Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca

Resumos

Atualmente, na constante busca de minimizar o tempo de intemação hospitalar e melhorar a recuperação no pós-operatório, várias altemativas cirúrgicas têm sido aventadas. Iniciamos o uso da estemotomia parcial como acesso para diversos tipos de operações cardíacas. O presente trabalho tem como objetivo apresentar a evolução hospitalar dos pacientes operados através desta técnica. No período de novembro de 1996 a março de 1997, estudamos 51 pacientes operados através da esternotomia parcial. A idade média foi de 46,8 anos, sendo 26 pacientes do sexo feminino. Os procedimentos mais realizados foram o tratamento cirúrgico valvar e as revascularizações miocárdicas. O acesso utilizado para os pacientes com lesões valvares foi a esternotomia parcial em "T" invertido no segmento superior do esterno; para outras lesões, uma esternotomia em "T" no segmento inferior e, pela dificuldade técnica imposta nas re-operações e nos procedimentos múltiplos, utilizou-se uma terceira variação, que foi a esternotomia parcial em "H" deitado, estendendo-se no corpo esternal do primeiro ao quarto espaço intercostal. O comprimento médio da incisão de pele foi de 9,9 cm. Foram realizadas 19 incisões em "T", 17 em "T" invertido e 15 em "H" deitado. O tempo médio de ventilação mecânica foi de 2,8 horas, de permanência na UTI de 31,5 horas e de internação hospitalar de 5,9 dias. Não houve complicação diretamente relacionada com o acesso e em apenas 1 caso foi necessária a conversão para a esternotomia total. Analisando a evolução destes 51 pacientes, pudemos concluir que a esternotomia parcial é um acesso seguro para o tratamento cirúrgico de diversas cardiopatias, isoladas, associadas ou re-operações. Traz um resultado estético favorável e facilita a recuperação no pós- operatório, devendo fazer parte do repertório de todo o cirurgião cardiovascular.

Sternum; Heart surgery


Recently, in the constant search for shortening hospital stay and emproving postoperative recovery, many surgical alternatives have been used. We started the use of a partial sternotomy as an approach to different types of cardiac operations. This paper aims to show the hospital outcome of patients submitted to this technique. From November 1996 to March 1997, 51 patients who underwent partial sternotomy were studied. The mean age of the patients was 46.8 years with 26 females. The most common procedures were valve surgeries followed by myocardial revascularization. The approach used in the patients with valve pathologies was a partial sternotomy in an inverted "T" incision in the superior segment of the sternum, for other pathologies a sternotomy in a "T" incision in the inferior segment was the choice and due to technical difficulties imposed by reoperations and in multiple procedures a third variation, partial sternotomy in an "H" incision was used. In the latter, the sternum was cut from the first to the fourth intercostal spaces. The average size of the skin incision was 9.9 cm. There have been 19 "T" incisions, 17 inverted "T" incisions and 15 "H" incisions. The average assisted ventilation time was 2.8 hours, the average ICU stay was 31.5 hours and the average hospital stay was 5.9 days. No complications resulted directly from the approach itself and in only one case was conversion to total sternotomy necessary. After analyzing the outcome of these 51 patients, we can conclude that partial sternotomy is a safe approach for the treatment of several isolated or associated heart diseases reoperations. It achieves a favorable aesthetic result and achieves postoperative recovery. Therefore, it should be part of every heart-surgeon's repertoire.

Sternum; Heart surgery


Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca

Leonardo Andrade MULINARI* * Do Hospital de Clínicas da UFPR, Hospital Nossa Senhora das Graças e Hospital Vita. , André Luiz Tyszka** ** Do Hospital Vita. , Francisco Diniz Affonso da COSTA*** *** Da Santa Casa de Misericórdia e Hospital Vita. , Roberto Gomes de CARVALHO**** **** Do Hospital de Clínicas da UFPR e Hospital Nossa Senhora das Graças. , Arlindo Zacarias SILVA Jr.***** ***** Do Hospital Nossa Senhora das Graças. , Roberto GIUBLIN***** ***** Do Hospital Nossa Senhora das Graças. , José Carlos MULASKI***** ***** Do Hospital Nossa Senhora das Graças. , Iseu Affonso da COSTA****** ***** Do Hospital Nossa Senhora das Graças. , Danton R. da Rocha LOURES******* ******* Do Hospital de Clínicas, Hospital Vita e Hospital Evangélico.

