Non-supported mitral annuloplasty technique for treatment of rheumatic mitral insufficiency

rbccv Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery Braz. J. Cardiovasc. Surg. 0102-7638 1678-9741 Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular São Paulo, SP, Brazil Since 1974 a non-supported mitral annuloplasty technique has been employed for treatment of pure mitral regurgitation (PMR), in a population that was predominantly young and of rheumatic ethnology. An evaluation of late results forms the basis of this report. There were 154 patients operated on for PMR, 55 (36%) male and 99 (64%) female. Mean age was 36 ± 16 (5 to 73) years. Associated lesions were: 47 aortic, 21 tricuspid and 2 ASDs (atrial aptal defects). Cases with concomitant mitral stenosis were not included. Properative functional class was I-II in 19% and III-IV in 81%. The cardiothoracic ratio was 0.61 ± 0.10. All patients were submitted to an unsupported mitral annuloplastic procedure, similar to that described by WOOLER, that consisted in reduction of the mural portion of the annulus obtained with the application of two buttressed mattress sutures at the comissures without compromisse to the width of the septal leaflet. When necessary, additional chordal procedures were performed. No patients received ring or posterior annular support. Residual late systolic murmur was present in 48%. Late complications were: systemic thromboembolism 5.8% (1/3 with aortic prosthesis), infective endocardites 1.3% and pulmonary thromboembolism 0.7%. Postoperative functional class was I-II in 84% and III-IV in 16%. Cardiothoracic ratio was 0.58 ± 0.10. Actuarial probability of late survival was 79.5 ± 5.3% at 10 years and 71.0 ± 7.4% at 14 years. Event free survival was 67.9 ± 8.9% at 10 years and 56.1 ± 11.7% at 14 years. Rheumatic mitral regurgitation can be effectively treated by annuloplasty without prosthetic annular support with late results comparable to those obtained with more complicated procedures. This is particularly important for treatment of children and young patients, specially females at child-bearing age which, in some areas, form a substantial cohort in mitral disease. ARTIGOS ORIGINAIS Anuloplastia sem suporte para tratamento da insuficiência mitral reumática Non-supported mitral annuloplasty technique for treatment of rheumatic mitral insufficiency Renato A. K. KalilI; Fernando A. LuccheseII; Paulo R. PratesII; João Ricardo M. Sant'AnnaIII; Farid C. FaesII; Edemar M. C. PereiraII; Ivo A. NesrallaI IDo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e Fundação Universitária de Cardiologia IIDo Instituto de Cardiologia IIIDa Universidade Federal do Rio Grande do Sul Endereço para separatas RESUMO Desde 1974, temos empregado anuloplastia sem suporte para tratamento da insuficiência mitral de etiologia reumática em uma população predominantemente jovem. A avaliação dos resultados tardios forma a base deste relato. São 154 pacientes com insuficiência mitral isolada (sem estenose ou dupla lesão), sendo 55 (36%) do sexo masculino e 99 (64%) do feminino, idade média = 36 ± 16 (5 a 73) anos; as lesões associadas foram: 47 lesões aórticas, 21 tricuspídeas e 2 comunicações interatriais; a classe funcional pré-operatória foi I-II em 19% e III-IV em 81 % e o índice cardiotorácico 0,61 ± 0,10. Todos os pacientes foram submetidos a uma anuloplastia similar à descrita por WOOLER et alii 21 que consiste na redução da porção mural do anel mitral obtida pela aplicação de dois pontos ancorados em feltros nas comissuras, sem comprometer a extensão de cúspide septal. Quando necessário, procedimentos adicionais sobre as cordas tendíneas foram realizados. Nenhum paciente recebeu suporte anular por anel ou barra posterior. A mortalidade precoce foi de 3 (1,9%) pacientes: falência miocárdica (1) e embolia pulmonar (2). A mortalidade tardia foi de 9 (5,8%), falência miocárdica (3), septicemia (1), embolia pulmonar (1) e morte súbita (1) e causa desconhecida (3). Reoperações foram realizadas em 28 (18,2%) casos, dos quais 2 (1,3%) por disfunção de prótese aórtica. Sopro sistólico residual esteve presente