Resumo em Português:

No período de julho de 1984 a novembro de 1989, foram submetidos a revascularização direta do miocárdio 4958 pacientes. Em 54% foi empregada pelo menos uma artéria mamária interna (AMI) e em 442 (8,91%) pacientes as duas artérias mamárias interna direita (AMID) e interna esquerda (AMIE), associadas ou não a outros tipos de enxertos. A idade variou de 30 a 78 anos (média de 52,7 anos) e 399 pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes que receberam as duas AMIs foram classificados em 4 grupos: Grupo 1: AMIE para descendente anterior (DA) e AMID para diagonal (Di); diagonalis (DI), circunflexa (Cx) ou seus ramos marginais em posição retro-aórtica 232 (52,4%) pacientes; Grupo 2: AMIE para DA e MID para coronária direita (CD) ou seus ramos 135 (30,5%) pacientes; Grupo 3: AMIE para ramos da Cx e AMID para DA (enxerto livre) ou seus ramos 48 (10,8%) pacientes; Grupo 4: outras associações 27 (6%) pacientes. Em todos os grupos, as revascularizações foram ou não complementadas com pontes de veia safena, artéria epigástrica inferior, artéria gastro-epiplóica e condutos sintéticos (como Gorotex). A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 3,17 pontes por pacientes. As principais complicações imediatas observadas foram: insuficiência respiratória 37 (8,3%) pacientes, baixo débito 23 (5,2%) pacientes; infarto do miocárdio 16 (3,6%); deiscência e infecção de esterno 15 (3,6%). A mortalidade imediata global foi de 4,97% (22 pacientes) e as principais causas de óbito foram: falência de múltiplos órgãos em 7 pacientes, insuficiência miocárdica em 6 (27,3%). Observou-se maior índice de mortalidade em pacientes com idade superior a 60 anos e com severa disfunção ventricular. A melhor associação enxerto/coronária foi obtida quando da anastomose da AMIE com a DA (patencia de 93,8%). O emprego de duas mamárias vem sendo incrementado no Serviço, bem como o uso de outros enxertos arteriais, especialmente a artéria epigástrica em função dos aceitáveis índices de morbi-mortalidade.

Resumo em Inglês:

From June 1984 to November 1989, 4958 patients (pts) were submitted to myocardial revascularization in the Heart Institute, and in 54% at least one internal mammary artery was used. In 442 (8,9%) pts both intenal mammary arteries, right (RIMA) and left (LIMA) were used, isolated or associated to ther grafts. The age ranged from 30 to 78 years old (52,7y) and 399 were male. The pts were separated in 4 groups, being: G I 232 (52,4%) pts - LIMA to left anterior descending artery (LAD) and RIMA to LAD branches or circumflex (Cx) branches in retroaortic position; G II 135 (30,5%) pts - LIMA to LAD and RIMA to right coronary artery (RCA); G III 48 (10,8%) pts - LIMA to Cx branches and RIMA to LAD as a free graft; G IV 27 (6,1%) pts - different associations with both arteries. The LIMA was used in situ in 440 pts and as free graft in 2; the RIMA was used in situ in 379 pts and as free graft in 63; The average number of grafts/pts was 3,17, considering the association with saphenous vein and other grafts. Respiratory insufficiency and low cardiac output syndrome were the main complications in 37 (8,3%) and 23 (5,2%) pts, respectively; 16 (3,6%) pts had post operatory myocardial infarction and 15 (3,3%) had wound closure complications. The mortality rate was 4,91% (22 pts) and the main causes of deaths were multiple system organ failure in 7 (31,8%) and myocardial insufficiency in 6 (27,3%). The mortality rate was higher in pts with severe myocardial dysfunction and older than 60 years old and the best graft patency was observed when the LIMA was anastomosed to the LAD (93,8%). The use of both intenal mammary arteries showed good results and acceptable morbidity and mortality.

