Frecuencia de colonización y bacterias aisladas de punta de catéter epidural implantado para analgesia postoperatoria ^☆

Resúmenes

OBJETIVOS:

El aumento del uso de analgesia por vía epidural con el uso de catéteres nos lleva a la necesidad de demostrar la seguridad del método. El presente estudio tuvo como objetivo conocer la incidencia de la colonización de catéteres insertados para la analgesia epidural en el postoperatorio y las bacterias responsables de estas colonizaciones.

MÉTODOS:

En el período de noviembre de 2011 a abril de 2012, se evaluaron pacientes operados electivamente que fueron mantenidos bajo analgesia por catéter epidural en el postoperatorio. La punta del catéter fue recolectada para análisis microbiológico semicuantitativo y cualitativo.

RESULTADOS:

Seis (8,8%) puntas de los 68 catéteres cultivados presentaron cultivos positivos. Ningún paciente presentó infección superficial o profunda. El tiempo medio de permanencia del catéter fue de 43,45 h (18-118 h) (p = 0,0894). El tipo de cirugía (contaminada o no contaminada), estado físico de los pacientes y tiempo quirúrgico no mostraron relación con la colonización de los catéteres. Los microorganismos aislados de la punta del catéter fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Sphingomonas paucimobilis.

CONCLUSIÓN:

Concluimos que la analgesia por catéter epidural en el postoperatorio, en las condiciones del presente estudio, mostró ser un procedimiento con bajo riesgo de colonización bacteriana en pacientes quirúrgicos.

Anestesia epidural; Infección; Bacterias

BACKGROUND AND OBJECTIVE:

The increased use of epidural analgesia with catheter leads to the need to demonstrate the safety of this method and know the incidence of catheter colonization, inserted postoperatively for epidural analgesia, and the bacteria responsible for this colonization.

METHODS:

From November 2011 to April 2012, patients electively operated and maintained under epidural catheter for postoperative analgesia were evaluated. The catheter tip was collected for semiquantitative and qualitative microbiological analysis.

RESULTS:

Of 68 cultured catheters, six tips (8.8%) had positive cultures. No patient had superficial or deep infection. The mean duration of catheter use was 43.45 h (18-118) (p = 0.0894). The type of surgery (contaminated or uncontaminated), physical status of patients, and surgical time showed no relation with the colonization of catheters. Microorganisms isolated from the catheter tip were Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Sphingomonas paucimobilis.

CONCLUSION:

Postoperative epidural catheter analgesia, under these study conditions, was found to be low risk for bacterial colonization in patients at surgical wards.

Epidural anesthesia; Infection; Bacteria

OBJETIVOS:

O aumento do uso de analgesia pela via peridural com uso de cateteres leva à necessidade de se demonstrar a segurança do método. O presente estudo teve como objetivo conhecer a incidência de colonização de cateteres inseridos para analgesia peridural no pós-operatório e as bactérias responsáveis por estas colonizações.

MÉTODOS:

No período de novembro de 2011 a abril de 2012 foram avaliados pacientes operados eletivamente mantidos sob analgesia por cateter peridural no pós-operatório. A ponta do cateter foi coletada para análise microbiológica semi-quantitativa e qualitativa.

RESULTADOS:

Seis (8,8%) pontas dos 68 cateteres cultivados apresentaram culturas positivas. Nenhum paciente apresentou infecção superficial ou profunda. O tempo médio de permanência do cateter foi de 43,45 horas (18-118 horas) (p = 0,0894). O tipo de cirurgia (contaminada ou não contaminada), estado físico dos pacientes e tempo cirúrgico não mostraram relação com a colonização dos cateteres. Os micro-organismos isolados da ponta de cateter foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Sphingomonas paucimobilis.

CONCLUSÃO:

Conclui-se que, a analgesia por cateter peridural no pós-operatório, nas condições do presente estudo, revelou-se procedimento com baixo risco de colonização bacteriana em pacientes de enfermarias cirúrgicas.

