Plastia valvar aórtica por ampliação de válvula(s) com pericárdio bovino

Reparative operation for aortic valve incompetence by leaflet advancement with bovine pericardium

Plastia valvar aórtica por ampliação de válvula(s) com pericárdio bovino

Reparative operation for aortic valve incompetence by leaflet advancement with bovine pericardium

Paulo José de Freitas Ribeiro; Hércules Lisboa Bongiovani; Paulo Boberto Barbosa Évora; José Carlos Franco Brasil; Adonis Garcia Otaviano; Celso Luiz dos Reis; Rúbio Bombonato; Ricardo Nilsson Sgarbieri; Francisco Fernandes Moreira Neto

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RESUMO

É apresentada técnica para correção do refluxo valvar aórtico pela desinserção e ampliação de uma ou mais das válvulas com pericárdio bovino. Após estudo experimental em peças animais isoladas, a técnica foi empregada, com sucesso imediato, em seis pacientes. Em todos os casos, ampliou-se a válvula não coronariana e, em dois, ampliou-se, também, a válvula coronariana esquerda. O levantamento das comissuras valvares poderá constituir-se em uma técnica complementar, desde que foi uma constante em todos os pacientes operados. Uma paciente faleceu no sétimo mês de pós-operatório por endocardite bacteriana. Os demais pacientes encontram-se em períodos de observação de quatro a 12 meses. As observações iniciais permitem afirmar que a técnica é reproduzível com bons resultados imediatos. A evolução clínica a médio e a longo prazo é fundamental para uma apreciação mais definitiva, sendo motivo de constante preocupação a ocorrência de endocardite bacteriana e as conseqüências da evolução do processo reumático.

Descritores: valva aórtica, plastia; próteses valvulares cardíacas, biológicas, cirurgia.

ABSTRACT

A new technique for correction of aortic incompetence by the advancement of one more valve leaflets with bovine pericardium is presented. After experimental studies in isolated animal hearts, this technique was used with immediate success in six patients. In all cases non coronarian leaflet was advanced and in two cases the left coronarian leaflet was also advanced. The elevation of valve comissure may constitute a complimentary technique, as long as it has been constant in all cases operated. One patient died in the seventh month after surgery of bacterian endocarditis. All the others are now in postoperative follow-up of four to twelve months. Early observation allows the statement that the technique is reproducible with good immediate results. The early and late follow-up are fundamental to take a more definitive conclusion. The occurence of bacterian endocarditis and the consequences of evolution of rheumatic process are motives of constant preocupation.

Descriptors: heart valves, aortic, surgery; heart valves, prostheses, surgery.

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AGRADECIMENTOS

Aos Drs. Antônio Luís Secches e Luís Antônio Pechiori Finzi, pela documentação angiocardiográfica. Ao Dr. Jorge René Arevalo, pela documentação ecocardiográfica. À Srtª Apparecida Dalva Dias Novaes, pelo eficiente serviço de secretaria.

Trabalho realizado no Hospital do Coração de Ribeirão Preto, Fundação Waldemar B. Pessoa. Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Apresentado ao 17º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Belo Horizonte, MG, 6 e 7 de abril, 1990.

