Medicina baseada em evidências: instrumento para educação médica permanente entre psiquiatras?

Evidence-based medicine: a tool for continuing medical education among psychiatrists?

PESQUISA

Medicina baseada em evidências: instrumento para educação médica permanente entre psiquiatras?

Evidence-based medicine: a tool for continuing medical education among psychiatrists?

Isabela Yuri Tsuji; Liliana Cavalcanti Zamperin; Selma Rumiko Tsuji; Valéria Garcia Caputo

Faculdade de Medicina de Marília, Marília, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O médico atualizado pode oferecer o melhor cuidado ao paciente e evitar consequências negativas que a defasagem científica pode acarretar.

OBJETIVOS: Identificar os meios de atualização utilizados pelos psiquiatras brasileiros; avaliar seus conhecimentos sobre Medicina Baseada em Evidências (MBE) e sua utilização na educação permanente.

MÉTODO: Estudo transversal realizado no XXIV Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Os participantes (n = 188) responderam um questionário anônimo autoaplicado, com 28 perguntas sobre características sociodemográficas, fontes e periodicidade de atualização, e conhecimentos sobre MBE.

RESULTADOS: Para atualização de conhecimentos, 98,3% utilizavam os congressos brasileiros; 97,9% as revistas nacionais; 93,9% os livros-texto; 89,9% as revistas das indústrias farmacêuticas; 63,5% os consensos brasileiros; 63,3% a base de dados Medline; 56,7% as revistas internacionais; e 35% a Biblioteca Cochrane. Os fatores estatisticamente significativos associados com bom conhecimento sobre MBE foram estar graduados há menos de dez anos (p < 0,001), usar o Medline (p < 0,009) e a Biblioteca Cochrane (p < 0,03) como fonte de busca de literatura médica.

CONCLUSÕES: Os psiquiatras fazem pouco uso da melhor fonte de evidência para educação médica permanente e continuada, havendo, assim, menor benefício aos pacientes na tomada de decisão clínica.

Palavras-chave: Educação Médica. Psiquiatria. Epidemiologia Descritiva.

ABSTRACT

BACKGROUND: Up-to-date psychiatrists provide better patient care and avoid the potentially negative consequences of outdated scientific knowledge.

OBJECTIVES: The aim was to identify how Brazilian psychiatrists update their skills, and to evaluate their knowledge of evidenced-based medicine (EBM) and its use in continuing medical education.

METHOD: This was a cross-sectional study conducted at the 24th Brazilian Congress of Psychiatry. Participants (n = 188) answered an anonymous, selfapplied questionnaire with 28 questions on socio-demographic characteristics, sources and frequency of updating, and knowledge of EBM.

RESULTS: To update their knowledge, 98.3% of the sample attended Brazilian congresses, 97.9% read Brazilian medical journals, 93.9% used textbooks, 89.9% consulted journals published by pharmaceutical companies, 63.5% accessed the Brazilian guidelines, 63.3% used the Medline database, 56.7% read international journals, and 35% accessed the Cochrane Library. Factors that showed statistically significant association with good knowledge of EBM were having graduated from medical school less than ten years before (p < 0.001) and use of Medline (p < 0.009) and Cochrane Library (p < 0.03) as sources for searching the medical literature.

CONCLUSIONS: Brazilian psychiatrists make limited use of the best sources of evidence for continuing medical education, thus producing less benefit for patients in clinical decision-making.

Key-words: Medical Education. Psychiatry. Epidemiology, Descriptive

INTRODUÇÃO

Na tentativa de estabelecer uma relação empática e aliviar o sofrimento do paciente, devem-se considerar suas expectativas e preferências, sem, no entanto, esquecer o direito dos indivíduos de receberem o que de melhor a ciência pode oferecer em termos de cuidado à saúde. O Código de Ética Médica (CEM), em alguns de seus artigos, trata desse compromisso que o médico deve ter de estar sempre atualizado e capacitado para oferecer a melhor atenção ao seu paciente¹.

A atualização dos conhecimentos é um processo dinâmico que envolve três etapas: o reconhecimento da necessidade de informações, a obtenção das mesmas e a determinação do seu valor científico. Quanto melhor for um estudo do ponto de vista metodológico, mais confiáveis e generalizáveis serão as conclusões que se podem tirar, aumentando seu valor científico².

Nesse contexto, insere-se a Medicina Baseada em Evidências (MBE), termo criado e utilizado por um grupo de pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de Mc-Master, no Canadá na década de 1980, para denominar uma estratégia de aprendizagem que envolve as seguintes etapas: (a) realizar questões clínicas bem formuladas; (b) localizar as informações disponíveis na literatura; (c) avaliar criticamente as informações relevantes; (d) utilizar criticamente as informações avaliadas, para a tomada de decisão clínica³.

Esse novo paradigma reconhece a importância da experiência clínica, e mesmo da intuição diagnóstica, mas sublinha que o registro sistemático das observações de maneira reprodutível e não preconceituosa pode aumentar a certeza do diagnóstico, a eficácia da terapêutica e a confiança no prognóstico⁴.