RBCCV 44205-374

Mulinari L A, Tyszka A L, Costa F D A, Carvalho R G, Silva Jr. A Z, Giublin R, Mulaski J C, Costa I A, Loures D R R - Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (4): 335-9.

RESUMO: Atualmente, na constante busca de minimizar o tempo de intemação hospitalar e melhorar a recuperação no pós-operatório, várias altemativas cirúrgicas têm sido aventadas. Iniciamos o uso da estemotomia parcial como acesso para diversos tipos de operações cardíacas. O presente trabalho tem como objetivo apresentar a evolução hospitalar dos pacientes operados através desta técnica. No período de novembro de 1996 a março de 1997, estudamos 51 pacientes operados através da esternotomia parcial. A idade média foi de 46,8 anos, sendo 26 pacientes do sexo feminino. Os procedimentos mais realizados foram o tratamento cirúrgico valvar e as revascularizações miocárdicas. O acesso utilizado para os pacientes com lesões valvares foi a esternotomia parcial em "T" invertido no segmento superior do esterno; para outras lesões, uma esternotomia em "T" no segmento inferior e, pela dificuldade técnica imposta nas re-operações e nos procedimentos múltiplos, utilizou-se uma terceira variação, que foi a esternotomia parcial em "H" deitado, estendendo-se no corpo esternal do primeiro ao quarto espaço intercostal. O comprimento médio da incisão de pele foi de 9,9 cm. Foram realizadas 19 incisões em "T", 17 em "T" invertido e 15 em "H" deitado. O tempo médio de ventilação mecânica foi de 2,8 horas, de permanência na UTI de 31,5 horas e de internação hospitalar de 5,9 dias. Não houve complicação diretamente relacionada com o acesso e em apenas 1 caso foi necessária a conversão para a esternotomia total. Analisando a evolução destes 51 pacientes, pudemos concluir que a esternotomia parcial é um acesso seguro para o tratamento cirúrgico de diversas cardiopatias, isoladas, associadas ou re-operações. Traz um resultado estético favorável e facilita a recuperação no pós- operatório, devendo fazer parte do repertório de todo o cirurgião cardiovascular.

DESCRITORES: Esterno, cirurgia. Cirurgia cardíaca, métodos.

INTRODUÇÃO

A estemotomia mediana é o acesso mais utilizado para as operações cardiovasculares e, com o advento da revascularizacão miocárdica em 1967(1), tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em todo o mundo. A esternotomia mediana foi primeiramente descrita em 1897 por MILTON (2), para a ressecção de linfonodos tuberculosos que comprimiam o mediastino anterior de um jovem paciente. Na cirurgia cardiovascular, este acesso foi intrõduzido por JULIAN et al. (3), em 1957, substituindo a toracotomia anterior bilateral, beneficiando um grande número de pacientes da época, por reduzir o tempo de cirurgia, fornecer excelente exposição do coração e diminuir o trauma respiratório, tornando-se o acesso de eleição até os dias de hoje. Ao longo destes 40 anos, a cirurgia cardiovascular apresentou uma enorme evolução, com imensuráveis avanços tecnológicos, porém a esternotomia mediana tem se mantido praticamente inalterada (4, 5). Nos últimos anos, foi demonstrado um grande interesse em diminuir o trauma cirúrgico e proporcionar maior conforto aos pacientes (6-9). Várias alternativas cirúrgicas têm sido adotadas, as chamadas cirurgias minimamente invasivas. Estas já fazem parte da rotina de alguns Serviços, devido aos seus bons resultados (10-12). O presente estudo tem como finalidade apresentar a nossa experiência com a esternotomia parcial e demonstrar a evolução hospitalar dos pacientes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

População:

No período de novembro de 1996 a março de 1997, foram submetidos à esternotomia mediana parcial 51 pacientes, com idade média de 46,8 anos (10 a 78). Eram 26 pacientes do sexo feminino e 25 do sexo masculino. Os procedimentos mais freqüentes foram a revascularização miocárdica (1,9 artérias revascularizadas por paciente) em 20 casos, seguido da comissurotomia da valva mitral em 8 e troca da valva aórtica em 7 casos. Todos os procedimentos encontram-se relacionados na Tabela 1. Foram 7 (13,7%) casos de reoperações. Seis pacientes de revascularização foram operados sem o auxílio da circulação extracorpórea.