Resumo em Português:

As anastomoses sistêmico-pulmonares continuam sendo um importante procedimento no tratamento e na preparação dos cardiópatas cianóticos, com hipoplasia das artérias pulmonares, para a correção total. Todas têm vantagens e desvantagens e os resultados dependerão de idade e peso dos pacientes e da complexidade da cardiopatia. O presente estudo relata a experiência com sete casos de anastomoses mamária-artéria pulmonar, realizadas através de toracotomia direita (5) e esquerda (2), em pacientes portadores de tetralogía de Fallot (quatro femininos e três masculinos). A idade variou de dois a 63 meses (m = 18,4), com peso médio de 7,9 kg. Seis apresentavam graus variados de hipoplasia pulmonar. Houve dois óbitos pós-operatórios (1º e 2º dias), devidos a trombose da artéria mamária, no local de seu clampleamento. Dois pacientes foram submetidos a correção total (um mês e três anos após): no 1º (menina de 24 meses, 10 kg de peso), a anastomose foi feita pelas más condições gerais, apesar do bom tamanho das pulmonares. No 2º (menino de 15 meses, 8,1 kg, no qual uma operação de Blalock-Taussig clássica foi feita e trombosou no 3º mês de vida), foi possível observar o progressivo desenvolvimento das artérias pulmonares, por estudo hemodinâmico. Em ambos, o funcionamento da anastomose era perfeito e a correção foi bem sucedida. Três outros pacientes aguardam o momento oportuno para a correção final. Apesar do reduzido número e do curto tempo de observação, acredita-se que a anastomose mamáriapulmonar possa ser outra opção paliativa para os portadores de cardiopatias congênitas cianogênicas, com hipoplasia das artérias pulmonares e que os melhores resultados devam ser obtidos nos pacientes maiores, fora de situações de emergência e com pequenas artérias pulmonares.

Resumo em Inglês:

The systemic-pulmonary shunts are an important procedure to treat and prepare, for the final correction, cyanotic patients with hypoplastic pulmonary arteries. All of them have advantages and disadvantages, and the results will depend on the age and weight of the patients and the complexity of their heart disease. The present study reports seven internal mammary-pulmonary anastomosis, made through right (2) or left (5) thoracotomies, in patients with Tetralogy of Fallot and hypoplastic pulmonary arteries, from 2 to 63 months of age (m = 18,4) and mean weight of 7.9 kg. There were two deaths (1st and 2nd days), due to thrombosis of the internal mammary, where it was clamped. Two patients went to total correction (1 month and 3 years later). In the first case, the shunt was made due to the general conditions of the child, despite the good size of the pulmonary arteries. In the second case (a 15 months old boy, in whom a classical Blalock-Taussig shunt was made and thrombosed in the 3rd month of life) was possible to follow the progressive enlargement of the pulmonary arteries. In both the shunts were well functioning and the total correction was successful. Three patients are waiting for their best time for final procedures. Despite the small number and the short period of observations, the authors do believe that the internal mammary-pulmonary artery anastomisis is palliative option for these patients. The best results are obtained among the eldest children that are not in an emergency situation and not involving small pulmonary arteries.

Resumo em Português:

Foram estudados 101 pacientes submetidos a plástica da valva mitral em seis anos, com seguimento de 100%. Entre eles, 36 eram do sexo masculino e 65 do sexo feminino, com idade variando de dois a 62 anos (M = 28 ± 16,4). Desses, 57 (56,4%) foram submetidos apenas a abordagem valvar mitral. Os demais foram submetidos a procedimentos associados, como plástica tricúspide (9,9%), revascularização do miocárdio (4,0%), entre outros. Não foi registrado óbito imediato. O índice de mortalidade tardia foi de 2% (AVC hemorrágico após cinco anos e septicemia), no primeiro ano. As complicações não fatais foram representadas pela endocardite evidenciada em dois pacientes (2%), sendo tratados e curados, e um paciente com reestenose mitral pós-plástica por reagudização da doença reumática. O estudo atuarial revelou um índice de 79,0 ± 17,7% de sobrevida, um total de 76,3 ± 17,8% de pacientes livres de complicações, 80,0 ± 17,9% de reoperações, 100,0% livres de tromboembolismo. Os resultados ecodoplercardiográficos registraram que 89% dos pacientes evoluíram com ausência de insuficiência. Dos 11% restantes, 7,4% apresentram insuficiência mitral discreta, 2,4% moderada e 2% importante. De acordo com a classificação da NYHA, os pacientes das classes III (83,8%) e IV (16,2%) passaram para as classes I (33,3%), II (60,6%), III (4,1%) e IV (2%). Os autores concluem que o anel de pericárdio flexível conforma-se perfeitamente com o anel valvar, não produz hemólise e se endoteliza completamente a médio prazo.

