Tratamento de trombose tardia de stent farmacológico com cateter extrator de trombo

Treatment of late thrombosis of drug-eluting stent using a thrombus extraction catheter

RELATO DE CASO

Tratamento de trombose tardia de stent farmacológico com cateter extrator de trombo

Treatment of late thrombosis of drug-eluting stent using a thrombus extraction catheter

Marcus Ernesto Sampaio Lacativa^I; Leonardo Furtado de Oliveira^I; Rodrigo de Franco Cardoso^I; João Luiz Frighetto^II; Rodolfo de Franco Cardoso^III; Julio Eduardo Campos^I,IV; Francisco Cabral Cardoso^I; Luiz Paulo Rebello Alves^I

^I

^IIHFAG - Hospital da Força Aérea do Galeão

^IIIHUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

^IVHCE - Hospital Central do Exército

^{Correspondência}

RESUMO

Relatamos o caso de um paciente de 69 anos com trombose tardia de stent farmacológico, admitido com infarto agudo do miocárdio anterior, tratado com sucesso com o uso de cateter de aspiração de trombos (Pronto^TM V3).

Descritores: Contenedores. Trombose coronária. Trombectomia.

SUMMARY

We report on the case of a 69-year-old patient with late thrombosis of a drug-eluting stent, admitted to hospital with anterior AMI, who was successfully treated using a thrombus extraction catheter (Pronto^TM V3).

Descriptors: Stents. Coronary thrombosis. Thrombectomy.

Atualmente, existe uma grande preocupação mundial com o risco de trombose tardia em stents farmacológicos, dadas as suas graves implicações clínicas¹. A sua alta letalidade, chegando a 45%², torna sua prevenção algo a ser buscado de forma obstinada e retrata a dificuldade de tratamento desta entidade.

O principal preditor independente da trombose tardia é a descontinuação dos antiplaquetários (IR 89,78, p<0,001)², podendo os índices de trombose de stent superar 25% se o clopidogrel for suspenso antes de 30 dias após o implante do stent³. Os grandes desafios no tratamento são a quantidade de trombos e o no reflow. Apesar de todo o arsenal terapêutico à disposição atualmente (trombolíticos, inibidores de glicoproteína IIb/IIIa, filtros e extratores de trombo), as taxas de infarto agudo do miocárdio (IAM) e mortalidade permanecem elevadas⁴.

A remoção do trombo coronariano parece reduzir o tamanho do infarto e melhorar o fluxo coronariano em pacientes com trombose de stent. O cateter Pronto^TM V3 (Vascular Solutions) é um cateter de troca rápida com um duplo lúmen, ponta atraumática e hidrofílica, com um grande lúmen para extração de trombos, sendo de fácil e rápido manuseio. Os dados preliminares do DEAR-MI mostraram eficácia e segurança com o seu uso⁵ e, alguns casos, com excelente resultado; aspiração de trombos macroscópicos já foi descrita na literatura^6-8, inclusive de pacientes com trombose tardia de stent⁶.

RELATO DO CASO

Paciente masculino de 69 anos, com história de angioplastia coronariana com implante de stent com eluição de paclitaxel - Taxus (Boston Scientific) - 2,75x 28mm, em segmento proximal da artéria descendente anterior, quatro meses antes do evento, quando foi atendido em fase subaguda de IAM anterior, apresentando-se agora com precordialgia importante, iniciada há 30 minutos, e com supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4.

O paciente relatava melena 10 dias antes à internação, sendo investigado com endoscopia digestiva, que não mostrou alterações. Foi solicitada colonoscopia pelo médico assistente e suspenso o uso de antiplaquetários (ácido acetilsalicílico e clopidogrel), cinco dias antes de sua internação.

À chegada ao hospital, apresentava-se sudoreico, pálido, referindo precordialgia 8+/10, com alteração do eletrocardiograma (ECG) em parede anterior (Figura 1).

A coronariografia revelou trombose de stent proximal em artéria descendente anterior, com fluxo TIMI 0, sem demais lesões coronarianas significativas (Figura 2). Administrados 600mg de clopidogrel visando à realização de angioplastia primária deste vaso.