Discussão

DR. ANTÔNIO PENNA

Marília, SP

O tratamento conservador da insuficiência aórtica tem dois períodos bem distintos: no primeiro, na década e 50, quando não se contava com próteses cardíacas confiáveis, vários cirurgiões tentaram técnicas de tratamento da insuficiência com preservação da válvula. Assim, em 1958, Bayley e Taylor faziam a cerclagem do anel. Também em 58, Caramella retira o folheto não coronáriano e torna a válvula bucúspide. Hufnagel, em 1959, não mexe na válvula, mas coloca a sua prótese na aorta descendente. Ainda Hufnagel em 54 e Kay em 61 retiram um ou mais folhetos doentes e fazem a sua substituição por folhetos artificiais de Dacron e Teflon. Com o advento das próteses cardíacas, todas estas técnicas caem em desuso e a insuficiência aórtica cirúrgica passou a ser sinônimo de substituição valvar. Um longo lapso de tempo, mais de 20 anos, se passam antes que este tema fosse retomado. Carpentier, em 83, publica um trabalho em que algumas técnicas são descritas. Novamente realiza a cerclagem do anel aórtico, procurando aproximar os folhetos retraídos e afastados. Quando encontra um folheto prolapsado e desabado, faz a sua ressecção triangular e sutura. Ou realiza comissurotomia, seguida da retirada do tecido sobreposto à válvula, e posterior cerclagem. No entanto, o próprio autor declara serem estas técnicas de investigação e a análise do seu real resultado realmente mostra número elevado, cerca de 30%, de maus resultados. Em 1988, Al Fagih, da Arábia Saudita, publica um trabalho em que propõe uma extensão de todos os folhetos aórticos por um patch de pericárdio bovino suturado a partir das suas bordas livres. Finalmente, também em 1988, os colegas do Hospital do Coração de Ribeirão Preto, pela primeira vez, apresentam a sua técnica de desinserção do folheto retraído junto ao anel, e a sua ampliação através da colocação de um remendo de pericárdio bovino, procurando jogar o folheto para a frente e obter melhor coaptação das bordas livres da válvula. Usaram a técnica em seis pacientes, onde foi ampliado o folheto não coronáriano em todos, em dois também o coronáriano esquerdo, seguido de elevação das comissuras. Acreditam os autores ser possível a ampliação de todos os folhetos. Todas as técnicas descritas têm as mesmas limitações: pequeno número de pacientes operados e com pouco tempo de seguimento, o que não nos permite tirar concluões definitivas sobre a validade do método. Também as lesões residuais, presentes na maior parte dos pacientes em maior ou menor grau, merecem observação cuidadosa, a fim de sabermos se elas se estabilizam ou aumentam com o passar do tempo. O grande mérito do trabalho do Dr. Paulo Ribeiro e companheiros é a engenhosidade do método e a retomada de um tema que está praticamente abandonado, na literatura. Acredito que o Dr. Paulo nos deve um próximo trabalho, um número maior de pacientes operados e com seus resultados a mais longo prazo. Chamamos a sua atenção para que, no próximo congresso da AATS, a ser realizado em Toronto, em maio, o primeiro trabalho a ser apresentado é, justamente, sobre o mesmo tema: "Valvuloplastia para Insuficiência Aórtica", a ser apresentado pelo Dr. Cosgrove, da Cleveland Clinic. Acredito que deverá ser muito interessante a observação dos seus métodos e dos resultados por ele apresentados. Muito obrigado.

DR. DJALMA LUIZ FARACO

Curituba, PR

Sem dúvida o trabalho de Ribeiro e colaboradores é mais uma importante contribuição à terapêutica cirúrgica da patologia valvar aórtica. Desde os trabalhos de Senning, Binet, Yacoub e, mais recentemente, David e Al Fagih, têm sido publicadas técnicas que mostram correções de lesões aórticas sem uso de anéis para sustentações de cúspides. Em nosso meio, Batista tem empregado técnicas com princípios semelhantes e, em nosso Serviço, temos evitado o uso de suportes com homoenxerto livre e válvulas porcinas stentless. Dentro do espírito de oferecer contribuição, temos a comentar o seguinte: 1) é uma técnica dependente de habilidade e julgamento cirúrgico trans-operatório e, portanto, mais vulnerável a fatores humanos que o implante de uma prótese; 2) apresenta nítida vantagem teórica no que diz respeito à menor possibilidade de apresentar gradientes residuais, principalmente em paciente com anel de diâmetro reduzido; 3) preserva a unidade anátomo-funcional ventrículo-aorta, apresentando-se como um reparo mais fisiológico; 4) concordamos com os autores a respeito do aspecto fundamental do acompanhamento a médio e longo prazo para apreciação definitiva do método; 5) quanto à endocardite, não nos parece haver maior risco com esta técnica que nas substituições valvares correntes. Porém, recomendamos os mesmos cuidados de profilaxia da recorrência reumática, empregados em pacientes após plastia mitral. Aproveitamos para solicitar aos autores maiores esclarecimentos quanto ao sistema de teste de competência valvar a ser realizado no final do procedimento. Não podemos deixar de parabenizar o Dr. Ribeiro e seu grupo de trabalho, pela qualidade técnica da apresentação e originalidade do emprego da técnica em nosso meio.

