Número de Itens
Pontuação mínima
Pontuação máxima
Aparência
9
9
36
Sintomas
6
6
40
Percepção da cicatriz
6
6
24
Satisfação com a Aparência
8
8
32
Satisfação com os Sintomas
5
5
20
Nº do paciente:
Data do preenchimento:
Mês:
Combina muito bem
Combina bem
Combina um pouco
Não combina
□
□
□
□
Não
□
Sim, parece mais escura
Um pouco mais escura □
Mais escura □
Muito mais escura □
Sim, parece mais clara
Um pouco mais clara □
Mais clara □
Muito mais clara □
Não
□
Sim, ela parece avermelhada
Levemente avermelhada □
Um pouco avermelhada □
Muito avermelhada □
Nº do paciente:
Data do preenchimento:
Mês:
Muito pequena
Pequena
Grande
Muito grande
□
□
□
□
Muito fina
Fina
Larga
Muito larga
□
□
□
□
Ela é plana e nivelada
□
Ela é ELEVADA
Levemente elevada □
Um pouco elevada □
Muito elevada □
Ela é AFUNDADA
Levemente afundada □
Um pouco afundada □
Muito afundada □
Não
□
Sim, parece brilhosa
Levemente brilhosa □
Um pouco brilhosa □
Muito brilhosa □
Não
□
Sim, está “encaroçada”
Levemente encaroçada □
Um pouco encaroçada □
Muito encaroçada □
Muito lisa
Lisa
Áspera
Muito áspera
□
□
□
□
Excelente
Boa
Normal
Ruim
Muito ruim
□
□
□
□
□
Não
□
Sim, coça
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
E quando coça, a coceira é:
Leve □
Moderada □
Forte □
Não
□
Sim, ela dói
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
E quando dói, a dor é:
Leve □
Moderada □
Forte □
Nº do paciente:
Data do preenchimento:
Mês:
Não
□
Sim, ela é desconfortável
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
E quando ela é desconfortável, ela é:
Levemente desconfortável □
Um pouco desconfortável □
Muito desconfortável □
Não
□
Sim, ela fica DORMENTE
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
E quando fica dormente, ela fica:
Levemente dormente □
Um pouco dormente □
Muito dormente □
Não
□
Sim, eu tenho sensações ESTRANHAS
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
Não
□
Sim, ela ENROSCA nas coisas
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
Nenhum incômodo
Um pouco de incômodo
Bastante Incômodo
Muito incômodo
Insuportável
□
□
□
□
□
Não é visível
Um pouco visível
Bastante visível
Muito visível
□
□
□
□
Não é visível
Um pouco visível
Bastante visível
Muito visível
□
□
□
□
Não
□
Sim, as pessoas olham
Às vezes □
Frequentemente □
Sempre □
Não
□
Sim, eu tento esconder a cicatriz
Às vezes □
Frequentemente □
Às vezes □
Nº do paciente:
Data do preenchimento:
Mês:
Nunca
Às vezes
Frequentemente
Sempre
□
□
□
□
Nunca
Às vezes
Frequentemente
Sempre
□
□
□
□
Nem um pouco envergonhado
Um pouco envergonhado
Bastante envergonhado
Muito envergonhado
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Nº do paciente:
Data do preenchimento:
Mês:
Muito satisfeito (ou sem caroços)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito (ou sem brilho)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito (ou sem coceira)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito (ou sem dor)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito (ou sem desconforto)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito (ou sem dormência)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito (ou sem sensações estranhas)
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Muito satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Muito insatisfeito
□
□
□
□
Chart 1
Translation into Portuguese of the Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ).
Table 1
Summary measures of PSAQ subscale scores
Table 2
Intraclass correlations for the subscales and their 95% confidence intervals.
Table 3
Overall Cronbach Alpha.
Table 4
Pearson’s correlation (rp) between PSAQ, QualiFibro, and POSAS scores.
Table 5
Spearman’s correlation between general self-perception items of each subscale with their respective score.
Number of Scored Items
Minimum Score
Maximum Score
Appearance
9
9
36
Consciousness
6
6
24
Satisfaction with Appearance
8
8
32
Satisfaction with Symptoms
5
5
20
Patient Id.
Date of completion
Month:
Very well matched
Well matched
A little matched
Poorly matched
□
□
□
□
No
□
Yes, it looks DARKER
Slightly Darker □
Fairly Darker □
Much Darker □
Yes, it looks LIGHTER
Slightly Lighter □
Fairly Lighter □
Much Lighter □
No
□
Yes, it looks RED
Slightly Red □
Fairly Red □
Very Red □
Patient Id.
Date of completion
Month:
Very short
Short
Long
Very long
□
□
□
□
Very thin
Thin
Wide
Very wide
□
□
□
□
It is FLAT and LEVEL
□
It is RAISED
Slightly Raised □
Fairly Raised □
Very Raised □
It is SUNKEN
Slightly Sunken □
Fairly Sunken □
Very Sunken □
No
□
Yes, it looks SHINY
Slightly Shiny □
Fairly Shiny □
Very Shiny □
No
□
Yes, it feels LUMPY
Slightly Lumpy □
Fairly Lumpy □
Very Lumpy □
Very smooth
Smooth
Rough
Very rough
□
□
□
□
Excellent
Good
Okay
Poor
Very Poor
□
□
□
□
□
No
□
Yes, it is ITCHY
Sometimes □
Often □
Always □
AND when it is itchy, it is:
Slightly Itchy □
Fairly Itchy □
Very Itchy □
No
□
Yes, it is PAINFUL
Sometimes □
Often □
Always □
AND when it hurts, it is:
Slightly Painful □
Fairly Painful □
Very Painful □
Patient Id.
Date of completion
Month:
No
□
Yes, it is UNCOMFORTABLE
Sometimes □
Often □
Always □
AND when it is uncomfortable, it is:
Slightly Uncomfortable □
Fairly Uncomfortable □
Very Uncomfortable □
No
□
Yes, it feels NUMB
Sometimes □
Often □
Always □
AND when it feels numb, it is:
Slightly Numb □
Fairly Numb □
Very Numb □
No
□
Yes, I get ODD sensations
Sometimes □
Often □
Always □
No
□
Yes, it does CATCH on things
Sometimes □
Often □
Always □
Not at all troublesome
A little troublesome
Fairly troublesome
Very troublesome
Unbearable
□
□
□
□
□
Not at all noticeable
Slightly noticeable
Fairly noticeable
Very noticeable
□
□
□
□
Not at all noticeable
Slightly noticeable
Fairly noticeable
Very noticeable
□
□
□
□
No, never
□
Yes, people stare
Sometimes □
Often □
Always □
No, never
□
Yes, I try and hide the scar
Sometimes □
Often □
Always □
Patient Id.
Date of completion
Month:
Never
Sometimes
Often
Always
□
□
□
□
Never
Sometimes
Often
Always
□
□
□
□
Not at all Self-conscious
Slightly Self-conscious
Fairly Self-conscious
Very Self-conscious
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Patient Id.
Date of completion
Month:
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□
Very satisfied
Satisfied
Dissatisfied
Very Dissatisfied
□
□
□
□