Morbimortalidade perioperatória no primeiro ano de idade: revisão sistemática (1997-2012)

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Embora muitos reconheçam que a idade inferior a um ano e especificamente o período neonatal estejam associados a maior risco de morbimortalidade anestésica, não existem estudos dirigidos a essas subpopulações pediátricas. Esta revisão sistemática das publicações científicas dos últimos 15 anos teve como objetivo analisar o perfil epidemiológico da morbimortalidade relacionada com a anestesia geral e cirurgia no primeiro ano de idade e em particular no período neonatal (primeiro mês de idade).

CONTEúDO:

A revisão foi conduzida por pesquisa de publicações nas bases de dados Medline/PubMed. Foram avaliados os seguintes desfechos: mortalidade precoce no primeiro ano de idade (< 1A) e em subgrupos de diferente vulnerabilidade nesta faixa etária (0-30 dias e 1-12 meses) e prevalência de parada cardíaca e eventos críticos/adversos perioperatórios de diversos tipos nos mesmos subgrupos.

CONCLUSÕES:

A literatura corrente indica grande variabilidade nos índices de mortalidade e morbidade na faixa etária em análise, bem como nos seus subgrupos. No entanto, apesar da óbvia heterogeneidade metodológica e da ausência de estudos específicos, os perfis epidemiológicos de morbimortalidade relacionada com a anestesia de crianças no primeiro ano de idade mostram frequência mais alta de morbimortalidade nessa faixa etária, com os maiores picos de incidência na anestesia de neonatos.

Palavras-chave:
Mortalidade precoce; Morbidade: parada cardíaca; Eventos críticos e adversos perioperatórios; Crianças de um ano/um mês de idade

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Although many recognize that the first year of life and specifically the neonatal period are associated with increased risk of anesthetic morbidity and mortality, there are no studies directed to these pediatric subpopulations. This systematic review of the scientific literature including the last 15 years aimed to analyze the epidemiology of morbidity and mortality associated with general anesthesia and surgery in the first year of life and particularly in the neonatal (first month) period.

CONTENT:

The review was conducted by searching publications in Medline/PubMed databases, and the following outcomes were evaluated: early mortality in the first year of life (<1 year) and in subgroups of different vulnerability in this age group (0-30 days and 1-12 months) and the prevalence of cardiac arrest and perioperative critical/adverse events of various types in the same subgroups.

CONCLUSIONS:

The current literature indicates great variability in mortality and morbidity in the age group under consideration and in its subgroups. However, despite the obvious methodological heterogeneity and absence of specific studies, epidemiological profiles of morbidity and mortality related to anesthesia in children in the first year of life show higher frequency of morbidity and mortality in this age group, with the highest peaks of incidence in the neonates' anesthesia.

Keywords:
Early mortality; Morbidity: cardiac arrest; Perioperative critical events/adverse events; 1-Year old/1-month old children

Introdução

A informação relativa à morbimortalidade em anestesia pediátrica é abundante, mas dispersa. Embora muitos reconheçam que a idade inferior a um ano e especificamente o período neonatal estejam associados a maior risco de complicações anestésicas,1 ^and 2 não existem estudos dirigidos a essa faixa etária. Os dados disponíveis estão dispersos em estudos que abrangem um maior espectro de idades, com referências inconstantes aos resultados nesses grupos pediátricos.

A melhoria da sobrevivência a patologias congênitas, bem como o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas em pediatria, levou a um aumento do número de cirurgias feitas em crianças com idade inferior a um ano, muitas das quais em neonatos extremamente vulneráveis.3 A anestesia de doentes pediátricos com menos de um ano tem particularidades muito próprias e os resultados de estudos pediátricos em crianças mais velhas não lhes são necessariamente aplicáveis.

Apesar de o risco de complicações anestésicas estar presumivelmente associado às características da população, o estudo da morbimortalidade relacionada aos cuidados anestésicos com a população pediátrica com menos de um ano tem especial relevância pela sua frequência e pelo impacto considerável na saúde dos pacientes. A caracterização do perfil epidemiológico da morbimortalidade nessa faixa etária, por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência em saúde, pode melhorar a prática anestésica nesse grupo de caraterísticas muito particulares e constituir um ponto de partida para a redução da morbimortalidade.1 4 5 ^and 6

Esta revisão sistemática das publicações científicas dos últimos 15 anos teve como objetivo analisar o perfil epidemiológico da morbimortalidade relacionada com a anestesia geral no primeiro ano de idade e em particular nos seus diferentes subgrupos de vulnerabilidade: primeiro mês e um a 12 meses.

Métodos

Foi feita uma pesquisa sistemática dos estudos publicados na Medline/Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) de 1° de janeiro de 1997 a 31 de outubro de 2012 para encontrar artigos originais sobre mortalidade ou morbidade associadas ao período perioperatório de crianças com menos de um ano. Foram usadas na pesquisa as palavras-chave anesthesia-relatedemortality e anesthesia-relatedemorbidity. A partir do título ou do resumo dos artigos potencialmente relevantes foi usada a função related articlesda Pubmed. Foram incluídas referências adicionais provenientes desta pesquisa e de estudos relevantes citados.

