Cirurgia de revascularização do miocárdio sem o emprego de soluções cardioplégicas, balão intra-aórtico, ou cateter de Swan-Ganz

Myocardial revascularization without cardioplegia, intra-aortic baloon or Swan-Ganz catheter

Cirurgia de revascularização do miocárdio sem o emprego de soluções cardioplégicas, balão intra-aórtico, ou cateter de Swan-Ganz

Myocardial revascularization without cardioplegia, intra-aortic baloon or Swan-Ganz catheter

E. Régis Jucá; Waldemiro Carvalho Jr.; Ciro Ciarlini; Fernando Mesquita; Leny Monte; Maria Goretti A. Alves

Da Casa de Saúde São Raimundo

^{Endereço para separatas}

RESUMO

No período de 1974 a 1987, 620 pacientes foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, na Casa de Saúde Sáo Raimundo, com 28 óbitos, 4,5% de mortalidade. Dezenove pacientes foram submetidos a procedimentos associados: prótese aórtica, mitral, ou ressecçáo de aneurisma ventricular. Os pacientes com idade acima de 70 anos e os submetidos a reoperaçáo estão incluídos. Não houve seleção dos casos. O método de proteção miocárdica foi o do pinçamento intermitente da aorta, hipotermia corporal de 30ºC e hipotermia tópica com solução salina gelada. A síndrome de baixo débito, a mediastinite em paciente diabético, anemia pré-operatória em paciente com angina instável acima de 70 anos de idade, tamponamento cardíaco tardio, endarterectomia não satisfatória, desatenção no uso de nipride no pós-operatório, choque após a protamina, sangramento, acidente vascular cerebral, coma hiperosmolar foram, entre outras, as causas de óbito. Da presente experiência, concluímos que o pinçamento intermitente da aorta, associado à hipotermia, é um aceitável método de preservação do miocárdio.

Descritores: miocárdio, revascularização, cirurgia; miocárdio, preservação.

ABSTRACT

From 1974 to December 1987, 620 patients were submitted to myocardial revascularization, with 28 deaths, 4.5% mortality. Nineteen patients received associated procedures: 14 ventricular aneurysmectomy and 5 valvular prosthesis. The method of myocardial protection was intermitent clamping of the aorta, topical and body hypothermia of 30ºC. From this experience we conclude that this method offers a satisfactory myocardial preservation.

Descriptors: myocardial revascularisation, surgery; myocardial preservation.

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

Trabalho realizado na Casa de Saúde São Raimundo. Fortaleza, CE, Brasil.

Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 7 e 8 de abril, 1988.

Discussão

DR. SEBASTIÃO RABELLO

Belo Horizonte, M. G.

Agradeço à Comissão, pelo privilégio de comentar o brilhante trabalho do Dr. Jucá, e queria dizer o seguinte: em nossa experiênca, no Hospital Vera Cruz, em Belo Horizonte, trabalhamos, durante muitos anos, de uma maneira bastante simples, inclusive levados pelo espírito que o Dr. Cooley transmitiu a todos, de que o clampeamento da aorta, até 50 ou 55 minutos, era perfeitamente satisfatório e a recuperação miocárdica era mantida. Passaram-se muitos anos, para que se viesse a saber que esses clampeamentos prolongados, realmente, induziam a uma fibrose miocárdica, com prejuízo grande na recuperação final desse paciente. Baseado nisto, em parte, e na necessidade de dispormos de mais tempo para a execução de diversos procedimentos cirúrgicos, nós nos interessamos e passamos a praticar a cardioplegia da forma como veio sendo preconizada, utilizando, principalmente Saint Thomas e Saint Thomas modificado. Ainda, no nosso Serviço, temos um anestesista que estuda, constantemente, o problema e que tem acompanhado de perto a técnica de Buckberg e tem procurado adaptar, às nossas condições, o uso dessa cardioplegia, que é uma carioplegia realmente complexa, difícil de ser realizada em nosso meio. No que diz respeito à cirurgia de revascularização do miocárdio, a impressão que, pessoalmente, tenho é a de que, com aqueles cirurgiões realmente brilhantes, como o Dr. Régis, que são capazes de fazer uma anastomose bem feita, sem problemas algum, num tempo de 8,9,10 minutos, ou menos, o clampeamento intermitente permite a realização de cirurgias muito bem feitas, num prazo de oclusão de aorta relativamente curto e com uma recuperação muito boa. Os números que ele apresentou, como resultado de seu trabalho, mostram que são tão bons quanto os melhores do resto do mundo e acho que merece ser parabenizado, por esse tipo de resultado. Eu perguntaria ao Dr. Jucá se, no Hospital onde executou este trabalho, são examinados pacientes em que a cirurgia tenha que ser feita em situação muito crítica, em estado de emergência, em edema agudo de pulmão e em que, sabidamente, o resultado é mais sério. Perguntaria, também, se, nas cirurgias não coronárias, em que o clampeamento da aorta é necessariamente prolongado, ele usa a cardioplegia, e a qual tipo daria preferência, no momento. Nós introduzimos, em nosso Serviço, Swan-Ganz, que ele comenta que não usou e nos pareceu de grande utilidade, em pacientes com baixo débito na saída de circulação extracorpórea. Eu agradeço, novamente, à Comissão e parabenizo o Dr. Jucá, pelo trabalho.