DR. RIBEIRO

(Encerrando)

Agradeço as avaliações críticas dos colegas Dr. Antônio Penna e Dr. Djalma Luiz Faraco sobre este trabalho. O objetivo deste foi apresentar uma alternativa técnica para a restauração da valva aórtica insuficiente ou, como enfatizou Dr. Penna, uma retomada da discussão deste assunto. Realmente, os casos operados não permitem resultados definitivos e, sim, a impressão de que a técnica é viável. A engenhosidade do método, a dependência da habilidade e o julgamento pessoal trans-operatório são fatores inerentes às plastias valvares. Mesmo nas plastias mitrais, que já se apresentam bem difundidas, a criatividade individual do cirurgião é inevitável e fundamental para o resultado da restauração valvar. A possibilidade de se restaurarem as três lascíneas é factível, na dependência da avaliação global da válvula, sendo já realizada recentemente, em um paciente. Espero, oportunadamente, voltar a focalizar este assunto em futuras reuniões. Espero também, que outros colegas façam o mesmo, principalmente onde existem recursos técnicos mais aprimorados de avaliações intra (eco trans-esofágicos) e pós-operatórios, ou mesmo condições de operar maior número de pacientes em tempo mais curto.

• 1 AL FAGIH, M. R.; AL KASAB, S. M.; ASHMEG, A. - Aortic valve repair using bovine pericardium for cusp extension. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 96: 760-764, 1988.
• 2 BAILEY, C. P. - Surgery of the heart. Philadelphia, Lea and Febiger, 1955.
• 3 BONGIOVANI, H. L.; RIBEIRO, P. J. F.; ÉVORA, P. R. B.; BRASIL, J. C. F.; REIS, C. L.; SGARBIERI, R. N. - Plastia valvar aórtica por ampliação de válvula com pericárdio bovino: nota prévia. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc, 3: 130-133, 1988.
• 4 CARPENTER, A. - Cardic valve surgery: the "french correction". J. Thorac. Cardiovasc Surg, 86: 323-337, 1983.
• 5 ÉVORA, P. R. B.; RIBEIRO, P. J. F.; BRASIL, J. C. F.; OTAVIANO, A. G.; REIS, C. L.; BONGIOVANI, H. L.; BOMBONATO, R.; FEREZ, M. A.; MENARDI, A. C.; SGARBIERI, R. N. - Experiência com dois tipos de técnicas para tratamento cirúrgico da insuficiência mitral. I: Prótese com preservação de elementos do sistema valvar. II: Plastia valvar com reconstrução e avanço do folheto posterior. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc, 3: 36-39, 1988.
• 6 GARAMELLA, J. J.; ANDERSEN, J. G.; OROPEZA, R. - The surgical treatment of aortic insufficiency by open plastic revision of the tricuspid aortic valve to a bicuspid valve. Surg. Gynecol. Obstet., 106: 679-686, 1958.
• 7 HUFNAGEL, C. A. - Direct approaches for the treatment of aortic insuficiency. Ann. Surgeon, 25: 31-37, 1959.
• 8 HUFNAGEL, C. A.; HARVEY, W. P.; RABIL, P. J.; Mc DERMOTT, T. F. - Surgical correction of aortic insufficiency. Surgery, 35: 673-683, 1954.
• 9 KAY, F. B.; MENDELSOHN, D.; SUZUKI, A.; ZIMMERMAN, H. - Correction of aortic regurgitation using plastic valves: JAMA, 176: 1077-1081, 1961.
• 10 TAYLOR, W. J.; THROWEN, W. B.; BLACK, H.; HARKEN, D. E. - The surgical correction of aortic insuficiency by circunclusion. J. Thoracic. Surg, 35: 192-205, 1858.

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Paulo José Ribeiro

Praça Rainha Leonor Lancastre, 62

14025 Ribeirão Preto, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Ago 1990