em 48% dos casos. Complicações tardias: embolias sistêmicas 5,8% (1/3 como prótese aórtica), endocardite infecciosa 1,3% e embolia pulmonar 0,7%. Classe funcional pós-operatória (p. a.) foi I - II em 84% e III - IV em 16%; índice cardiotorácico p. o. 0,58 ± 0,10. Probalidade atuarial de sobrevida tardia é estimada em 79,5 ± 5,3% aos 10 anos e 71,0 ± 7,4% aos 14 anos. Sobrevida sem eventos: 67,9 ± 8,9% aos 10 anos e 56,1 ± 11,7% aos 14 anos. A insuficiência mitral reumática pode ser tratada efetivamente por anuloplastia sem suporte anular profético, com resultados tardios comparáveis àqueles obtidos por técnicas mais complexas. Isto tem importância no tratamento de crianças e adultos jovens, especialmente no sexo feminino, quando se deseja evitar implante de próteses mecânicas. Descritores: valva mitral, cirurgia; valvoplastia; insuficiência mitral reumática; valvas cardíacas, cirurgia. ABSTRACT Since 1974 a non-supported mitral annuloplasty technique has been employed for treatment of pure mitral regurgitation (PMR), in a population that was predominantly young and of rheumatic ethnology. An evaluation of late results forms the basis of this report. There were 154 patients operated on for PMR, 55 (36%) male and 99 (64%) female. Mean age was 36 ± 16 (5 to 73) years. Associated lesions were: 47 aortic, 21 tricuspid and 2 ASDs (atrial aptal defects). Cases with concomitant mitral stenosis were not included. Properative functional class was I-II in 19% and III-IV in 81%. The cardiothoracic ratio was 0.61 ± 0.10. All patients were submitted to an unsupported mitral annuloplastic procedure, similar to that described by WOOLER, that consisted in reduction of the mural portion of the annulus obtained with the application of two buttressed mattress sutures at the comissures without compromisse to the width of the septal leaflet. When necessary, additional chordal procedures were performed. No patients received ring or posterior annular support. Residual late systolic murmur was present in 48%. Late complications were: systemic thromboembolism 5.8% (1/3 with aortic prosthesis), infective endocardites 1.3% and pulmonary thromboembolism 0.7%. Postoperative functional class was I-II in 84% and III-IV in 16%. Cardiothoracic ratio was 0.58 ± 0.10. Actuarial probability of late survival was 79.5 ± 5.3% at 10 years and 71.0 ± 7.4% at 14 years. Event free survival was 67.9 ± 8.9% at 10 years and 56.1 ± 11.7% at 14 years. Rheumatic mitral regurgitation can be effectively treated by annuloplasty without prosthetic annular support with late results comparable to those obtained with more complicated procedures. This is particularly important for treatment of children and young patients, specially females at child-bearing age which, in some areas, form a substantial cohort in mitral disease. Descriptors: mitral valve, surgery; valvuloplasty; rheumatic mitral regurgitation. Texto completo disponível apenas em PDF. Full text available only in PDF format. AGRADECIMENTO Os autores agradecem a colaboração da Dra. Marinez Barra Rossi, Dr. Luís Angarita Navarro, Doutorando René Jacobsen e Sr. César Coelho Pinto, na elaboração e na coleta de dados deste trabalho. Endereço para separatas: Renato Kalil Av. Princesa Isabel, 397 90620 Porto Alegre, RS, Brasil Trabalho realizado na Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil. Apresentado ao 19º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, São Paulo, 7 a 9 de maio, 1992. Discussão DR. LUIZ EDUARDO V. LEÃO São Paulo, SP Gostaria de agradecerà Comissão Organizadora o privilégio de comentar a importante contribuição aqui propiciada pelo Dr. Kalil e co-autores, onde demonstraram excelentes resultados tardios com a anuloplastia mitral pela técnica de Wooler, sem utilizar anel protético. No nosso grupo, o Dr. Succi e eu, no Hospital do Coração e no Hospital Bandeirantes, estamos também realizando a plástia no Hospital Bandeirantes, estamos também realizando a plastia da valva mitral com técnica sem suporte. Em casos de insuficiência mitral em crianças, adolescentes e mulheres jovens, temos empregado a técnica proposta por Reed, onde é feita