A pesquisa foi limitada a estudos em humanos e aos últimos 15 anos.

Todos os títulos, resumos e textos completos de artigos de estudos potencialmente relevantes foram avaliados para elegibilidade baseada em critérios de inclusão ou exclusão previamente definidos.

Critérios de inclusão: estudos de incidência de mortalidade precoce ou de parada cardíaca perioperatória ou de eventos críticos/adversos de diversos tipos, conforme definidos pelos diferentes autores, com informação relativa ao subgrupo específico com idade inferior a um ano (grupo < 1 A). Quando especificadas as idades 0 a 30 dias e um a 12 meses esses dados também foram colhidos.

Critérios de exclusão: estudos limitados a uma técnica regional, um procedimento cirúrgico ou uma patologia particular.

Os dados foram colhidos independentemente por dois autores deste estudo (DC e MFL).

De cada artigo selecionado foram colhidos dados referentes ao tipo de estudo, à área geográfica, ao número de casos, ao número de anestesias, aos tipos de cirurgia incluídos, à mortalidade e à morbidade perioperatórias. Em relação à mortalidade, foram colhidos dados sobre taxa de mortalidade por 10 mil anestesias e períodos de ocorrência da morte: no bloco operatório/unidade de cuidados pós-anestésicos ou no pós-operatório em qualquer período nos primeiros 30 dias. Em relação à morbidade foram colhidos dados sobre taxa de parada cardíaca perioperatória. Além desse evento crítico foi colhida informação relativa a eventos críticos/adversos de diversos tipos (definidos pelos respectivos autores) sempre que referidos na publicação analisada.

Resultados

A pesquisa inicial de publicações, limitada a humanos e no período referido, originou para as combinações anesthesia-relatedemortality e anesthesia-relatedemorbidity, respectivamente, 104 e 144 artigos. Após a leitura do título ou do resumo desses artigos e de outros relevantes pesquisados por meio da função related articles e de referências citadas, a seleção incluiu 20 artigos que reportavam mortalidade ou morbidade perioperatórias relacionadas com a anestesia de crianças com menos de um ano. A análise completa desses artigos originou a exclusão de uma revisão sistemática.1 Assim, os dados do nosso estudo representam a compilação de informação proveniente de 19 artigos. 2 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ^and 24 Em 16 artigos de incidência, 2 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ^and 21 dois reportavam séries nas quais se encontravam doentes também incluídos em artigos anteriores: o estudo de Braz 2006 17 continha dados de Braz 2004 18 e o de Kawashima 2002 15 continha dados de Morita 2001. 7 A análise desses dados foi feita de forma a complementar a informação, mas não a duplicar. As restantes três publicações 22 23 ^and 24 referem-se a bases de dados multicêntricas de casos reportados. Todos os estudos são nível de evidência científica B de acordo com a classificação de Oxford. 25

Os dados referentes à mortalidade são apresentados nas Tabela 1 and Tabela 2e os dados referentes à morbidade nas Tabela 3 and Tabela 4. Atabela 5 compila os perfis de mortalidade e as paradas cardíacas nos diferentes subgrupos etários dentro do primeiro ano de idade.

Tabela 1 -
Incidência de mortalidade intra e pós-operatória precoce em crianças com idade inferior a um ano

Autor/es (ano); tipo de publicação; período de investigação e local	Mortes incluídas na coleta de dados	Número de procedimentos, idade máxima	Mortalidade geral no estudo/10000 anestesias	Subgrupos de idade inferior a um ano
				Idade	Número de anestesias	Incidência/10000 anestesias
Morita et al. (2001)7; R-M; 1999; Japão	Primeiros 7 dias	732.788 anestesias em todas as idades	ND	0-30d	3509	74,10
				1-12M	13580	6,63
Morita et al. (2002)8; R-M; 2000; Japão	Primeiros 7 dias	910.757 anestesias em todas as idades	ND	0-30d	ND	26,94
				1-12M	ND	5,91
Chan e Auler (2002)9; R-1C; 1998-1999; Brasil	Primeiras 24 horas	82.641 anestesias em todas as idades	51	0-30d	ND	288
				1-12M	ND	129
Flick et al. (2007)10; R-1C; 1988- 2005; EUA	BO e UCPA	92.881 anestesias em crianças até 18 anos	6,8	0-30d	1451	144,7
				1-12M	7807	19,2
				Geral < 1A	9258	38,9
Bunchungmongkol et al. (2007)11; P-M; 2003-2004; Tailândia	Primeiras 24 horas	25.098 anestesias em crianças até 15 anos	15,9	0-12M	5406	35,1
Ahmed et al. (2009)12; R-1C; 1992-2006; Paquistão	BO e UCPA	20.216 anestesias em crianças até 18 anos	3,46	0-12M	4376	11,4
Bharti et al. (2009)13; R-1C; 2003-2008; Índia	Primeiros 2 dias	12.158 anestesias em crianças até 18 anos	10,7	0-12M	4863	18,5
Van der Griend et al. (2011)14; R-1C; 2003-2008; Austrália	24 horas e em 30 dias	10.1855 anestesias em crianças até 18 anos	24h: 13,4	24h:
				0-30d	2831	180,1
				1-12M	12424	32,2
				Geral <1A	15255	59,7
			30d: 34,5	30d: 0-30d	2831	367,4
				1-12M	12424	82,1
				Geral <1A	15255	135,0

