idades entre 20 e 60 anos, submetidas a histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooferectomia. Os critérios de exclusão foram síndrome de dor crônica, consumo freqüente de analgésicos e falta de cooperação. Antes de iniciar o estudo, a farmácia de nosso hospital preparou 120 pares de ampolas, cada ampola contendo 10 ml de solução transparente. Cada par de ampolas foi embalado e numerado consecutivamente de 1 a 120 e continha uma ampola rotulada "indução" e outra rotulada "fechamento". Cada par de ampolas continha uma de três combinações possíveis: Grupo I — 1,5 mg.ml^-1 de morfina na ampola de indução e placebo na ampola fechada; Grupo II — placebo na ampola de indução e 1,5 mg.ml^-1 de morfina na ampola fechada; Grupo III — placebo nas ampolas de indução e fechamento. Os pesquisadores não conheciam o conteúdo dos pares de ampolas; só a farmácia conhecia os códigos de distribuição aleatória. As pacientes foram aleatoriamente alocadas para o próximo par de ampolas numeradas consecutivamente. O Grupo I (n=20) recebeu 0,15 mg.kg^-1 de morfina após a anestesia e placebo durante no fechamento do peritônio. O Grupo II (n=20) recebeu placebo após a anestesia e 0,15 mg.kg^-1 de morfina durante o fechamento do peritônio. O Grupo III (n=20) recebeu placebo durante a anestesia e o fechamento do peritônio. Soro fisiológico foi usado como placebo. Todas as pacientes receberam anestesia geral padronizada. A intubação traqueal foi facilitada com 0,1 mg.kg^-1 de vecurônio após a indução anestésica com 5 mg.kg^-1 de tiopental e manutenção com isoflurano e 66% de óxido nítrico em oxigênio. Foram monitorizados os seguintes parâmetros: pressão arterial invasiva, ECG, SpO₂, temperatura esofágica e P_ETCO₂. Amostras de sangue arterial foram colhidas à tarde e na manhã anterior à cirurgia para medidas de cortisol, porque suas variações diurnas são conhecidas; também foram colhidas amostras 4 horas após a admissão à sala de recuperação pós-anestésica e na primeira manhã após a cirurgia. O sangue arterial para medida do cortisol plasmático foi colhido em tubos EDTA de 10 ml, centrifugado imediatamente e o plasma foi armazenado a -200 ºC. A concentração de glicose plasmática foi medida com um analisador Hitachi (método da glicose oxidase) e a concentração de cortisol plasmático por radioimunoensaio. Os níveis de leucócitos e glicose sangüínea foram medidos no pré operatório e depois a 30 minutos, 4, 8 e 24 horas após a cirurgia. As pacientes foram examinadas imediatamente após a admissão na SRPA (sala de recuperação pós anestésica) e foram conectadas a um sistema ACP. A cada 10 minutos perguntava-se às pacientes se necessitavam de analgésicos. A resposta afirmativa era seguida de 2 mg de morfina em bolus venoso administrado por um enfermeiro que não sabia a que grupo a paciente havia sido alocada. O procedimento foi repetido até a paciente estar acordada o suficiente para começar a usar a bomba de ACP. A bomba de ACP foi ajustada para administrar 1 mg de morfina venosa em bolus com um intervalo de 5 minutos, a uma dose máxima de 20 mg a cada 4 horas e sem infusão contínua concomitante. Após 24 horas, a máquina de ACP era retirada e anotava-se a dose cumulativa de morfina administrada pela bomba. Os escores de dor foram registrados em repouso e em movimento, 3, 6, 12, 24 e 48 horas após a cirurgia através de uma escala analógica visual (EAV) onde 0 mm = ausência de dor e 100 mm = a pior dor imaginável. A dor causada por movimento foi avaliada pedindo-se à paciente que se sentasse na cama e respirasse duas vezes profundamente usando um espirômetro de incentivo antes de classificar a dor. A necessidade de sedação e náusea foi avaliada pelas pacientes através de um EAV para sedação (0 mm = totalmente acordada, 100 mm = extremamente sonolenta) e para náusea (0 mm = ausência de náusea, 100 mm = vômitos violentos). Os dados estão apresentados em médias e desvio padrão (DP). Os níveis de significância foram verificados pelo teste t de Student para variáveis não pareadas e pelo teste U de Mann Whitney e análise de variância (ANOVA), quando adequado. O nível de significância foi estabelecido em p < 0.05.