Resumo em Inglês:

A hundred-and-one patients were studied in six years, with 100% of follow-up. Among them, 36 were male and 65 female, with an age range of two to 62 years (mean 28 ± 16.4%). Fifty seven of them (56.4%) underwent just a mitral surgery, the others and other associated procedures, as tricuspid plastic (9.9%), coronary artery revascularization (4.0%), among others. Hospital mortality was not registered. The late mortality rate was 2% for AVC hemorrhagic after five years, and septicemia during the first year. The non-fatal complications were represented by endocarditis in two patients (2%), treated and cured; and a mitral restenosis after plastic. The actuarial study revealed a survival rate of 79.0 ± 17.7% and rates of without complications, reoperation and thromboembolism of 76.3 ± 17.8, 80.0 ± 17.9 and 100%, respectively. The echocardiography results registered 89% of the patients with evolution to absence of insufficiency from the remaining 11%, 7.4% showed discrete mitral insufficiency, 2.4% moderate and 1.2% important. Under the NYHA classification, the patients functionally went from class III (83.3%) and IV (16.2%) to class I (33.3%), II (60.65), III (4.1%) and IV (2.0%). The authors conclude that the pericardium ring is flexible, it fits perfectly in the valvar ring, does not cause hemolysis, and shows completely endotelization after a certain time.

Resumo em Português:

É apresentada técnica para correção do refluxo valvar aórtico pela desinserção e ampliação de uma ou mais das válvulas com pericárdio bovino. Após estudo experimental em peças animais isoladas, a técnica foi empregada, com sucesso imediato, em seis pacientes. Em todos os casos, ampliou-se a válvula não coronariana e, em dois, ampliou-se, também, a válvula coronariana esquerda. O levantamento das comissuras valvares poderá constituir-se em uma técnica complementar, desde que foi uma constante em todos os pacientes operados. Uma paciente faleceu no sétimo mês de pós-operatório por endocardite bacteriana. Os demais pacientes encontram-se em períodos de observação de quatro a 12 meses. As observações iniciais permitem afirmar que a técnica é reproduzível com bons resultados imediatos. A evolução clínica a médio e a longo prazo é fundamental para uma apreciação mais definitiva, sendo motivo de constante preocupação a ocorrência de endocardite bacteriana e as conseqüências da evolução do processo reumático.

Resumo em Inglês:

A new technique for correction of aortic incompetence by the advancement of one more valve leaflets with bovine pericardium is presented. After experimental studies in isolated animal hearts, this technique was used with immediate success in six patients. In all cases non coronarian leaflet was advanced and in two cases the left coronarian leaflet was also advanced. The elevation of valve comissure may constitute a complimentary technique, as long as it has been constant in all cases operated. One patient died in the seventh month after surgery of bacterian endocarditis. All the others are now in postoperative follow-up of four to twelve months. Early observation allows the statement that the technique is reproducible with good immediate results. The early and late follow-up are fundamental to take a more definitive conclusion. The occurence of bacterian endocarditis and the consequences of evolution of rheumatic process are motives of constant preocupation.

Resumo em Português:

Procuranco saber qual a evolução a longo prazo daqueles pacientes submetidos a comissurotomia mitral há mais de 14 anos, analisamos 100 pacientes, operados entre 1962 e 1975 e que tiveram seu acompanhamento no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Muitos pacientes foram operados nesse intervalo, mas não tiveram seu seguimento em nossa Instituição e não foram considerados. Setenta e seis eram do sexo feminino e 24 do masculino, com idades variando de 11 a 50 anos, com média de 30,8 anos. Sessenta e cinco pacientes foram reoperados, sendo que em 18 ocasiões realizou-se outra comissurotomia, em um fez-se a revascularização, em um substituição da valva tricúspide; em 45 vezes a valva foi substituída (43 próteses biológicas e duas metálicas). O tempo médio entre a primeira e a segunda cirurgias foi de 13,6 anos. Não houve óbitos na reoperação. Trinta e cinco pacientes continuam em evolução da primeirs cirurgia, com um tempo médio de 17,2 anos, com um mínimo de 14 anos e um máximo de 27 anos. Dez estão no grupo funcional I, 17 no II, sete no III e um no grupo IV. Desta forma, dos 100 pacientes iniciais, 52 ainda estão com suas valvas naturais, mostrando que, apesar de a evolução da doença poder levar a alterações nas valvas operadas, a comissurotomia mitral consegue uma boa evolução a longo prazo.