• R-M, retrospectivo multi-institucional; R-1C, retrospectivo 1 centro; ND, informação não disponível; M, meses; d, dias; h: horas; BO, Bloco Operatório; UCPA, Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos; EUA, Estados Unidos da América

Tabela 2 -
Contexto da mortalidade em crianças com idade inferior a um ano relatada na literatura nos últimos 15 anos

Autor/es (ano); tipo de publicação	Faixa etária	Número de mortes	Idade/contexto relatado
Relatos referentes a mortes relacionadas com anestesia
Kawashima et al. (2002)15; R-M	0-12M	0	Nenhuma morte relacionada com anestesia
Bunchungmonkol et al. (2009)2; P-M	0-30d	1	1 d/bradicardia após oxigenação inadequada por pneumotórax em pós-operatório de toracotomia por fistula traqueoesofágica
	1-12M	1	6 M/bradicardia em contexto de aparente hipovolemia em craniotomia emergente
Ahmed et al. (2009)12; R-1C	0-30d	0	Nenhuma morte relacionada com anestesia
	1-12M	1	8 M/ventilação inadequada após extubação
Van der Griend et al. (2011)14; R-1C	0-30d	1	13 d/doença cardíaca congênita
	1-12M	2	4 M/ex-prematuro com trissomia 21 e cardiopatia congênita
			4 M/patologia neurológica degenerativa
Relatos referentes a mortes no intra e pós-operatório precoce no geral
Kawashima et al. (2002)15; R-M	0-12M	26	ND/21 mortes relacionadas com complicações pré-operatórias (17 por eventos cardiovasculares, incluindo 11 de doença cardíaca congênita)
			ND/5 mortes relacionadas com a cirurgia
Flick et al. (2007)10a; R-1C	0-30d	4 (em 17 anos)	2,11 e 25 d/hemorragia maciça
			1 d/por tamponamento pericárdico durante cateterização central
	1-12M	0	Nenhuma morte em cirurgia não cardíaca

• R-M, retrospectivo multi-institucional; P-M, prospectivo multi-institucional; R-1C, retrospectivo 1 centro; M, meses; d, dias; ND, informação não disponível. ^aInformação referente à cirurgia não cardíaca

Tabela 3 -
Incidência de parada cardíaca perioperatória em crianças com idade inferior a um ano

Autor/es (ano); tipo de publicação; período de investigação e local	Paradas cardíacas	Número de procedimentos, idade máxima	Incidência geral no estudo/10.000 anestesias	Subgrupos de idade inferior a um ano
				Idade	Número de anestesias	Incidência/10000 anestesias
Morita et al. (2001)7; R-M; 1999; Japão	ND	732.788 anestesias em todas as idades	ND	0-30d	3.509	54,1
				1-12M	13580	8,8
Morita et al. (2002)8; R-M; 2000; Japão	ND	910.757 anestesias em todas as idades	ND	0-30d	ND	28,3
				1-12M	ND	8,54
Murat et al. (2004)16; P-1C; 2000-2002; França	BO e UCPA	24.165 anestesias em crianças até 15 anos	3,3	<1A	3681	10,9
Braz et al. (2006)17; P-1C; 1996-2005; Brasil	BO e UCPA	53.718 anestesias em todas as idades	34,6	0-30d	846	177,3
				1-12M	2368	55,1
				Geral <1A	3214	87,1
Flick et al. (2007)10; R-1C; 1988-2005; EUA	BO e UCPA	92.881 anestesias em crianças até 18 anos	8,6	0-30d	1451	158,5
				1-12M	7807	23,1
				Geral <1A	9258	44,3
Bunchungmongkol et al. (2007)11; P-M; 2003-2004; Tailândia	Primeiras 24 horas	25.098 anestesias em crianças até 15 anos	19,9	<1A	5406	48,1
Ahmed et al. (2009)12; R-1C; 1992-2006; Paquistão	BO e UCPA	20.216 anestesias em crianças até 18 anosa	4,95	<1A	4376	18,3
Bharti et al. (2009)13; R-1C; 2003-2008; Índia	BO e UCPA	12.158 anestesias em crianças até 18 anos	22,2	<1A	4863	35

• R-M, retrospectivo multi-institucional; P-1C, prospectivo 1 centro; R-1C, retrospectivo 1 centro; P-M, prospectivo multi-institucional; ND, Informação não disponível; BO, Bloco Operatório; UCPA, Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos; EUA, Estados Unidos da América; d, dias; M, meses. ^aCasos de cirurgia cardíaca excluídos

