EDITORIAL
Componentes da atividade anestésica - uma nova visão
Rogean Rodrigues Nunes, TSA, M.D.
Endereço para correspondência Endereço para correspondência Rogean Rodrigues Nunes Rua Gothardo Moraes, 155/1201 Bloco Dunas, Papicu 60190-801 Fortaleza, CE
Anestesiologistas, clínicos e intensivistas freqüentemente se deparam com situações em que é preciso avaliar o estado mental e/ou a resposta de seus pacientes para protegê-los do estresse relacionado ao trauma da intervenção. A remota possibilidade de o paciente estar acordado ou apresentar memória de acontecimentos durante o ato anestésico-cirúrgico ou de procedimentos ocorridos na Unidade de Terapia Intensiva pode provocar estresse pós-trauma 1,2.
Anestesia geral é um estado não natural em que a capacidade de reter memória bem como de discernir e reagir à estímulos nocivos é controlada e suprimida reversivelmente por meio de uma variedade de drogas depressoras do sistema nervoso central 3. Os anestésicos gerais deprimem progressivamente a consciência, até o estado de anestesia geral com inconsciência 4, impedindo o aprendizado e o processamento de informações em alto nível 5.
Para uma quantificação do estado de anestesia, plano anestésico e inconsciência, é preciso definir o que são e como serão estudados. Em 1937, Guedel publicou uma classificação dos sinais da anestesia pelo éter. Esta classificação foi baseada em um anestésico e foi anterior ao uso clínico dos bloqueadores neuromusculares (BNM). Sua descrição farmacodinâmica era inteiramente baseada em respostas autonômicas e reflexas motoras 6. Após a introdução dos bloqueadores neuromusculares por Griffith e Johnson 7, em 1942, e a difusão do uso de anestésicos venosos que mascaravam os sinais reflexos e autonômicos do éter, a possibilidade de se ter um paciente curarizado e acordado emergiu como um fantasma na prática clínica 8.
Morris, no livro-texto 'Pratica Moderna em Anestesia', publicada por Francis T. Evans 9 em 1949, classificava a anestesia cirúrgica como leve, média e profunda. Gray e Rees 10 propuseram, em 1950, a partição dos componentes da anestesia em uma tríade formada por relaxamento, narcose e analgesia. Em 1957, Woodbridge 11 redefiniu e acrescentou um quarto elemento aos três propostos anteriormente. Os componentes sensorial aferente (analgesia), motor eferente (relaxamento muscular), reflexo (controle neurovegetativo) e mental (inconsciência) passaram a formar a tétrade da anestesia.
Embora o movimento como resposta ao estímulo cirúrgico seja considerado um sinal inequívoco de anestesia inadequada, Antognini e Schartz, demonstraram em 1993 que o movimento em resposta ao estímulo cirúrgico durante a anestesia é de origem subcortical 12 e Rampil, em 1994, confirmou que existe boa evidência que a resposta motora é mediada na medula espinhal 13 e que altas doses de opióides abolem a resposta motora à incisão cirúrgica na presença de concentrações muito baixas de anestésicos inalatórios 14. Ressaltamos, que respostas motoras são bloqueadas por BNM, entretanto, não são anestésicos.
O uso de sinais clínicos para avaliar a profundidade da anestesia, embora empregado universalmente, não são confiáveis 15. É geralmente aceito, por alguns anestesiologistas, ser possível uma anestesia adequada se a ventilação espontânea for mantida durante a cirurgia. Caso a anestesia seja inadequada, o paciente reage com movimentos em resposta ao estímulo cirúrgico e se o nível de anestesia é profundo a ventilação é deprimida ou abolida. Entretanto, a avaliação do nível de hipnose seria imprescindível para evitar episódios de consciência e/ou memória per-operatórias 16. Evans e Davies propuseram uma escala baseada na pressão arterial, freqüência cardíaca, sudorese e lacrimejamento (PFSL) para avaliar a profundidade da anestesia 17. Russel usando a técnica de isolamento do antebraço demonstrou que os pacientes poderiam estar acordados durante cirurgia sob anestesia geral superficial e não apresentar alterações nos critérios de PFSL 18. Além dos movimentos ao estímulo doloroso, geralmente consideramos os elementos da resposta autonômica (hipertensão arterial, taquicardia, lacrimejamento e sudorese) como sinais de anestesia inadequada. Embora, de uma maneira geral, isto possa ter valor, nós não temos como avaliar alterações na função autonômica que indiquem anestesia adequada, mesmo porque estes sintomas podem ser influenciados por drogas, como anticolinérgicos, bloqueadores neuromusculares, beta-bloqueadores, agonistas alfa-adrenérgicos, perdas sangüíneas etc. A única certeza que temos para avaliar se a anestesia foi inadequada é a lembrança do paciente após a cirurgia. Infelizmente, esta avaliação só poderá ser realizada em caráter retrospectivo.