Anestesia epidural; Infecção; Bactérias

Introducción

La anestesia epidural ha sido usada principalmente para el alivio del dolor, durante horas o pocos días, en pacientes quirúrgicos, víctimas de trauma e ingresados en unidades de cuidados intensivos, pero también, durante períodos más largos en pacientes con dolor crónico, como los que están bajo tratamiento de cáncer^{1 and 2}.

Hay evidencias que demuestran que la asociación de anestesia general y analgesia epidural facilita la recuperación precoz y mejora la evolución de los pacientes pues reduce la incidencia de eventos tromboembólicos, pulmonares y gastrointestinales^{1 , 3 , 4 and 5}.

Además de las ventajas referidas, las complicaciones asociadas a los catéteres epidurales incluyen anestesia raquídea total, cefaleas posraquianestesia, trauma medular y de raíces nerviosas, hematoma e infecciones, como abscesos epidurales, meningitis e infección de la piel superficial^{1 , 6 and 7}. La colonización de catéter epidural se define como el crecimiento de por lo menos un microorganismo en cultivo cuantitativo independientemente de la cantidad de unidades formadoras de colonias, sin inflamación local o infección en el espacio espinal⁷.

Estudios sobre la utilización del catéter epidural para analgesia han demostrado tasas de colonización o contaminación del 0-28,8%^{6 , 8 , 9 and 10}. La incidencia de infección relacionada con el catéter epidural varía entre el 0,06 y el 5,3% en estudios con pacientes quirúrgicos, y la de infecciones de localización específica (meningitis, abscesos paraespinales y epidurales) varía del 0 al 0,7%^{1 , 6 , 10 and 11}.

Son varios los mecanismos por los cuales el catéter de epidural causa la infección. En primer lugar, la infección puede ocurrir por contaminación de la región de emergencia del catéter o por su luz, extendiéndose a lo largo de su conducto. El segundo mecanismo ocurre por organismos que son introducidos durante la punción o inserción del catéter. Puede ocurrir la infección por vía hematógena a partir de la corriente sanguínea o de un foco distante de infección. Un cuarto mecanismo descrito es la intraluminal vía infusor contaminado^{1 and 12}.

Para catéteres intravasculares, Maki et al. mostraron que el crecimiento de más de 15 colonias en catéter se correlaciona con un mayor riesgo de infección¹³. Sin embargo, el valor cuantitativo de resultados de cultivos de catéteres epidurales no ha sido determinado¹.

La gran mayoría de las infecciones de los catéteres epidurales lo causa el Staphylococcus aureus (S. aureus) (57-93% de los casos), Streptococcus spp. (18%) y una variedad de bacilos gramnegativos (13%), más micobacterias, hongos y parásitos que pueden también ser encontrados en los abscesos. El espectro microbiológico de la infección depende de la población estudiada ^{12 , 14 , 15 , 16 , 17 and 18}.

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en la punta y en la región de inserción del catéter epidural son: Staphylococcus coagulasa-negativa, destacando el Staphylococcus epidermidis, el S. aureus y la Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) ^{14 , 15 , 16 , 17 and 18}.

Las infecciones siempre fueron la diana de las discusiones en la analgesia epidural, pero los estudios se han limitado a informes de caso y a revisiones retrospectivas. El aumento considerable del uso de analgesia vía epidural con el empleo de catéteres nos indica la necesidad de demostrar sus ventajas, como también la seguridad de ese método. Aunque sea un evento raro, el impacto de una infección del catéter epidural en un paciente sano puede ser perjudicial, tanto económica como biológicamente. Siendo así, los objetivos del estudio fueron el análisis prospectivo y epidemiológico de pacientes ingresados en enfermerías y sometidos a la analgesia epidural en el postoperatorio, como también conocer la frecuencia de colonización y los microorganismos involucrados en catéteres de corta permanencia en esos pacientes.

Métodos

Estudio epidemiológico prospectivo realizado de noviembre de 2011 a abril de 2012 en el Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Uberlandia. El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos, con el número 280/11, y fueron incluidos todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos de esa institución y que necesitaron analgesia a través de catéter epidural en el postoperatorio en ese período.