Tabela 4 -
Incidência de eventos críticos/adversos perioperatórios em crianças com idade inferior a um ano

Autor/es (ano); tipo de publicação; período de investigação e local	Período de ocorrência	Número de procedimentos, idade máxima	Incidência geral no estudo	Subgrupos de idade inferior a um ano
				Idade	Número de anestesias	Incidência
Tay et al. (2001) 19; P-1C; 1997-1999; Cingapura	ND	10.000 casos pediátricos	2,78%	<1A	1022	8,6%
Morita et al. (2001)7; R-M; 1999; Japão	ND	732.788 anestesias em todas as idades	ND	0-30d	ND	1,68%
				1-12m	ND	0,48%
Morita et al. (2002)8; R-M; 2000; Japão	ND	910.757 anestesias em todas as idades	ND	0-30d	ND	0,7%
				1-12m	ND	0,42%
Murat et al. (2004)16; P-1C; 2000- 2002; França	BO e UCPA	24.165 anestesias em crianças até 15 anos	3,1% no BO 4,8% na UCPA	<1A	3681	3,6% no BO
						1,47% na UCPA
Edomwonyi et al. (2006)20; P-1C; 12 meses, ano não especificado; Nigéria	BO e UCPA	270 anestesias em crianças até 16 anos	24%	0-30d	15	26,7%
				1-12m	69	6%-8,7%
Bunchungmongkol et al. (2007)11; P-M; 2003-2004; Tailândia	Primeiras 24 horas	25.098 anestesias em crianças até 15 anos	1,9%	<1A	5406	4,6%
Samaké et al. (2010)21; P-1C; Março-setembro 2004; Mali	ND	107 anestesias em crianças até 12 anos	39%	<1A	107	30,8%

• P-1C, prospectivo 1 centro; R-M, retrospectivo multi-institucional; P-M, prospectivo multi-institucional; ND, Informação não disponível; BO, Bloco Operatório; UCPA, Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos; Definição de evento crítico ou evento adverso, Ref.19 - respiratórios, cardiovasculares e relacionados com equipamento, com fármacos e com anestesia regional e outros, incluindo convulsões, mortes e lesões dentárias; Ref.7 ^and 8 - parada cardíaca, hipotensão severa, hipoxemia severa; Ref.16 - respiratórios, cardiovasculares, neurológicos, relacionados com anestesia regional e outros, incluindo anafilaxia, hipertermia maligna, erro de dose, bloqueio neuromuscular prolongado, hipo ou hipertermia, vômitos, hemorragia pós-operatória e falha de equipamento; Ref.20 - cardiovasculares, respiratórios, neurológicos e gastrointestinais (náuseas e vômitos pós-operatórios); Ref.11 - aspiração pulmonar, intubação esofágica sintomática, dessaturação superior a três minutos, reintubação, intubação difícil (mais de três tentativas ou mais de 10 minutos), intubação falha, coma/convulsão, lesões nervosas, parada cardíaca, morte, anafilaxia, erro de medicação, falha de equipamento; Ref.21 - respiratórios, cardiovasculares, neurológicos (atraso no acordar) e gastrointestinais (vômitos pós-operatórios)

Tabela 5 -
Perfis epidemiológicos de morbimortalidade nos subgrupos com menos de um ano de idade

Idade	Desfechos	Taxa por 10 mil anestesias	N° de estudos para o cálculo (n° total de anestesias)	Variação por 10 mil anestesias
Mortalidade
< 1A	BO/UCPA	30	2 (13.634)	11,4 a 38,9
	Primeiras 24 horas	53	2 (20.661)	35, 1 a 59,7
	Primeiros dois dias	18,5	1 (4.863)	18,5
	Primeiros 30 dias	135	1 (15.255)	135
0-30d	BO/UCPA	144,7	1 (1451)	144,7
	Primeiros sete dias	ND	2 (ND)	26,94 a 74,10
	Primeiros 30 dias	367,4	1 (2.831)	367,4
1-12M	BO/UCPA	19,2	1 (7.807)	19,2
	Primeiros sete dias	ND	2 (ND)	5,91 a 6,63
	Primeiros 30 dias	82,1	1 (12.424)	82,1
Parada cardíaca
<1A	BO/UCPA	38,6	5 (25.392)	8,9 a 87,1
	Primeiras 24 horas	48,1	1 (5406)	48,1
0-30d	BO/UCPA	165,4	2 (2.297)	158,5-177,3
1-12M	BO/UCPA	30,5	2 (10.175)	23,1-55,1

• N°, número; BO, Bloco Operatório; UCPA, Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos; d, dias; M, meses; ND, Informação não disponível