Técnica:

O acesso foi feito através de uma pequena incisão de pele de cerca de 9 cm de comprimento. O tecido celular subcutâneo sobre a região do esterno a ser seccionado era dissecado para expor o periósteo e os espaços intercostais interessados. Utilizou-se três tipos de esternotomia parcial: a) para os pacientes com doenças valvares a incisão foi em "T" invertido, iniciando ao nível da fúrcula esternal e estendendo-se até a altura do terceiro espaço intercostal; b) para as demais doenças, o acesso foi em "T" no segmento inferior, estendendose do apêndice xifóide até o terceiro espaço intercostal; c) pela dificuldade técnica imposta nas reoperações e nos procedimentos múltiplos, utilizou-se uma terceira variacão, a esternotomia parcial em "H" deitado. Nesta, o esterno foi seccionado transversalmente em dois níveis, um superior no manúbrio esternal), abaixo da inserção da primeira costela, e outro inferior na altura do quarto espaço intercostal e, então, as duas incisões eram unidas longitudinalmente, conforme demonstrado na Figura 1.

Fig. 1
- Ilustração da esternotomia em "H"deitado.

O pericárdio foi aberto e reparado, proporcionando uma adequada exposição das câmaras cardíacas. A instalação da circulacão extracorpórea (CEC) foi feita de maneira habitual. O acesso à valva mitral foi feito através do teto do átrio esquerdo, entre a veia cava superior e a aorta (13,14). 0 restante da operação foi de acordo com a rotina do Serviço. Antes da saída de CEC, foram realizadas exaustivas manobras para retirada de ar das câmaras cardíacas.

RESULTADOS:

O comprimento da incisão de pele variou de 7,5 cm a 13 cm, com média de 9,9 cm. Foram realizadas 19 incisões em "T", 17 em "T" invertido e 15 em "H" deitado. O tempo de ventilação mecânica na UTI foi de 2,8 horas, sendo que 5 (9,8%) pacientes foram extubados ainda na sala de operações. O tempo médio de permanência na UTI foi de 31,5 horas e 39,2% permaneceram sob cuidados intensivos por menos de 24 horas. O tempo médio de internação hospitalar no pós-operatório foi de 5,9 dias (3 a 19).

Não houve complicações diretamente relacionadas com o tipo de acesso utilizado; nenhum paciente desenvolveu seromas, hematomas, instabilidade esternal ou infecção da ferida operatória. A exposição foi julgada satisfatória por todos os cirurgiões em 50 (98%) pacientes, sendo que em apenas 1 caso de retroca de prótese mitral houve necessidade de conversão para a técnica tradicional. Porém, nos casos seguintes, com a utilização da esternotomia em "H" deitado, não se encontrou mais esta dificuldade.

As complicações operatórias ocorreram em 9 pacientes e foram: bloqueio atrioventricular total com implante de marcapasso definitivo em 1 paciente, assistência ventilatória prolongada (5 dias) em 1 caso, sangramento excessivo necessitando de reoperação em 1, acidente isquêmico transitório em 1, broncopneumonia em 1, hepatite em 1 e infarto agudo do miocárdio trans-operatório em 1 paciente.

Nesta série houve 3 óbitos, 1 caso correspondente ao paciente que apresentou importante sangramento e foi reoperado, onde se identificou dissecção aórtica e na evolução apresentou grave comprometimento cerobral; outro caso foi de troca de valva aórtica, onde o óbito foi relacionado a um infarto agudo do miocárdio trans-operatório, e um terceiro por insuficiência hepática, pós hepatite.

Todos os pacientes receberam alta com satisfação estética, principalmente do sexo feminino. Observou-se subjetivamente menores queixas de dor no local da incisão.

COMENTÁRIOS

Para a realização de todos os procedimentos cirúrgicos, exige-se uma exposição que forneça segurança ao cirurgião e sem prejuízo para o paciente. Isto se faz mais importante quando se está diante de reoperações ou em procedimentos combinados, onde é necessária a facilidade de acesso às diversas partes do coracão sem elevado consumo de tempo, tornando o procedimento viável. Ressalta-se nos dias atuais um grande interesse em alternativas que facilitem o rápido restabelecimento dos pacientes (15, 16), trazendo-os mais precocemente para as suas residências, muito importante na recuperação emocional, além de diminuir os custos, valorizados por qualquer sistema de saúde (17).