Resumo em Inglês:

To evaluate a longterm evolution of patients who were submitted to an open mitral commissurotomy, we studied 100 patients who were operated upon between 1962 and 1975. They have had follow-up in the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia for the minimum of 14 years. Sixty-six were women and 24 were men. Their ages ranged from 11 to 50 years, and the media was 30.8 years. Sixty-five patients were reoperated and 18 of them were submitted to a new commissurotomy; in one a revascularization was done; in one the replacement of tricuspide valve; and in 45 times the valve was replaced (43 biological prosthesis and 2 metalics). The medium time among he first and the second surgery was 13.6 years. There wasn't any death among the reoperations. Thirty five patients keep in evolution of the first surgery, the medium time is 17.2 years (minimun 14 years and maximum 27 years). Ten are in the NYHA functional class I, 17 in II, seven in III and one in class IV. After this time of evolution, 52 patients are with their natural valves, showing good evolution of the mitral commissurotomy.

Resumo em Português:

Nas formas cardíacas da doença de Chagas que evoluem com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, o transplante é a única alternativa, ao lado da cardiomioplastia. Os autores apresentam a evolução tardia de seis pacientes com miocardiopatia chagásica terminal submetidos a transplante cardíaco ortotópico. O período médio de observação foi de 25,2 meses. O diagnóstico de reativação da doença de Chagas apoiou-se na observação clínica, na investigação laboratorial do parasita, nas biópsias endomiocárdicas e dos nódulos de subcutâneo. A análise dos resultados demonstra que: 1) os testes laboratoriais mostraram-se ineficazes no diagnóstico da reativação da doença, sendo que as biópsias mostraram maior índice de positividade; 2) a pulsoterapia com corticóide predispõe à reativação; 3) a doença linfoproliferativa apresenta alta incidência na doença de Chagas, sendo a principal complicação tardia. Possivelmente, o benzonidazol apresente seu efeito oncogênico potencializado. Tendo em vista o caráter endêmico da doença e a falta de alternativa terapêutica, tornou-se obrigatória a analise do esquema imunossupressor, do tratamento da reativação e a maior experiência clínica, para posições mais definidas.

Resumo em Inglês:

In the cardiac forms of Chagas' Disease that develop with refractory cardiac failure under clinical treatment, the transplant is the only alternative along with the cardiomyoplasty. The authors present the six patient late evolution with terminal chagasic myocardiopathy submitted under on orthopic heart transplantation. The average period of observation was of 25.2 months. The diagnosis of Chagas' Disease reativation relies on the clinical observation, laboratory investigation of parasito, endomyocardial biopsy and subcutaneous nodules. The analyses of the results show that: 1) the laboratory exams were useless in the diagnosis of the disease reativation, but the biopsy presented hight positivity; 2) the pulse therapy with steroid predisposes the reativation; 3) the lymphoproliferative disease presents hight incidence in the Chagas' Disease which is the main late complication; possibly the benzonidazol shows its potentially oncogenic effect. Having in mind the endemic character of the disease, the lack of alternative therapy becomes compulsory the analysis of immunosuppressive therapy, reativation treatment and increases the clinical experience to more defined position.

Resumo em Português:

De janeiro de 1982 a março de 1984, foram implantadas 170 biopróteses de pericárdio bovino e alto perfil, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com mortalidade hospitalar de 7,1%. Através do estudo anatomopatológico, foram identificados cinco casos em que ocorreu obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo após substituição da valva mitral. Com base nessa experiência, a indicação de estudo hemodinâmico no 1º dia de pós-operatório em paciente em baixo débito, sem explicação, possibilitou identificar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, com retroca valvar e boa evolução. Neste trabalho, são relatados detalhadamente os seis casos e discutidas as causas da obstrução da via de saída na substituição mitral.

