A perfuração intestinal é uma ocorrência freqüente nos serviços de emergência, sendo iatrogênica em 6% dos casos. Pode tratar-se de uma complicação do uso de enemas aquosos retrógrados; a qual é rara, não tendo, pois, incidência conhecida. Apresentamos o relato de um paciente de 69 anos que após submeter-se a enema aquoso para preparo intestinal, evoluiu com quadro de dor abdominal súbita, vômitos, sinais de irritação peritoneal e comprometimento do estado geral. Após laparotomia exploradora, constatou-se perfuração no reto. A importância do relato é atentar para uma grave e pouco conhecida complicação de um procedimento rotineiro, que muitas vezes não é diagnosticada pela falta de uma história clínica relevante ou omissão pelas instituições que temem implicações judiciais.
Enema Aquoso; Perfuração Intestinal; Peritonite; Enema Retrógrado; Complicação