Com a esternotomia mediana parcial, diminuímos a agressão cirúrgica e pudemos manter o plano operatório sem aumentar o grau de dificuldade para o cirurgião e com segurança para os pacientes. Nas reoperações existem outras alternativas de acesso, além da esternotomia mediana. A mini-esternotomia, como a toracotomia ântero-lateral, é opção segura. Com a miniesternotomia,somamos as facilidades de um acesso mediano com, as vantagens de uma operação menos invasiva (18-21). Com esta técnica temos a facilidade de uma rápida ampliação da incisão, caso haja dificuldade de exposição ou, mesmo, nas complicações, transformando em uma esternotomia total, à qual todos os cirurgiões cardiovasculares estão habituados. O tamanho da incisão está relacionado com o tipo de procedimento; nos casos de troca de valva aórtica, uma incisão de cerca de 7,5 cm foi suficiente, ou, mesmo, para a revascularização miocárdica, como em 1 caso onde se utilizou a artéria torácica interna esquerda (ATIE) em anastomose com o ramo interventricular anterior e a artéria radial para a artéria coronária direita, com a anastomose proximal na própria ATIE em "Y" artificial. Já nas reoperações com múltiplos procedimentos, como troca das valvas aórtica e mitral, o tamanho da incisão de pele necessitou ser maior cerca de 12 cm.

A esternotomia parcial conserva a estabilidade da caixa torácica em duas porções: na porção superior, através do manúbrio esternal articulado com a clavícula e a primeira costela, e da sua porção inferior, na articulação entre a quinta e sexta costelas e o corpo esternal. Devido à restrição imposta pelas áreas mantidas fixas, o acesso impede uma abertura exagerada do afastador de tórax, diminuindo a dor. Com isto, temos um melhor desempenho respiratório no pós-operatório imediato, facilitando a extubação e a deambulação e permitindo uma alta precoce com segurança.

CONCLUSÃO

Analisando a evolução hospitalar deste grupo de pacientes, pudemos concluir que a esternotomia parcial é um acesso seguro para diversos tipos de operações cardíacas: isoladas, associadas e, mesmo, para as reoperações. Traz um resultado estético bastante favorável e facilita a recuperação no pós-operatório, antecipando a alta hospitalar.

A esternotomia parcial deve fazer parte do repertótio de todo o cirurgião cardiovascular. Trata-se de técnica segura, que pode trazer grandes vantagens aos pacientes. A ampliação do seu uso deve ser adotada.

RBCCV 44205-374

Mulinari L A, Tyszka A L, Costa F D A, Carvalho R G, Silva Jr. A Z, Giublin R, Mulaski J C, Costa I A, Loures D R R - Mini-sternotomy: a safe approach for cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (4): 335-9.

ABSTRACT: Recently, in the constant search for shortening hospital stay and emproving postoperative recovery, many surgical alternatives have been used. We started the use of a partial sternotomy as an approach to different types of cardiac operations. This paper aims to show the hospital outcome of patients submitted to this technique. From November 1996 to March 1997, 51 patients who underwent partial sternotomy were studied. The mean age of the patients was 46.8 years with 26 females. The most common procedures were valve surgeries followed by myocardial revascularization. The approach used in the patients with valve pathologies was a partial sternotomy in an inverted "T" incision in the superior segment of the sternum, for other pathologies a sternotomy in a "T" incision in the inferior segment was the choice and due to technical difficulties imposed by reoperations and in multiple procedures a third variation, partial sternotomy in an "H" incision was used. In the latter, the sternum was cut from the first to the fourth intercostal spaces. The average size of the skin incision was 9.9 cm. There have been 19 "T" incisions, 17 inverted "T" incisions and 15 "H" incisions. The average assisted ventilation time was 2.8 hours, the average ICU stay was 31.5 hours and the average hospital stay was 5.9 days. No complications resulted directly from the approach itself and in only one case was conversion to total sternotomy necessary. After analyzing the outcome of these 51 patients, we can conclude that partial sternotomy is a safe approach for the treatment of several isolated or associated heart diseases reoperations. It achieves a favorable aesthetic result and achieves postoperative recovery. Therefore, it should be part of every heart-surgeon's repertoire.