Resumo em Inglês:

From January/1982 to March/1984, 170 high profile bovine pericardium bioprostheses were implanted in the INCOR (Instituto do Coração), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Hospital mortality amongst these patients was 7.1%. Anatomopathological studies identified five cases in which obstruction of the left ventricle outlet occurred after substitution of the mitral valve. Based on this experience, the indication of a hemodynamic study on the first postoperative day of a patient with an unexplained low cardiac output made it possible to identify obstruction of the left ventricle valve outlet in such patients, with resubstitution of the valve and a satisfactory evolution of the case. In this report we relate the six cases in detail and discuss the causes of the obstruction of the outlet in mitral valve substitutions.

Resumo em Português:

No período de dezembro de 1987 a dezembro de 1989, 906 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, sendo 43% coronarianos, 37% valvares, 17% congênitos e 3% outros. Dentre eles, observou-se, na fase intra-hospitalar de pós-operatório, a ocorrência de 19 casos de deiscência parcial ou total da toracotomia mediana (2%), que ocorreu, em média, ao redor da 1º semana de pós-operatório, tendo sido a reintervenção cirúrgica por volta da 3º semana. As culturas mostraram predomínio de germes gram positivos e poucos casos de gram negativos e fungos. Em apenas um caso não foi isolado qualquer agente infeccioso. Neste grupo de pacientes, constatou-se a presença de fatores predominantes, tais como diabetes, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e tempo prolongado de cirurgia (média de 6 horas). Houve predomínio de pacientes adultos, cujas idades variaram de 40 a 67 anos, média de 53 anos (89%). Constatou-se que, em 84% dos pacientes, a artéria mamária interna foi utilizada como enxerto na revascularização cirúrgica do miocárdio. Além das medidas gerais de terapêutica local e sistêmica com antibióticos específicos, visando ao combate dos agentes infecciosos e à conseqüente esterilização da ferida, os pacientes eram conduzidos à sala de operação, procedendo-se à limpeza e desbridamento dos planos cirúrgicos, incluindo o esterno, deixando-se, em alguns casos, irrigação contínua com solução de povidine. Em dois pacientes foi realizada rotação de retalho miocutâneo, devido à refratariedade ao tratamento. De cinco casos de mediastinite, três faleceram por falência de múltiplos órgãos e sepsis. O grupo restante apresentou boa evolução, tendo obtido alta hospitalar após a 3º semana da reintervenção, com boa cicatrização da ferida operatória.

Resumo em Inglês:

Ninety hundred and six patients with varied pathology (43% coronarian, 37% valvular, 17% congenital and 3% others) between december 1987 and december 1989, underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. In the intra-hospitalar postoperative'period there were nineteen cases of partial or total dehiscence of median thoracotomy (2%) which occurred, as an average, within the first week, being reoperated within a third week. In all cases, wound cultures showed predominance of gram positive bacteria and in few of them gram negative bacteria or fungii were found. There was only one case in which no infective agent was isolated. In this patient group, the existance of pre-disponent factors were observed, such as diabetes mellitus, obesity, chronic obstructive pulmonary disease and prolonged surgery time (average: beyond six hours). There was predominance of adult patients whose ages varied from forty to sixty seven years, with median age of fifty three years (89%). In 84% of the patients, internal mammary artery dissection had been carried out, to be used as vascular graft in surgical revascularization of the miocardium. Other than general therapeutic measures like local and specific systemic antibiotic therapy (to sterelize the infected wound), patients were taken to surgery proceeding with cleansing and debridement of surgical planes including the sternum, leaving in some cases continuous irrigation with povidine-iodine solution. A miocutaneous flap was rotated in two patients who were refractive to treatment. Of five cases with mediastinitis, three died because of multiple organ failure and sepsis. The remaining group presented favorable evolution and were discharged three weeks after surgical reoperation with appropriate consolidation of the surgical wound.