Mortalidade em crianças no primeiro ano de idade

As taxas de mortalidade relatadas na literatura incluída no estudo são apresentadas nas Tabela 1 and Tabela 5. Cinco10 11 12 13 ^and 14 dos oito estudos da tabela 1 contêm informação sobre mortalidade global por 10 mil anestesias no primeiro ano de idade (< 1A ou 0- 12 M). Verifica-se uma grande variabilidade, desde 11,4 a 38,9 por 10 mil anestesias no intraoperatório e pós-operatório imediato (em média 30 mortes por 10 mil anestesias, calculada com base em duas grandes séries10 ^and 12 que perfizeram 13.634 anestesias) e de 35,1 a 59,7 por 10 mil anestesias até as primeiras 24 horas após a anestesia (em média 53 mortes por 10 mil anestesias, calculadas com base em duas grandes séries[1.141] que perfizeram 20.661 anestesias). A taxa de mortalidade nos primeiros dois dias da anestesia, analisada num estudo13 que abrangia a faixa pediátrica até os 18 anos e com 4.863 anestesias no primeiro ano de idade, foi de 18,5 por 10 mil anestesias. Num outro estudo14que abrangia a faixa pediátrica até os 18 anos e com 15.255 anestesias no primeiro ano de idade, a taxa de mortalidade relacionada com a anestesia aos 30 dias foi 135 por 10 mil anestesias.

A análise desses resultados permite realçar os seguintes aspectos:

1. A definição de morte intra e pós-operatória precoce ou relacionada com anestesia não é consensual na literatura, mas, independentemente do critério usado, os estudos com abrangência de múltiplos grupos etários encontraram maior taxa de mortalidade em crianças com menos de um ano quando comparadas com crianças mais velhas. 2. Os dados apresentados na tabela 1 que apontam taxas de mortalidade bastante mais altas nos estudos de Chan et al.,9 Van der Griend et al.14 e Flick et al.10 devem ser lidos nesse contexto de variabilidade de critérios, uma vez que se referem ao total dos casos anestesiados, incluindo cirurgia cardíaca e, no caso de Chan et al.,9 transplantes. Van der Griend et al.14 e Flick et al.10 apresentam também nas suas publicações a taxa de mortalidade em cirurgia não cardíaca, que desce de 59,7 para 39,7/10 mil anestesias nas primeiras 24 horas no caso do estudo de Van der Griend et al.14 e de 38,9 para 5/10 mil anestesias no estudo de Flick et al.10

Mortalidade em subgrupos de crianças com idade inferior a um ano (0-30 dias e um-12 meses)

As Tabela 1 and Tabela 5 contêm dados relevantes sobre taxas de mortalidade no primeiro mês de idade e entre um e 12 meses e na tabela 2 estão selecionados os estudos que indicam causas de morte.

Cinco10 11 12 13 ^and 14 dos oito estudos selecionados para a avaliação da taxa de mortalidade contêm dados para análise desse desfecho nos subgrupos primeiro mês de idade (0-30 dias) e um a 12 meses.

As taxas de mortalidade no intraoperatório e pós-operatório imediato de anestesias de neonatos e de crianças com um a 12 meses, analisadas num estudo10 que abrange crianças da faixa pediátrica até os 18 anos, com 1.451 anestesias em neonatos e 7.807 anestesias em crianças com idades desde um a 12 meses, foram respectivamente 144,7 e 19,2 por 10 mil anestesias. Nas primeiras 24 horas, as taxas de mortalidade apresentadas em dois dos estudos9 ^and 14 variaram desde 180,1 a 288 por 10 mil anestesias nos neonatos e desde 32,2 a 129 por 10 mil anestesias em crianças com um a 12 meses. As taxas de mortalidade nos primeiros sete dias, analisadas em dois estudos,7 ^and 8 variaram desde 26,94 a 74,10 e desde 5,91 a 6,63 por 10 mil anestesias, respectivamente em neonatos e em crianças de um a 12 meses. Num outro estudo,14 que abrange a faixa pediátrica até os 18 anos e com 2.831 anestesias em neonatos e 12.424 anestesias em crianças de um a 12 meses, as taxas de mortalidade aos 30 dias foram, respectivamente, 367,4 e 82,1 por 10 mil anestesias.

Realçam-se os seguintes aspectos:

1. Tal como na análise da taxa de mortalidade no primeiro ano de idade, a análise das taxas de mortalidade nos dois subgrupos dessa faixa etária revela as mesmas diferenças metodológicas e a necessidade de avaliação crítica à luz dessa variabilidade. A análise desses perfis mostra que o pico de risco de mortalidade se situou consistentemente no grupo de anestesia em neonatos quando comparado com o grupo de pequenos lactentes mais velhos. 2. Da análise dos dados de Kawashima et al.15 que se referem à compilação e à análise dos dados apresentados por Morita et al.7 relativos ao estudo anual de mortalidade e morbidade no Japão em 1999, a mortalidade foi mais alta em crianças com idade inferior a um mês. No entanto, a mortalidade em crianças entre um e 12 meses, ainda que mais alta do que a de crianças mais velhas, foi ultrapassada pela encontrada em indivíduos entre 66 e 85 anos ou mais. 3. Embora vários estudos se refiram às causas mais frequentes de morte e aos fatores de risco, a maioria não contém ou analisa esses dados nas diversas faixas etárias, pelo que são raros os dados específicos para as crianças com menos de um ano, e os que existem em geral referem-se apenas às mortes relacionadas com anestesia. Essa informação foi compilada na tabela 2.