Todos los pacientes aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. La recolección de los datos fue realizada a partir de la ficha anestésica en el momento de la anestesia y durante el postoperatorio en las salas de clínicas quirúrgicas y de ginecología. Todos los pacientes fueron sometidos a la antisepsia con alcohol al 70% para la inserción del catéter epidural. Los pacientes fueron controlados para la analgesia y la evaluación de inflamación y/o infección en la región de inserción del catéter epidural, además de otros síntomas que el paciente tuviese durante el ingreso (tales como fiebre, parestesias, dolor postoperatorio, etc.). El catéter utilizado fue de la marca Smiths Medical Portex, 16G, con infusión de la solución analgésica a través de bomba infusora o intermitente, en bolos con jeringuilla.

El instrumento de recolección de datos incluyó registros sociodemográficos e informaciones como duración del ingreso, comorbilidades, procedimiento quirúrgico realizado, antimicrobianos utilizados, fecha de la inserción y tiempo de permanencia del catéter epidural, nivel de inserción (torácico o lumbar), anestésico local administrado, intercurrencias en el manejo, presencia de signos flogísticos (hiperemia, secreción) en la región de la inserción.

Después del período de permanencia del catéter de epidural considerado suficiente por el equipo de anestesiología se recuperó, bajo técnicas rigurosas de asepsia y antisepsia (mascarilla, guantes estériles y alcohol al 70%), la punta del catéter epidural. Usando láminas estériles, la extremidad distal del catéter, en una extensión de 3-4 cm, era seccionada, colocada en un recipiente estéril y transportada, en el plazo de hasta 2 h, para cultivo en laboratorio de microbiología del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Uberlandia. El catéter epidural fue cultivado con métodos semicuantitativos y cualitativos. La metodología de cultivo utilizada en el laboratorio fue la recomendada por Maki et al., siendo considerada colonización el cultivo semicuantitativo con crecimiento de más de 15 unidades formadoras de colonia, siendo la identificación bacteriana realizada por el sistema VITEK 2.

Los catéteres fueron agrupados según la colonización presente (grupo A) o ausente (grupo B) y en cuanto a la permanencia menor (grupo 1) e igual o mayor (grupo 2) de 48 h. Fueron comparados el grupo A con el B y el 1 con el 2 de acuerdo a la clasificación de las cirugías, siendo consideradas no contaminadas (limpias y potencialmente contaminadas) y contaminadas (contaminadas, sucias e infectadas); estado físico de los pacientes, clasificados de acuerdo con la Sociedad Norteamericana de Anestesiología en ASA I a V y tiempo de duración del procedimiento quirúrgico.

Para las variables cuantitativas en la comparación entre los grupos se usó el test no paramétrico de Mann-Whitney. Para las variables cualitativas, se usó el test del Xi-cuadrado. El nivel de significación utilizado para esos test fue de un 5%. Los cálculos fueron hechos utilizando el software BioEstat 5.0.

Resultados

Fueron inicialmente incluidos en el estudio 76 pacientes. Después de la exclusión de 8, uno por deceso, 2 por salida accidental del catéter y 5 por desconexión de la extremidad externa, fueron evaluados 68 de forma efectiva. Todos estaban ingresados en salas de cirugía general (23), urología (16), proctología (14), cirugía torácica (7), traumatología (4) y ginecología (4).

Ningún paciente presentó ningún signo de inflamación en el sitio de inserción, absceso epidural, infección del SNC o infección sistémica.

El cultivo fue positivo en 6 catéteres (8,8%) (grupo A) y negativo en 62 (91,2%) (grupo B). En la comparación entre los 2 grupos no se encontró significación estadística. La utilización de antimicrobianos profilácticos se hizo en más de la mitad de los pacientes de los 2 grupos. Fue utilizado más de un tipo de anestésico local en algunos pacientes. Las variables relacionadas con cada uno de los grupos se presentan en la tabla 1.