DR. RONALD PEIXOTO

Campos, RJ

Eu agradeço à Comissão Organizadora, pelo privilégio de comentar este trabalho, do Dr. Jucá. Em 1986, nós apresentamos, nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os nosso primeiros casos operados, de 1973 a 1976, em que usamos, em grande parte deles, cardioplegia. O resultado dessa revascularização do miocárdio era de uma mortalidade de 6%. Nessa mesma época, a nossa mortalidade de valvopatia aórtica e mitral era de 12%, bem como dos congênitos. Recentemente, (slide) em agosto de 1987, fizemos uma revisão dos nossos pacientes e verificamos que a mortalidade era, exatamente, a mesma de 11 ou 12 anos atrás, usando cardioplegia, mas que, nos últimos 80 pacientes operados por valvopatia e congênitos, a mortalidade tinha caído abaixo de 2%. Nós seguimos um protocolo bastante rígido, nessas valvopatias e nos congênitos, e resolvemos adotar o mesmo protocolo, um pouco modificado, nos pacientes coronarianos, a partir do ano passado. (Slide) Nós fazemos anastomose safena-aorta, antes da perfusão, exceto com as marginais, com o intuito de diminuir o tempo de circulação extracorpórea. (Slide). A preservação do miocárdio é feita com hipotermia sistêmica moderada, às vezes, com um pouquinho de soro no pericárdio (slide) e, principalmente, por cardioplegia, as primeiras cristalóides e as outras são sangüíneas. A partir de 1987, resolvemos dar doses maiores e passamos 1000 cc cada vez (slide) e repetimos, a cada 15 minutos; então, damos, primeiro, a solução cristalóide e as outras sangüíneas, (slide) através da aorta. Em alguns casos, passamos, também, através do átrio direito (slide), segundo os preceitos do Dr. Carpentier, (slide) sempre seguindo o conceito do Dr. Buckberg, de colocar o coração esvasiado, (slide) o que fazemos através da cânula atrioventricular esquerda e aspiração da aorta, quando estamos realizando as anastomoses distais. (Slide) Quando completamos as anastomoses e vamos fazer a reperfusão do coração, fazemos uma anticompressão total no ventrículo. Também ficamos muito impressionados com o trabalho do Dr. Buckberg, mostrando as lesões de reperfusão. Por isso, fazemos uma solução aquecida, sangüínea, uma reperfusão controlada, colocando 150 a 200 ml por minuto, mantendo uma pressão de aorta de 50 immHg e passamos de 1000 a 2000 cc dessa solução cardioplégica aquecida e sangüínea, (slide) e, quando desclampeamos a aorta, o fazemos gentilmente. Quanto ao resultado, o número é pequeno, mas a nossa mortalidade baixou significantemente, porém não podemos tirar conclusão disto; sabemos, pelo menos, e espero, é que consigamos a mesma mortalidade da revascularização que nós temos em pacientes congênitos e valvares. Parabenizamos o Dr Jucá, pelo excelente trabalho e excelentes resultados e gostaríamos de colocar duas questões. É que ele explicasse melhor sobre as lesões de reperfusão, pois estamos preocupados com isto. O Dr. Buckberg escreveu muito sobre isto, e usa o clampeamento intermitente da aorta. A segunda pergunta é se o Dr. Jucá usa a solução cardioplégica, ou cardioplegia, em alguns casos, e em que casos ele a usaria. Muito obrigado.