Morbidade perioperatória

Relativamente à morbidade perioperatória, os estudos mostram grande disparidade entre os dados disponíveis. Alguns autores optaram por analisar as paradas cardíacas em contexto perioperatório (tabela 3), enquanto outros analisaram um conjunto mais vasto de eventos críticos/adversos (tabela 4).

Morbidade perioperatória no primeiro ano de idade

Na tabela 3, seis10 11 12 13 16 ^and 17 dos oito artigos referenciados contêm informação relativa à taxa de parada cardíaca por 10 mil anestesias no primeiro ano de idade. Desses seis, cinco referem-se ao bloco operatório e à unidade de cuidados pós-anestésicos e um às primeiras 24 horas. A tabela 5 apresenta o perfil de paradas cardíacas nos diferentes subgrupos do primeiro ano de idade.

Verifica-se que a taxa de parada cardíaca por 10 mil anestesias no bloco operatório e na unidade de cuidados pós-anestésicos variou desde 8,916 a 87,117 (em média 38,6 paradas cardíacas por 10 mil anestesias, calculadas com base em cinco grandes 10 11 12 13 16 ^and 17 que perfizeram 25.392 anestesias) e num estudo11referente às primeiras 24 horas foi de 48,1 por 10 mil anestesias num universo de 5.406 anestesias.

Quanto à taxa de eventos críticos/adversos perioperatórios de diversos tipos, relacionados com os procedimentos anestésicos (tabela 4), variou desde 4,6% e 30,8%.

Da análise crítica referente aos dados das Tabela 3 and Tabela 4 e da literatura relacionada destacam-se os seguintes aspectos:

1. Tal como em relação à mortalidade, os critérios usados para o cálculo da incidência de parada cardíaca ou de eventos críticos/adversos variaram. Existe, assim, discrepância nos valores apresentados, os quais devem ser interpretados no seu contexto. Por exemplo, a incidência de parada cardíaca apresentada por Flick et al.10 é a total, incluindo cirurgia cardíaca. Neste estudo, em crianças com menos de um ano, a incidência de parada cardíaca considerando apenas cirurgia não cardíaca foi de 8,7 por 10 mil anestesias, um quinto da incidência total. 2. Em todos os estudos encontrados, a incidência de parada cardíaca e de eventos críticos/adversos de diversos tipos foi mais alta em crianças com idade inferior a um ano do que em crianças mais velhas. 2 7 8 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 ^and 21 3. A frequência de paradas cardíacas na faixa etária a que se refere o nosso estudo em relação à frequência em crianças mais velhas também é relevante. Nos estudos disponíveis, 50% a 80% do total de paradas cardíacas em idade pediátrica ocorreu em doentes com menos de um ano. 10 11 12 13 16 17 ^and 18 Da mesma forma, Morray et al.,22 no seu estudo baseado no registro de dados Poca (Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry), referem que mais de metade das paradas cardíacas reportadas entre 1994 e 1997, de hospitais dos Estados Unidos da América e do Canadá, ocorreu em crianças com menos de um ano (169 em 289 crianças). Neste estudo, a idade como fator independente de patologia associada não foi preditiva de mortalidade após parada cardíaca. 4. Bhananker et al.23 apresentaram em 2007 uma atualização do registro de dados Poca na qual é perceptível a diminuição da percentagem relativa de paradas cardíacas reportadas em crianças com idade inferior a um ano em relação aos dados de anos anteriores apresentados por Morray et al.22 No entanto, sem a informação do número de anestesias feitas nos hospitais em questão não é possível calcular e comparar incidências. 5. Mac Lennan et al.24 identificaram 606 eventos críticos reportados em pediatria entre 2006 e 2008 no Reino Unido, dos quais 102 (16,8%) em crianças com idade inferior a um ano. Como se trata de uma compilação de casos reportados de vários hospitais, também não é possível calcular a incidência nessa população.

Morbidade perioperatória em subgrupos de crianças com idade inferior a um ano

Na tabela 3, quatro7 8 10 ^and 17 de oito artigos contêm informação relativa à taxa de paradas cardíacas por 10 mil anestesias no primeiro mês de idade (0-30 dias) e entre um e 12 meses. A tabela 5 apresenta os perfis epidemiológicos de parada cardíaca nos subgrupos 0-30 dias e um-12 meses.

No primeiro mês de idade a taxa de parada cardíaca variou entre 28,3 e 177,3 por 10 mil anestesias e de um a 12 meses variou entre 8,54 e 55,1 por 10 mil anestesias. Nos dois estudos10 ^and 17 que contêm dados completos para o cálculo de número de casos de parada cardíaca perioperatória ocorreram em média 165,4 casos de parada cardíaca no bloco operatório e na unidade de cuidados pós-anestésicos por 10 mil anestesias no primeiro mês de idade, para um universo global de 2.297 anestesias, e em média 30,5 casos por 10 mil anestesias entre um e 12 meses, para um universo global de 10.175 anestesias.