Tabla 1 -
Comparación de los catéteres colonizados (grupo A) y no colonizados (grupo B) de acuerdo con las características de los pacientes

	Grupo A (n = 6) n (%)	Grupo B (n = 62) n (%)	p
Sexo
Masculino	1 (16,7)	29 (46,8)	0,2177
Femenino	5 (83,3)	33 (53,2)
Color
Negro	1 (16,7)	6 (9,6)	0,4927
Blanco	4 (66,6)	45 (72,7)	1,0000
Pardo	1 (16,7)	11(17,7)	1,0000
Promedio de edad (años) ± DE	53,64 ± 16,44	48 ± 19,15	0,4311
ASA
ASA I (23)	2 (33,3)	21 (33,9)	0,8294
ASA II (38)	3 (50)	35 (56,4)
ASA III (7)	1 (16,7)	6 (9,7)
Comorbilidades asociadas
Hipertensión	2 (33,3)	26 (41,9)	1,0000
Diabetes	0	7 (11,3)	0,8685
IRC	0	2 (3,2)	0,1510
Tabaquismo	3 (50)	19 (30,6)	1,0000
Etilismo	1 (16,7)	5 (8,06)	0,4383
Neoplasia	3 (50)	30 (48,4)	1,0000
Corticoterapia	1 (16,7)	1(1,6)	0,1699
Nivel de Inserción del catéter
Torácico (n = 31; 45,6%)	2 (33,3)	29 (46,8)	0,6809
Lumbar (n = 37; 54,4%)	4 (66,7)	33 (53,2)
Uso de antimicrobiano
No (4/ 5,9%)	1 (16,7)	3 (4,8)	0,3150
Sí (64/ 94,1%)	5 (83,3)	59 (95,2)
Antimicrobiano utilizado
Solo cefalosporinas	3 (50)	37 (59,7)	0,6844
Cefalosporina y metronidazol	1 (16,7)	18 (29,0)	1,0000
Tiempo medio de permanencia del catéter (horas) ± DE	51,10 ± 12,11	42,71 ± 19,76	0,0894
Tipo de anestésico utilizado para la analgesia
Ropivacaína	6 (100)	56 (90,3)	1,0000
Lidocaína	0	3 (4,83)	1,0000
Bupivacaína	0	4 (6,45)	1,0000
Tiempo quirúrgico
< 1 h	0	2 (3,22)	1,0000
1-3 h	3 (50)	16 (25,8)	0,3380
> 3 h	3 (50)	44 (71)	0,3635

• ASA, Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos; DE, desviación estándar; IRC, insuficiencia renal crónica. No fue considerada en la comparación la utilización de otros antimicrobianos.

Hubo un aislamiento de Sphingomonas paucimobilis de un catéter, de S. aureus de otro y de P. aeruginosa de un tercero. De otros 3 hubo un crecimiento bacteriano sin predominancia de ningún tipo de colonia lo que nos condujo a no aislar ninguna bacteria.

El tiempo medio de permanencia de todos los catéteres fue de 43,45 horas, siendo en 37 pacientes menos de 48 h (grupo 1) y en 31 más de 48 h (grupo 2).

Comparando el grupo 1 con el grupo 2 y el grupo A con el grupo B en cuanto al grado de contaminación de la cirugía, el estado físico de los pacientes (ASA I, II o III) y el tiempo de duración del procedimiento quirúrgico, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).