Estudo recente, realizado nos EUA, visando analisar os processos encerrados, sobre despertar per-operatório, mostrou 79 casos (1,9%) em 4183, incluindo 18 casos de injeção inadvertida de bloqueadores neuromusculares em pacientes acordados e 61 de despertar durante anestesia geral. A maioria dos processos envolveu mulheres (77%), abaixo de 60 anos de idade, estado físico ASA I-II, submetidas à cirurgia eletiva (87%). Os processos por despertar durante a anestesia geral envolviam técnicas anestésicas predominantemente venosas, combinando altas doses de opióides com bloqueadores neuromusculares.
Interessante que os clássicos sinais de hipertensão arterial e taquicardia estavam ausentes na maioria dos casos de lembrança. Movimento foi percebido em apenas um paciente, porque a maioria havia recebido BNM. Anestesiologistas experientes foram incapazes de diferenciar os casos que despertaram dos casos controle, pela revisão das fichas de anestesia 19. Sandin e col., em recente estudo prospectivo, indicaram que um grande número de pacientes submetidos a cirurgias eletivas e de urgência, com relaxamento muscular, a incidência de despertar per-operatório foi de 1 para 556 20.
Struys e col., avaliando 20 pacientes agendadas para cirurgia ginecológica ambulatorial, sob anestesia venosa com infusão alvo-controlada de propofol, concluíram que as variáveis hemodinâmicas se mostraram pobres indicadores de hipnose 21. O controle das respostas autonômicas, entretanto, pode também ser exercido por inúmeras drogas não anestésicas.
Prys-Roberts 22 afirmou que dor é a percepção consciente à um estímulo nocivo. O paciente anestesiado e inconsciente não percebe a dor, embora possa apresentar respostas autonômicas reflexas e motoras ao estímulo cirúrgico. Esta proposta concorda com o comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), que define dor como "uma experiência desagradável sensorial e emocional associada com dano tissular real ou potencial, ou descrita em termos deste dano" 23. Inconsciência é a prerrogativa específica e relevante da anestesia geral, sendo indissociável desta. Não deve existir anestesia geral sem inconsciência 22. Consequentemente, o estudo da profundidade do plano anestésico necessariamente passa pela quantificação do estado de inconsciência ou hipnose, que mesmo não sendo sinônimos, recebem significado semelhante neste contexto. Os outros componentes previamente descritos como da anestesia (relaxamento, analgesia e controle da resposta autonômica) são suplementos, desejáveis ou não. O EEG é o sinal da atividade neuronal e seu estudo é proposto na quantificação da atividade mental 24.
A quantificação do estado contínuo entre acordado e inconsciente sugere a avaliação do estado funcional de certos grupamentos neuronais centrais envolvidos na formação da consciência do paciente durante a cirurgia. Pesquisadores ainda não evidenciaram a existência de um centro da consciência ou memória, mas de assembléias neuronais recrutáveis para tal. Diversos centros de integração seriam responsáveis pelos processamentos de alto nível 25-27.
Segundo Prys-Roberts 22, uma vez que a perda da consciência constitui a passagem de um limiar (fenômeno de tudo-ou-nada), não pode haver graus nem diversos níveis de profundidade de anestesia. Entretanto, apesar de concordarmos com a importância da inconsciência durante anestesia geral, sugerimos uma classificação mais adaptada à realidade atual, onde a anestesia apresentaria três componentes de atividade: C1: cortical; C2: sub-cortical e C3: periférico e seus respectivos fatores de influência (Figura 1 e Figura 2). Esta classificação parece-nos mais fisiológica e, ao mesmo tempo, possibilita uma análise mais real durante a condução do ato anestésico. Neste modelo existe a possibilidade de avaliar os níveis de depressão do componente cortical através do eletroencefalograma processado (BIS) 28. Apesar de o componente sub-cortical não possibilitar, ainda, uma melhor avaliação em seus níveis de depressão, o eletroencefalograma pode, de maneira indireta, nos informar sobre a adequação deste componente. Assim, quando observamos modificações no BIS (> 65), apesar da manutenção, em valores prévios constantes, de agentes hipnóticos (venosos ou inalatórios), sugere-se que a intensidade do estímulo doloroso foi suficiente para alterar a atividade cortical, ou seja, extrapolou os limites da zona sub-cortical, podendo induzir integração cortical e possibilitar o aparecimento de consciência e/ou memória per-operatórias 29,30 (Figura 3).
Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 2: 145-149
Componentes da atividade anestésica - uma nova visão Rogean Rodrigues Nunes
Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 2: 145-149
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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 2: 145-149
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O componente periférico (C3), pode ser quantificado de maneira estratificada quando nos referimos, por exemplo, ao grau de bloqueio neuromuscular através de monitor específico, sempre observando, também, o grau de hipnose. Não se deve administrar bloqueador neuromuscular em um paciente com movimento diafragmático e/ou membros, existindo a possibilidade de ele estar consciente. No entanto, ainda se pode admitir o emprego de bloqueador neuromuscular nesta situação, somente quando o BIS estiver abaixo de 60, pois denota que o componente cortical (C1) permanece em níveis (valores) adequados, apesar da presença do movimento, o qual representa a atividade do componente sub-cortical.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
19 Maio 2003 -
Data do Fascículo
Abr 2003