DESCRIPTORS: Sternum, surgery. Heart surgery, methods.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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20 Grandjan J G, Mariani A M, Ebels T.- Coronary reoperation via small laparotomy using right gastroepiploic artery without CPB. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1853-5.

21 Uppal R, Wolfe W G, Lowe J E, Smith P K - Right thoracotomy for reoperative right coronary artery bypass procedures. Ann Thorac Surg 1994; 54: 123-5.

Discussão

PROF. ÊNIO BUFFOLO

São Paulo, SP

O trabalho apresentado pelo Dr. Mulinari corrobora a tendência e a procura de procedimentos menos invasivos na moderna cirurgia. Na casuística de 51 pacientes operados, utiliza esternotomias limitadas com variações de abordagem para tratamento de várias coronariopatias e valvopatias. Subentendi, pelo texto recebido do trabalho, que todos os pacientes foram operados com o uso da circulação extracorpórea. Tenho convicção de que qualquer procedimento cirúrgico que utilize cir-culação extracorpórea não pode ser chamado de minimamente invasivo, uma vez que este suporte operatório é um fator isolado de risco e um atrevimento cirúrgico que só não causa mais reflexão por estarmos acostumados a ele. Cirurgia minimamente invasiva não é apenas tamanho de incisão na pele; é um conceito muito mais amplo, que inclui anestesia, manejo farmacológico e cuidados intensivos. O tamanho da incisão é uma dessas variáveis e concordo com os autores que o velho conceito de "grandes cirurgiões-grandes incisões" deve fazer parte da história. Por outro lado, o limite desta redução do tamanho da via de acesso deve ser um binômio conjugado com a segurança do procedimento, e será necessária uma experiência maior da literatura para equacionar corretamente as limitações da proposta. Já há muitos anos, temos realizado esternotomias limitadas para o tratamento da insuficiência coronária e da valva aórtica e incisões mínimas escalonadas para retirada da veia safena, com boa aceitação dos pacientes, e isto tem um fator psicológico importante, mais do que tudo. Para encerrar, gostaria de perguntar aos autores se as incisões em T, H ou combinações não trouxeram problemas de pseudo-artrose ou consolidação retardada.

DR. MULINARI

(Encerrando)

Agradecemos os comentários do Prof. Ênio Buffolo. Com relação ao uso da circulação extracorpórea (CEC). Todos os pacientes valvares e congênitos foram operados com o uso da CEC.No entanto, como está descrito no texto, dos 20 pacientes desta série que foram submetidos a cirurgias de revascularização do miocárdio. 6 casos, compreendendo 30% deste grupo de pacientes, foram operados sem o auxílio de CEC. Esta porcentagem representa, em nosso Serviço, um valor superior ao das outras operações de revascularização do miocárdio com o acesso tradicional. Quanto a problemas na cicatrização óssea, no pequeno número de pacientes objeto do nosso estudo, podemos dizer que não houve nenhum problema desta espécie. Ressaltamos, entretanto, que cuidados extremos foram tomados na fixação do externo. Concordamos plenamente com o Prof. Buffolo, quanto ao conceito de cirurgia minimamente invasiva. Nesta série, pudemos verificar uma baixa permanência tanto na UTI, quanto hospitalar. A análise final desta série pemite-nos concluir que estes acessos limitados podem ser realizados com segurança para diversos tipos de operações do coração. Mais uma vez, gostaria de agradecer ao Prof. Ênio Buffolo seus pertinentes comentários.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Hospital Nossa Senhora das Graças, Hospital Vita, Santa Casa de Misericórdia e Hospital Evangélico. Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril, 1997.

Endereço para correspondência: Leonardo Mulinari. Av. Silva Jardim, 3722 - Apto 4. Curitiba, PR, Brasil. CEP: 80240-021.

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  • *
    Do Hospital de Clínicas da UFPR, Hospital Nossa Senhora das Graças e Hospital Vita.
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    Do Hospital Vita.
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    Da Santa Casa de Misericórdia e Hospital Vita.
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    Do Hospital de Clínicas da UFPR e Hospital Nossa Senhora das Graças.
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    Do Hospital Nossa Senhora das Graças.
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    Da Santa Casa de Misericórdia.
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    Do Hospital de Clínicas, Hospital Vita e Hospital Evangélico.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    04 Fev 1999
  • Data do Fascículo
    Out 1997
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