Tabla 2 -
Comparación en cuanto a la colonización y al tiempo de permanencia del catéter epidural con relación al grado de contaminación del procedimiento quirúrgico, estado físico del paciente y tiempo quirúrgico

	Grupo 1 (n = 37)			Grupo 2 (n = 31)
	Grupo A (n = 1) n (%)	Grupo B (n = 36) n (%)	p	Grupo A (n = 5) n (%)	Grupo B (n = 26) n (%)	p
Grado de contaminación del procedimiento quirúrgico
No contaminado (cirugía limpia y potencialmente contaminada)	1 (100)	26 (72,2)	1,0000	1 (20)	17 (65,4)	0,1337
Contaminado (cirugía contaminada e infectada)	0	10 (27,8)		4 (80)	9 (34,6)
ASA
I	1 (100)	12(33,3)	0,3514	1 (20)	9 (34,6)	1,0000
II	0	20 (55,6)	0,4595	3 (60)	15 (57,7)	1,0000
III	0	4 (11,1)	1,0000	1 (20)	2 (7,7)	0,4216
Tiempo quirúrgico
< 1 h	0	1(2,8)	1,0000	0	0	1,0000
1-3 h	1	12 (33,3)	0,3514	2 (40)	7 (26,9)	0,6125
> 3 h	0	23 (63,9)	0,3784	3 (60)	19 (73,1)	0,6125

• ASA, Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos.

Discusión

La literatura muestra que situaciones que conducen al compromiso inmunológico (diabetes mellitus, uso de corticosteroides u otras terapias inmunosupresoras, malignidad, alcoholismo, insuficiencia renal crónica), lesión medular (enfermedades degenerativas, lesiones por trauma, cirugías o instrumentación) y focos de infección (respiratorio, urinario), son factores de riesgo para la colonización de catéteres epidurales^{12 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 and 24}.

En la infección de sitio quirúrgico, hay estudios que muestran que en el caso de diabetes son importantes los niveles de glucemia. Los niveles por encima de 200 mg/dL en el postoperatorio inmediato están asociados con el aumento de infección de sitio quirúrgico²⁵. Algunos estudios muestran que la diabetes es el factor de riesgo más importante para la aparición de abscesos epidurales¹². Pacientes bajo tratamiento de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores pueden ser más propensos a desarrollar infección de sitio quirúrgico^{25 , 26 and 27} y abscesos epidurales²⁸.

Solo participaron en el estudio pacientes clasificados como ASA I a III. No hubo significación estadística al compararlos para la colonización. Para la infección del sitio quirúrgico, pacientes clasificados en ASA I y II presentan riesgo cero, mientras que pacientes ASA III, IV y V tienen una puntuación favorable para desarrollar infección del sitio quirúrgico^{25 , 26 and 27}.

La cercanía de la región del ano con la inserción caudal del catéter epidural puede facilitar la infección. Así, la analgesia epidural caudal es, hoy por hoy, menos utilizada que la lumbar debido al alto riesgo de contaminación por enterobacterias¹. El presente estudio no mostró significación estadística cuando se comparó el nivel de inserción del catéter epidural, lumbar o torácico. Sin embargo, se sabe también que pacientes sometidos a cirugías torácicas o abdominales superiores permanecen más tiempo en cama y presentan un mayor crecimiento de parásitos en la piel, lo que podría facilitar la colonización^{2 , 19 and 29}.

En el presente estudio un elevado porcentaje de pacientes (94,1%) recibió una dosis de antimicrobiano en la inducción anestésica, siendo difícil demostrar si este proporcionó un efecto protector. Es sabido en la literatura que el uso de antimicrobianos hasta una hora antes de la cirugía o en el momento de la inducción anestésica minimiza los índices de infección en el sitio quirúrgico^{25 , 30 , 31 , 32 and 33}. Los estudios con pacientes quirúrgicos y analgesia epidural durante 2-3 días muestran que la colonización bacteriana de los catéteres no está asociada con la infección invasiva y no está prevenida por la profilaxis antimicrobiana de la cirugía³⁴. Sin embargo, Aldrete y Williams encontraron que cuando se usan antibióticos profilácticos para catéteres de uso prolongado, la tasa de infección se reduce³⁵. A pesar de haber puntas de catéteres positivas, no se dieron casos de infección, demostrando que su envío rutinario para cultivo podría no estar indicado. En el presente estudio el uso de antimicrobianos tal vez haya contribuido a una baja incidencia de colonización de los catéteres, pero eso no fue comprobado estadísticamente.