No primeiro mês de idade a taxa de eventos críticos/adversos de diversos tipos (tabela 4) variou entre 0,7 e 26,7% das anestesias e entre um e 12 meses variou entre 0,42 e 8,7% das anestesias.

Da análise crítica referente aos dados das Tabela 3 and Tabela 4 e à literatura relacionada destacam-se os seguintes aspectos:

1. Tal como para o grupo de crianças no primeiro ano de idade, os critérios usados para o cálculo da incidência de parada cardíaca ou de eventos críticos/adversos nos subgrupos 0-30 dias e um a 12 meses variaram. Registrou-se, assim, discrepância nos valores apresentados, os quais devem ser interpretados no seu contexto. Por exemplo, a incidência de parada cardíaca apresentada por Flick et al.10 é a total, incluindo cirurgia cardíaca. Neste estudo, em crianças com menos de um mês a sua incidência foi muito mais alta em cirurgia cardíaca (434,8/10 mil anestesias) do que em cirurgia não cardíaca (39,4/10 mil anestesias). 2. Bhananker et al.23 referem que foram reportadas 93 paradas cardíacas durante anestesia ou no recobro imediato em crianças até 18 anos, das quais 21 em neonatos e 53 em doentes entre um-12 meses, no registro de dados Poca entre 1998 e 2004.

Etiologia e contexto da morbidade perioperatória em crianças com idade inferior a um ano

Relativamente à etiologia e ao contexto das paradas cardíacas nas crianças com menos de um ano, esses majoritariamente são apenas especificados nos casos relacionados com anestesia.

Assim, no estudo de Ahmed et al.,12 das oito paradas cardíacas ocorridas abaixo de um ano de idade, três foram atribuídas a causas anestésicas, notadamente por hipovolemia, ventilação inadequada (já referida na análise da mortalidade) e bradicardia após administração de succinilcolina. Todas foram consideradas evitáveis.

No seu estudo de nove anos, Braz et al.17 reportaram que todas as paradas cardíacas relacionadas com anestesia em crianças com idade inferior a um ano foram devidas a ventilação ineficaz e ocorreram em doentes com estado físico ASA III ou IV. Nenhuma morte no estudo foi relacionada com a anestesia e todos os casos de parada cardíaca por evento respiratório ocorreram em doentes com patologia relevante associada.

As sete paradas cardíacas identificadas por Flick et al.10 foram devidas a hipoxemia (n = 1), hemorragia maciça (n = 3), possível embolia gasosa (n = 1), complicações relacionadas com cateterização central (n = 2), muitas vezes em contextos agravantes como ilustrado pela classificação do estado físico ASA IV ou V em cinco casos.

No estudo de Bunchungmongkol et al.,2 além dos dois casos resultantes em morte já descritos anteriormente, provocados por oxigenação insuficiente e hipovolemia, as restantes cinco paradas cardíacas relacionadas com anestesia em crianças com menos de um ano foram motivadas por erros de medicação (n = 3) e oxigenação inadequada (n = 2).

Nos estudos anuais japoneses7 8 ^and 15 a incidência de parada cardíaca em crianças com menos de um ano (e com mais expressão em neonatos) foi majoritariamente atribuída a patologia coexistente. Nenhuma parada cardíaca em neonatos foi associada à anestesia. De notar que nos casos de 1999, após a ocorrência de parada cardíaca, 80,8% dos neonatos morreram. Isso mostra que a ressuscitação cardiovascular nesse grupo é excepcionalmente difícil.15

Em relação aos diversos eventos críticos/adversos na população abaixo de um ano, os dados na literatura são mais uma vez muito dispersos, fruto da grande diversidade de dados colhidos e de a população nos estudos não se restringir a essa idade.

Na sua avaliação de mil anestesias pediátricas, Tay et al.19 encontraram uma incidência de 2,8% de laringospasmo em crianças com menos de um ano, significativamente mais alta do que em crianças mais velhas.

Murat et al.16 e Edomwonyi et al.20 referem nos seus estudos uma maior frequência de eventos cardíacos e respiratórios em crianças com idade inferior a um ano quer no bloco operatório quer na unidade de cuidados pós-anestésicos. O segundo estudo acrescenta que os eventos adversos ocorreram com mais frequência na indução anestésica.

Por outro lado, Bunchungmongkol et al.11 relatam que nessa faixa etária os eventos críticos aconteceram mais frequentemente durante a anestesia. A dessaturação foi o mais comum. Neste estudo, crianças com menos de um ano tiveram significativamente maior incidência de atraso na detecção de intubação esofágica (0,17%), dessaturação (2,2%), reintubação (0,42%), parada cardíaca (0,65%), morte (0,65%) e erro de medicação (0,07%).