DR. RONALDO FONTES

São Paulo, SP

Quero cumprimentar o Dr. Régis, pelos resultados apresentados com mortalidade de 2,7%, nesses últimos anos. Gostaria de fazer alguns comentários. No Congresso da SBCCV de 1986, como o Dr. Régis mesmo citou, foi apresentado, pelo Dr. Fábio Jatene, um trabalho sobre o estudo de 2 grupos de pacientes com clampeamento intermitente e solução cardioplégica. Um estudo bem feito, estatisticamente correto, e ele demonstrou não haver diferença de resultados entre os 2 métodos de proteção miocárdica. Em relação a um dos tópicos do trabalho do Dr. Régis, que é o emprego de solução cardioplégica, tenho a impressão de que estamos plenamente de acordo. Quanto ao uso de balão intra-aórtico e cateter de Swan-Ganz, nós temos pontos que devemos considerar. O objetivo de seu trabalho, como está escrito no mesmo, seria não ser contra tais adjuntos, mas mostrar uma experiência sem o uso deles, para servir como uma linha de base, para comparações entre outros grupos. Dr. Régis apenas conclui que o clampeamento intermitente, associado à hipotermia, é um método aceitável de preservação miocárdica. Eu estaria esperando um pouco mais de informações, quanto ao não uso do balão intra-aórtico e o cateter de Swan-Ganz, por dois motivos simples: porque o senhor teve 10% de complicação do baixo débito cardíaco na série e, em nenhum deles, o senhor usou o balão intra-aórtico e nós já sabemos que é um arsenal terapêutico que pode ser utilizado para tratar esses doentes. Gostaria de saber se o senhor fez isto deliberadamente, ou por falta de acesso a esses equipamentos. Obrigado.

DR. CLÁUDIO SALLES

Belo Horizonte, MG

Eu queria fazer um pequeno comentário sobre o uso do cateter de Swan-Ganz. Foi feito um estudo multicêntrico, em Boston, que foi publicado no final do ano passado, na revista Chest: trata-se de um estudo de um grande número de pacientes, e se verificou que as complicações com o uso do cateter de Swan-Ganz são maiores do que os benefícios que este pode trazer para o tratamento e, analisando grupos de pacientes, um em que esse tipo de cateter foi utilizado e outro em que não foi utilizado, verificou-se que a mortalidade era maior no grupo de pacientes em que foi utilizado. Este assunto tem causado muita discussão. Não sei, exatamente, se, nos Estados Unidos e em Belo Horizonte, no Hospital Felício Roxo, tinha-se essa impressão, de que os pacientes com Swan-Ganz complicavam mais, particularmente aqueles com infarto do miocárdio complicado e, a partir desse estudo, passou-se a não utilizar mais esse tipo de cateter.

DR. JUCÁ

(Encerrando)

Queria agradecer ao Dr. Sebastião os seus comentários e devo dizer que a nossa cirurgia é lenta; levamos 12 minutos por anastomose; nós somos lentos, principalmente em cirurgia de coronária, usamos lupa, luz, não ficamos com medo, quando demora a soltar a aorta, isto não, porque vimos as experiências de Shumway com hipotermia tópica. Hoje, com a procura do coração à distância, 3 horas só com a hipotermia, porque houve apenas uma cardioplegia, isto nos convence, ainda mais, de que o trabalho de Shumway estava correto. A nossa cirurgia é lenta. O edema da reperfusão, sobre que o Dr. Ronaldo falou, e também o Buckberg, que foi citado pelo Dr. Sebastião e pelo Dr. Ronaldo, devo dizer que leio todos os trabalhos do Buckberg, mas, quando termino de ler, dá vontade de voltar para a cirurgia pulmonar, vesícula, hérnia, porque é uma coisa tão complicada, que, às vezes, estamos em outro planeta, embora não deixe de considerar que a contribuição dele é inestimável. Quando vejo a experiência do grupo do Dr. Jatene, do Dr. Luiz Carlos Bento, Dr. Sérgio Almeida de Oliveira, que, em 3 anastomoses, fazem 6 clampeamentos, sem que esse edema da reperfusão ocorra, imagino que não é tão importante, clinicamente, quando o Dr. Buckberg mostra. Insisto em que não quero desmerecer o seu trabalho, mas são pessoas que estão fazendo uma pesquisa que é mais experimental do que clínica. Eu também fiz muita pesquisa em cachorro, no Massachusetts General Hospital e tenho a convicção de que o cachorro tem o edema da reperfusão muito maior do que o homem. Quanto aos comentários do Dr. Ronaldo Fontes, quero dizer que nós usamos, de rotina, a pressão do átrio esquerdo na sala de operação; na saída de perfusão, o paciente fica canulado com agulha 30/8, equipo de soro entre a aorta e a cava superior, em todo paciente, seja ele de qualquer gravidade; entretanto, os trabalhos com cateter de Swan-Ganz demonstraram isto, que há uma morbidade com eles, inclusive alguns pacientes apresentavam hipoxia no pós-operatório, porque, no ancoramento, existe hemorragia no capilar pulmonar. Eu não usei o balão intra-aórtico na Casa de Saúde de São Raimundo, porque não o temos. Possuímos um balão intra-aórtico no Hospital de Mecejana. Quando eu estava no Massachusetts General Hospital, fui um dos primeiros a passar balão intra-aórtico experimentalmente, em porco. Participei desse começo, mas também não tenho dúvidas de que há pacientes que escaparam por causa do balão intra-aórtico, mas também vi pacientes que faleceram pelo balão intra-aórtico e que, de outra maneira, uma perfusão um pouco mais prolongada, um suporte inotrópico, poderia ter evitado o balão. Na questão risco-beneficio e custo-benefício, que não cabe no tamanho deste trabalho, é que entra bem essa questão do balão intra-aórtico e a questão do catéter de Swan-Ganz, que são adjuntos muito importantes, mas, se você colocar em percentagem o risco-beneficio e o custo-benefício, eu tenho algumas dúvidas sobre o emprego. No Hospital Messejana, nós temos um balão intra-aórtico, mas, na Casa de Saúde São Raimundo, não temos. Eram estas as considerações e agradeço as palavras dos comentadores. Obrigado.