anuloplastia por "medida padronizada" e com "hipercorreção" - a valva mitral é tornada menor que o normal, sem ficar estenótica. Em adultos, a valva fica com circunferência de 6 cm, área de cerca de 2,85 cm2; em crianças a área é tornada proporcionalmente menor. O procedimento é rápido, simples e falcimente reprodutível, e o anel pode crescer. Penso que mais importante que demonstrara superioridade de uma técnica sobre outra, o importante é reiterar veementemente o conceito de preservação da valva mitral. O Dr. Kalil e seu grupo vêm trabalhando há muitos anos na conservação da valva mitral, como outros colegas no nosso meio, como Gregori, Pomerantzeff, Brofman, Jatene, Braile, Dobrianskij e vários outros. Os excelentes resultados obtidos com técnicas diferentes sugerem fortemente que todo cirurgião tem que conhecer o princípio e dominar uma técnica de conservação. Isto é particularmente importante no nosso meio, com tantos reumáticos jovens. Os dados do Dr. Kalil, com até 14 anos de pós-operatório, comparam-se favoravelmente com qualquer prótese, mesmo em população de primeiro mundo. Outro ponto que gostaria de comentar é que quando nos vemos frente a uma casuística de plastia mitral, entendo que lá estão inseridos pelo menos três subgrupos: a) pacientes com insuficiência mitral pura em crianças e jovens, etiologia reumática b) pacientes mais idosos, com valva com degeneração mixomatosa c) pacientes com disfunção mais complexa, restrição à movimentação das cúspides, geralmente dupla disfunção. Creio que no grupo A todo cirurgião deve fazer a plastia valvar. Nos grupos B e C, a maioria dos grupos parece mostrar vantagem dos procedimentos conservadores, porém utilizando técnicas mais complexas. Perguntaria ao Dr. Kalil: 1. Como tem calculado a área valvar em criança? 2. Considera também a técnica de Wooler em pacientes com valva mixomatosa e naqueles pacientes em que há necessidade de associar-se descalcificação, comissurotomia e papilarotomia, fenestrações das cúspides etc? Muito obrigado. DR. KALIL (Encerrando) Agradeço os comentários dos colegas. Em resposta às perguntas do Dr. Leão, a área valvar, tanto em adultos como em crianças, tem sido calculada de acordo com a largura do folheto septal, ou seja, na aplicação dos pontos, é respeitada essa largura e este procedimento determinará a dimensão do orifício final. Por outro lado, temos empregado a técnica em pacientes com degeneração mixomatosa, bem como após descalcificações, com resultados satisfatórios. Muito obrigado. 1 ANTUNES, M. J.; MAGALHÃES, M. P.; COLSEN, P. R.; KINSLEY, R. M. - Valvuloplasty for rheumatic mitral disease: a surgical challenge. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 94: 44-56, 1987. Valvuloplasty for rheumatic mitral disease: a surgical challenge J. Thorac. Cardiovasc. Surg 1987 44 56 94 ANTUNES M. J MAGALHÃES M. P COLSEN P. R KINSLEY R. M 2 ARRUDA, M. B.; MORAES, C. R.; LAGRECA, J. R.; ESCOBAR, M.; VICTOR, E. G.; CAVALCANTI, I. L; RAPOSO, L.; GOMES, J. M. P.; SOUTO, M. - Anuloplastia mitral. Arq. Bras. Cardiol., 27 (Supl. 1): 32, 1974 (Resumo). Anuloplastia mitral Arq. Bras. Cardiol 1974 27 ARRUDA M. B MORAES C. R LAGRECA J. R ESCOBAR M VICTOR E. G CAVALCANTI I. L RAPOSO L GOMES J. M. P SOUTO M 3 BASHOUR, T. T.; ANDREAE, G. E.; HANNA, E. S.; MASON, D. T. - Reparative operations for mitral valve incompentence: an emerging treatment of choice. Amer. Heart J., 113: 1199-1206, 1987. Reparative operations for mitral valve incompentence: an emerging treatment of choice Amer. Heart J 1987 1199 1206 113 BASHOUR T. T ANDREAE G. E HANNA E. S MASON D. T 4 BRAILE, D. M.; ARDITO, R. V.; PINTO, G. H.; SANTOS, J. L. V.; ZAIANTCHICK, M.; SOUZA, D. R. S.; THEVENARD, R. - Plástica mitral. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc, 5: 86-98, 1990. Plástica mitral Rev. Bras. Cir. Cardiovasc 1990 86 98 5 BRAILE D. M ARDITO R. V PINTO G. H SANTOS J. L. V ZAIANTCHICK M SOUZA D. R. S THEVENARD R 5 CARPENTIER, A.; CHAUVAUD, S.; FABIANI, J. N.; DELOCHE, A.; RELLAND, J.; LESSANA, A.; D'ALLAINES, D. L.; BLONDEAU, P. L.; PIWNICA, A.; DUBOST, C. 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