Discussão

Nesta revisão sistemática, salientamos como achados principais: (1) as incidências de mortalidade e morbidade superiores encontradas em crianças submetidas à anestesia geral com menos de um ano quando comparadas com as de crianças mais velhas; (2) o risco acrescido nessas incidências em crianças operadas no período neonatal; (3) a elevada frequência de paradas cardíacas em doentes com menos de um ano dentro do total de paradas cardíacas em idade pediátrica; (4) a inexistência de estudos limitados ao período neonatal e ao primeiro ano de idade; (5) a grande variabilidade de metodologias para estudo dos mesmos conceitos.

Embora haja vários estudos de morbidade e mortalidade em contexto anestésico-cirúrgico que contêm dados de incidência relativos à população de crianças com idade inferior a um ano e mesmo neonatal, esta revisão sistemática permitiu compilar as diversas informações existentes de modo a possibilitar, por um lado, a sua análise conjunta e comparação com o conhecimento empírico pré-existente e, por outro lado, a identificação das questões não respondidas. Apesar dos estudos usados serem de nível B de evidência científica, a maioria incluiu dezenas de milhares de anestesias nas suas séries.

No que se refere à metodologia dos diversos estudos, uma diferença relevante na definição dos dados colhidos prende-se ao período de ocorrência do incidente: apenas intraoperatório, no bloco operatório e na unidade de cuidados pós-anestésicos, nas primeiras 24 horas, nos primeiros dois dias, na primeira semana ou no primeiro mês de pós-operatório. Por outro lado, não há consenso na literatura relativamente à definição de morte e morbidade em contexto anestésico/operatório. Vários autores se referem à morte relacionada com anestesia, mas também essa é determinada de diversas formas: relacionada com o papel do anestesista ou com a técnica anestésica, com fatores sob o controle do anestesista e com fatores tanto cirúrgicos como anestésicos, entre outros. Tendo em conta o caráter multifatorial, a análise de dados poderá ser mais informativa se todos os fatores forem considerados ao invés de se tentar apenas enfatizar os potencialmente relacionados com a anestesia. Igualmente, a prevenção do risco é mais provável se maior importância for dada à ocorrência de morte e morbidade durante todo o processo perioperatório, e não apenas ao risco da anestesia em particular.14

Também a discussão das causas e dos fatores de risco é frequentemente limitada a um espectro maior de idades. Dos dados relatados na literatura especificamente referentes a crianças com menos de um ano, a mortalidade e a morbidade no contexto anestésico parecem estar mais relacionadas com complicações cardiovasculares e respiratórias, o que é coerente com a fisiologia dessa faixa etária. Essa tendência parece substituir as mortes de estudos mais antigos, sobretudo relacionadas com a medicação anestésica, atribuídas frequentemente ao halotano, fármaco depressor miocárdico especialmente em crianças mais novas e com cardiopatia congênita, que, entretanto, caiu em desuso.22 23 ^and 26 Com o uso de novos fármacos mais seguros, passaram a se evidenciar as mortes por hemorragia, fluidoterapia desadequada e problemas respiratórios. A perda de volume vascular é muitas vezes subestimada em crianças pequenas. Pelo seu menor volume circulatório, esses doentes são mais sensíveis à hidratação inadequada, tanto excessiva como insuficiente. A idade é um fator de risco para complicações respiratórias por duas razões principais: aumento da tendência para colapso periférico por maior complacência da parede torácica e tônus vagal aumentado com resposta rápida de apneia e laringospasmo à irritação dos receptores presentes na via aérea por secreções, intubação traqueal e aspiração. A hipoxia resultante está, nessa idade, intimamente relacionada com parada cardíaca.

De uma forma geral, as séries pediátricas mostram uma maior incidência de paradas cardíacas, 1,4-4,6 por 10 mil anestesias, quando comparadas com um caso por 10 mil intervenções nas séries de adultos.27Dentro do primeiro ano o nosso estudo aponta incidências muito mais elevadas, com peso particularmente elevado das ocorridas na idade neonatal (165,4 por 10 mil anestesias).

As complicações técnicas encontradas relacionadas com a colocação de cateteres centrais, embora de incidência desconhecida no contexto perioperatório, já são conhecidas de outros contextos, notadamente em estudos feitos em cuidados intensivos pediátricos, e justificam-se pela anatomia do coração nos primeiros meses de vida com paredes mais finas e mais suscetíveis a trauma.28 Alguns autores recomendam o uso de ecografia para aumentar a segurança da técnica.28

Uma implicação clínica comum a diversos estudos encontrados na literatura, quer dirigidos a mortalidade quer a morbidade anestésica pediátrica, é a recomendação de que a anestesia pediátrica, notadamente de crianças mais novas, seja feita por anestesistas com experiência nesse grupo etário. 1 4 5 6 12 14 22 ^and 29

A análise de dados gerais de casos pediátricos de idades mais abrangentes não são necessariamente aplicáveis à anestesia no período neonatal e antes do primeiro ano de idade. Assim, é necessário fazer grandes estudos randomizados multicêntricos específicos para essas idades, de modo a minimizar os fatores de confusão e vieses e, assim, mais corretamente ajustar a prática clínica de modo a aumentar a segurança.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  20 Nov 2012
• Aceito
  20 Mar 2013