• 1 ADAPPA, M. G.; JACOBSON, L. B.; HETZER, R.; HILL, J. D.; KAMM, B.; KERTH, W. J. - Cold hyperkalemic cardiac arrest versus intermittent aortic cross-clamping and topical hypothermia for coronary bypass surgery. J. Thorac. Cardiovas. Surg, 75(2): 171-178, 1978.
• 2 AKINS, C. W. - Noncardioplegic myocardial preservation for coronary revascularization. J. Thorac Cardiovas. Surg, 88(2): 174-181, 1984.
• 3 BONCHEK, L. I. & BURLINGAME, M. W. - Coronary artery bypass without cardioplegia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 93(2): 261-267, 1987.
• 4 BRENOWITZ, J. B.; KAYSER, K. L.; JOHNSON, W. D. - Results of coronary artery endarterectomy and reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 95(1): 1-10, 1988.
• 5 COOLEY, D. A.; REUL, G.; WUKASH, D. C. - Ischemic contracture of the heart: stone heart. Am. J. Cardiol, 29(4): 575-577, 1972.
• 6 DAVIES, A. L.; JUCÁ, E. R.; AUSTEN, W. G. - Left ventricular function in steroid pre-treated dogs following total cardiopulmonary by-pass. J. Cardiovas. Surg. (Torino) 9(3): 273-277, 1968.
• 7 FOLLETTE, D. M.; MULDER, D. G.; MALONEY Jr., J. V.; BUCKBERG, G. D. - Advantages of blood cardioplegia over continuous coronary perfusion or intermittent ischemic: experimental and clinical study. J. Thorac. Cardiovas. Surg, 76(5): 604-619, 1978.
• 8 GAY, W. A. & EBERT, P. A. - Functional, metabolic and morphologic effects of potassium induced cardioplegia. Surgery, 74(2): 284-290, 1973.
• 9 JATENE, F. B.; FERREIRA, H. P.; AULER Jr., J. O. C.; OLIVEIRA, S. A.; RAMIRES, A. F.; VERGINELLI, G.; PILEGGI, F. J. C.; JATENE, A. D. - Estudo comparative da cardioplegia e do clampeamento intermitente em cirurgia de revascularizagao do miocardio. Arq. Bras. Cardiol, 43(Supl. 1): 90, 1984 (Resumo).
• 10 KIRKLIN, J. W.; CONTI, V. R.; BLACKSTONE, E. H. - Prevention of myocardial damage during cardiac operation. N. Engl. J. Med, 301(3): 135-141, 1979.
• 11 LAZAR, J. L. & ROBERTS, A. J. - Recent advances in cardio-pulmonary by-pass and the clinical application of myocardial protection. Surg. Clin. N. Am, 63(3): 455-476, 1985.
• 12 MELROSE, D. G.; DREYER, B.; NENTALL, H. H.; BAKER, J. B. E. - Elective cardiac arrest. Lancet 2(6879): 21-22, 1955.
• 13 SHUMWAY, N. E. & LOWER, R. R. - Topical cardiac hypothermia for extended periods of anoxic arrest. Surg. Forum, 10: 563-566, 1959.

Endereço para separatas:

E. Régis Jucá

Av. Presidente Kennedy, 1800, Apto. 1302. Aldeota

60165 Fortaleza, CE, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Abr 1988