RESULTADOS

Não houve diferença nos dados demográficos, tipo e duração da cirurgia entre os grupos (Tabela I). A diferença do consumo total de morfina pós-operatória entre os Grupos I e II não foi estatisticamente significativa. O consumo total de morfina pós-operatória foi significativamente menor no Grupo I do que no Grupo III (p < 0,001). O consumo total de morfina foi 32% menor no Grupo I do que no Grupo III (Tabela I). Os escores de sedação e náusea foram semelhantes para os três grupos e não foram significativamente diferentes entre os grupos (Tabela II). Em todos os grupos, os níveis de cortisol plasmático aumentaram significativamente 4 horas após a cirurgia quando comparados aos valores pré operatórios (p < 0,001), mas não houve diferença significativa entre os grupos (Figura 1). Os níveis de glicose plasmática também aumentaram significativamente em todos os grupos 30 minutos e 8 horas após a cirurgia (p < 0,001), mas também não houve diferença significativa entre os grupos (Figura 2). Foi observada leucocitose pós-operatória em todos os grupos e a contagem de leucócitos foi significativamente mais alta no pós-operatório do que no pré operatório (p < 0,001), porém sem diferença significativa entre os grupos (Figura 3). Os escores de dor (EAV) em repouso e movimento 3, 6, 12, 24 e 48 horas após a cirurgia não foram significativamente diferentes entre os grupos (Figura 4).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 503-510

Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 503-510

Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

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Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

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Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

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Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

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Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

Figura 5

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 503-510

Efeito preemptivo da morfina por via venosa na analgesia pós-operatória e na resposta ao trauma cirúrgico

Levent Kiliçkan

DISCUSSÃO

O controle da dor pós-operatória é geralmente adequado, mas o alívio ideal da dor é importante porque pode reduzir complicações pós-operatórias, acelerar a recuperação e a alta dos pacientes. O objetivo da analgesia preemptiva é prevenir a hiperexcitabilidade neural central reflexa que ocorre na medula espinhal em resposta à barreira aferente de nociceptores periféricos após um estímulo doloroso. Mas essa sensibilização central é difícil de suprimir. Em nosso estudo, o baixo consumo pós-operatório de morfina foi semelhante ao descrito na literatura para morfina venosa preemptiva^1-3. Com relação ao consumo de morfina com ACP, encontramos valores significativamente mais baixos das doses cumulativas 24 horas após a cirurgia no Grupo I quando comparado aos Grupos II e III. Em todos os grupos, os níveis de glicose e cortisol plasmáticos e a contagem de leucócitos aumentaram significativamente se comparados aos valores pré operatórios, mas não houve diferença significativa entre os grupos.

Analgesia preemptiva é um termo dúbio porque a alta intensidade do estímulo doloroso é gerada não apenas pelas incisões (fase primária da lesão), mas também pela liberação de produtos químicos e enzimas pelos tecidos danificados (fase secundária da lesão que se estende para o período pós-operatório). A semelhança de resultados entre grupos com intervenções antinociceptivas pré ou pós-incisionais não é um argumento confiável contra a existência de um efeito preemptivo porque estímulos dolorosos podem iniciar um processamento central alterado após a cirurgia durante a segunda fase inflamatória. A definição correta de analgesia preemptiva deve enfatizar a importância do tratamento que previne o desenvolvimento de hiperexcitabilidade central, mesmo após a cirurgia. O estudo mais importante sobre esse assunto foi realizado por Shir e col. que compararam três grupos de pacientes submetidos a prostatectomia radical sob anestesia geral, peridural e combinada⁸. Só foi observada analgesia preemptiva com anestesia peridural porque esse tipo de anestesia permite que até um mínimo desconforto seja notado e tratado durante a cirurgia. Os autores concluíram que o bloqueio perioperatório total não podia ser controlado. Estudos do grupo de Kehlet demonstraram claramente as dificuldades de se conseguir um bloqueio completo dos estímulos dolorosos durante a cirurgia, através do aumento nas concentrações de cortisol plasmático e de outras respostas metabólicas^9-11. O objetivo deste estudo foi determinar o relacionamento da analgesia preemptiva com o consumo de analgésicos e a resposta ao trauma cirúrgico. A prevenção da dor pós-operatória se baseia em dois fenômenos:

1. O bloqueio eficaz de estímulos dolorosos gerados durante a cirurgia e durante o pós-operatório imediato (fenômeno da fase inflamatória da analgesia preemptiva em seu sentido mais amplo);

2. O tratamento antinociceptivo inciado antes da cirurgia é mais eficaz no alívio da dor pós-operatória do que o tratamento durante a recuperação anestésica (fenômeno da analgesia preemptiva em sentido restrito.

Os dois fenômenos podem ser induzidos por bloqueio neural com anestésicos locais e por opióides sistêmicos ou peridurais. Efeitos clinicamente importantes são observados quando o bloqueio dos estímulos dolorosos é completo.

Em conclusão, 0,15 mg.kg^-1 de morfina preemptiva por via venosa reduziu o consumo total de morfina mas, não suprimiu a resposta ao trauma cirúrgico.

Apresentado em 13 de setembro de 2000

Aceito para publicação em 04 de julho 2001

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Endereço para correspondência

Levent Kiliçkan M.D.

Dr. Kemal Akgüder CD Kurukaya Sok, nº 7

Baris Aptº B, Block D:6 - Bostanci

Istanbul/Turkiye 81110

*

Recebido do Department of Anaesthesiology and Reanimation, Kocaeli University, Kocaeli, Türkiye

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  04 Jul 2001
• Recebido
  13 Set 2000