Cateterizada a artéria coronária esquerda com cateter-guia JL4 6F, passamos corda-guia 0,014 para o leito distal da artéria descendente anterior, seguida da passagem de cateter extrator de trombos Pronto V3, sendo aspirados dois grandes trombos (Figura 3). Após o procedimento, obtivemos fim da precordialgia, resolução do supradesnivelamento de ST ao monitor e aparecimento de arritmias de reperfusão (extra-sístoles e ritmo idioventricular acelerado).

O resultado angiográfico final mostrava fluxo TIMI 3 com Blush 3, sem embolização distal, não havendo necessidade de implante de outro stent (Figura 4). Não foi usado inibidor de glicoproteína IIb/IIIa.

O paciente apresentou boa evolução clínica, evoluindo sem precordialgia e com resolução do supradesnivelamento de ST ao ECG (Figura 5), recebendo alta após 72h.

DISCUSSÃO

Em nosso serviço, já havíamos usado o cateter Pronto em casos de IAM com grande carga trombótica, mas este foi o primeiro caso de uso em trombose de stent. A facilidade no manuseio do cateter e a rapidez em seu uso nos motivou a usá-lo quando nos deparamos com o caso. O resultado extremamente satisfatório nos impressionou, já que em tais casos a abordagem com cateter-balão mostra altos índices de no reflow e a obtenção de Blush 3, muitas vezes, é extremamente difícil, devido à embolização distal para a microvasculatura. A restauração do fluxo só é obtida em 48% dos casos⁹ e a embolização distal ocorre em 15% dos casos e tem grande influência prognóstica, sendo fator preditivo independente de mortalidade em 5 anos¹⁰. O tratamento com trombolítico também não se mostrou efetivo em casos de trombose de stent⁹. A resolutividade no caso descrito foi extremamente rápida, o que é importante, não sendo necessário uso de outro stent ou de inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, reduzindo o custo final do procedimento.

Os resultados do estudo AIMI com o AngioJet foram extremamente desanimadores ao mostrar um aumento na mortalidade e no tamanho do infarto nos pacientes tratados com o AngioJet¹¹.

No DEAR-MI, não foram incluídos pacientes com trombose de stent, mas os resultados, com 60 pacientes com IAM randomizados a receberem tratamento com angioplastia ou com aspiração de trombos com o cateter Pronto seguida de angioplastia⁵, mostraram uma melhora do blush miocárdico (78,6% Pronto vs. 38,5% controle, p<0,01) e maior redução do supradesnivelamento do segmento ST (64,2% Pronto vs. 35,5% controle, p<0,05), sem diferença quanto aos eventos cardíacos maiores intra-hospitalares (3,4% Pronto vs. 3,2% controle, p=ns).

A nova geração do cateter Pronto - o Pronto V3 - possui uma porção distal hidrofílica, o que facilitou bastante o seu uso com cateter-guia 6F, diminuindo o tempo de procedimento, já que não houve necessidade de troca do introdutor arterial e cateter-guia, e as complicações vasculares pelo acesso.

CONCLUSÃO

Com o aumento progressivo na utilização de stents farmacológicos e aumento do número absoluto de angioplastias, a tendência é uma ocorrência maior em números absolutos de trombose tardia de stent. O tratamento percutâneo usado nos dias de hoje é subótimo. O cateter Pronto V3, além de fácil manuseio, pode acelerar a obtenção de um resultado satisfatório. O impressionante resultado que obtivemos sugere que este cateter deva ser avaliado em estudos maiores para o tratamento de pacientes com trombose de stent. A prevenção, contudo, continua sendo nossa grande arma. As diretrizes norte-americanas e européias já sugerem a antiagregação com dois antiplaquetários por 12 meses, a menos que haja um alto risco de sangramento. Essa orientação, contudo, não foi acompanhada pelas companhias fabricantes dos stents farmacológicos¹².

Recebido em: 27/2/2007

Aceito em: 26/3/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2007

Histórico

• Recebido
  27 Fev 2007
• Aceito
  26 Mar 2007