La mayoría de los estudios recomienda un número limitado de días para la analgesia epidural^{7 , 21 and 31}. En algunos, el tiempo de permanencia del catéter epidural constituye un factor de riesgo para la infección²⁸, pero para otros no³⁴. Cateterizaciones con una duración de 2 días o menos tienen una baja incidencia de infección epidural, pero permanencias mayores están asociadas con incidencias más elevadas²¹. Existe un riesgo considerable para las cateterizaciones que duran más de 7 días¹¹. Scott et al.³⁶ y Bevacqua et al.³⁷ tampoco encontraron una asociación de esta permanencia con infección local. Se estima que uno en cada 35 pacientes con cáncer y analgesia epidural prolongada tendrá una infección epidural profunda y que uno de cada 500 morirán por causas relacionadas con eso¹¹.

Los anestésicos como la bupivacaína y la lidocaína presentan una actividad bactericida debido a la acidez de la solución, especialmente cuando están en altas concentraciones^{19 , 28 , 35 and 38}, por tanto, tal vez puedan inhibir el crecimiento bacteriano. Eso puede explicar la baja incidencia de colonización en catéteres epidurales, ya que casi en su totalidad fueron administrados esos medicamentos.

La incidencia de colonización de catéteres epidurales encontrada en el presente estudio está a tono con lo encontrado por otros autores^{7 , 19 , 22 , 23 and 37}. S. aureus y bacilos gramnegativos, aislados en los catéteres son los más citados en la literatura ^{1 , 2 , 6 , 7 and 19}. El hallazgo de P. aeruginosa enfatiza la posibilidad de que los microorganismos nosocomiales pueden contaminar los catéteres y llegar hasta el espacio espinal ⁷.

Comparaciones entre los catéteres infectados y no infectados e incluso, como en el presente estudio, entre colonizados y no colonizados, en lo que se refiere al tiempo de permanencia del catéter, el tipo de cirugía realizada, el estado de salud de los pacientes y el tiempo quirúrgico, no existen en la literatura. Sin embargo, este conocimiento es importante para poder evaluar el grado de riesgo a que cada paciente será sometido cuando se instale el catéter. Aunque en el presente estudio ninguno de esos factores se haya mostrado predictivo para la colonización, el número de casos estudiados fue pequeño, lo que conllevó un bajo poder del test estadístico para detectar factores de riesgo existentes entre estas variables.

Por el mismo motivo, el presente estudio no se presta a evaluar la seguridad de la analgesia epidural en el postoperatorio de pacientes quirúrgicos con relación a la infección del espacio espinal, una vez que se trata de incidencia rara, menos del 0,01% de los pacientes cuando la técnica se usa durante un corto plazo en procedimientos quirúrgicos y obstétricos⁷. La integridad de la inmunidad del paciente, la rica vascularización del espacio epidural, la pobre microbiota del sitio de inserción y el concomitante uso de antimicrobianos pueden contribuir a la baja incidencia³⁹.

El presente estudio presenta algunas limitaciones. La duración de la analgesia epidural fue corta, con una media de 43 h. Aunque la corta duración pueda ir contra la colonización, el uso de antibiótico profiláctico, el pequeño número de casos y los factores clínicos de los pacientes del estudio pueden haber influido en el resultado de los cultivos.

A pesar de las inseguridades de relación entre la contaminación y la infección clínica, todos los esfuerzos deben ser dirigidos a la minimización de los potenciales riesgos de infección, ya que el impacto de una posible infección por catéter epidural en pacientes podría traer consecuencias irreversibles como déficits neurológicos permanentes.

El uso de la analgesia epidural postoperatoria en pacientes de salas quirúrgicas bajo rigurosos cuidados de asepsia y antisepsia ha mostrado ser un procedimiento con bajo riesgo de colonización bacteriana.

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• ☆
  Estudio realizado en el Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Uberlandia, Uberlandia, MG, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  May-Jun 2015

Histórico

• Recibido
  20 Mar 2014
• Acepto
  06 Mayo 2014