Para a boa prática da BEM, é necessário que médicos pesquisadores entendam as particularidades de um protocolo. Contudo, os médicos "não pesquisadores", aqueles que buscam a informação, devem compreender os princípios básicos da pesquisa com o objetivo de interpretar a validade dos resultados do estudo publicado ou apresentado⁵.

Assim, uma das estratégias para equacionar a necessidade do médico de se manter bem informado com o pouco tempo de que dispõe seria aprender a selecionar os artigos que realmente merecem ser lidos⁶. Na prática, mais de 2 mil artigos são publicados diariamente no Medline, gerando mudanças rápidas na área da saúde. E estas informações nem sempre chegam aos profissionais em tempo e forma adequados⁷.

Tendo em vista a relevância da atualização científica na medicina e as repercussões negativas que a defasagem no conhecimento médico individual pode acarretar tanto para o paciente como para o médico, é necessário avaliar a postura do profissional médico frente à sua aprendizagem permanente e embasamento científico. Desta forma, este estudo teve o objetivo de identificar os meios e a periodicidade de atualização dos médicos psiquiatras, bem como avaliar seus conhecimentos acerca dos princípios da MBE e verificar se estes têm sido utilizados como instrumento de educação permanente.

MÉTODO

Foi realizado um estudo epidemiológico observacional, descritivo e transversal, com uma amostra de conveniência de médicos psiquiatras abordados aleatoriamente nas dependências do XXIV CBP, realizado em Curitiba (PR) de 24 a 28 de outubro de 2006. Uma vez explicado o objetivo da pesquisa, o médico que aceitasse participar assinava o Termo de Consentimento Informado.

O protocolo de pesquisa foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Marília — Famema (CEP nº 110/06).

O instrumento para a coleta dos dados foi um questionário autoaplicado com 28 questões, sendo 8 relacionadas às características sociodemográficas da população de estudo (gênero, idade, local de trabalho, ano de graduação, titulação, número de atendimentos diários); 12 questões de associação simples quanto a fontes e periodicidade de atualização; e 8 questões de múltipla escolha de conhecimentos sobre MBE, nas quais apenas uma resposta é correta e três são erradas. As oito questões sobre MBE abordavam as características de um estudo ideal para avaliar evidência terapêutica, prevalência de patologia, associação correta entre intervenção clínica e tipo de estudo, interpretação de resultados de estudo de acurácia diagnóstica, avaliação do nível de evidência científica para confiabilidade e precisão, e interpretação de um gráfico de metanálise. O conteúdo abordado foi retirado do livro Evidence-Based Medicine — How to Practice & Teach EBM⁸.

Na análise, os dados dicotômicos foram apresentados como frequência e percentagem. Foi realizada análise de regressão logística para avaliação de possível associação significativa de algum fator. Foi considerado estatisticamente significante se p < 0,05.

RESULTADOS

Participaram do estudo 188 psiquiatras, o que representou 3,65% de todos os inscritos (5.138) no congresso. Metade dos congressistas tinha entre 11 e 30 anos de formação, e a maioria (63,3%) possuía título de especialista. As principais características da amostra estudada estão descritas na Tabela 1.

As maiores dificuldades apontadas pelos psiquiatras para atualização médica permanente foram o pouco tempo disponível (80% dos participantes), dificuldades financeiras (22,2%), dificuldades com o idioma inglês (19,5%) e dificuldades no uso de recursos da internet (6,5%) (Gráfico 1-A).

Quanto às formas de atualização médica, observou-se que 98,3% dos participantes têm como principal fonte os congressos brasileiros, seguidos das revistas nacionais (97,9%), revistas internacionais (56,7%), jornais (89,9%), indústria farmacêutica (88,9%), consenso brasileiro (63,5%), Medline (63,3%), Biblioteca Cochrane (35%) e livros-texto (93,9%) (Gráfico 1-B).

Quanto ao desempenho dos psiquiatras relacionado ao conhecimento em Medicina Baseada em Evidências (MBE), a Tabela 2 mostra as frequências de erros, acertos e falta de resposta. A percentagem de questões não respondidas variou de acordo com cada pergunta, sendo alta naquela que se referiu à interpretação dos resultados de uma metanálise.

Na análise de algumas características da amostra que, em hipótese, poderiam influenciar esta frequência de acertos e erros, observou-se que os psiquiatras com tempo de formação de até dez anos (p < 0,001) (Gráfico 2) e os que utilizavam o banco de dados Medline apresentaram associação estatisticamente significante nas questões sobre evidências para decisão terapêutica (82/188 — 71,3%, p < 0,003), característica do estudo de prevalência (57/188 — 49,6%, p < 0,002), critério de seleção de um artigo para avaliar tratamento (61/188 — 53%, p < 0,001), associações entre a pergunta clínica e o tipo de estudo (54/188 — 47%, p < 0,002), e interpretação de testes diagnósticos (77/188 — 67,5%, p 0,009). Aqueles que utilizavam a Biblioteca Cochrane como fonte de atualização apresentaram acertos com significância estatística nas questões sobre critério de seleção de um artigo para avaliar tratamento (37/188 — 59,7%, p 0,001), associações entre a pergunta clínica e o tipo de estudo (33/188 — 53,2%, p 0,003), e interpretação de teste diagnóstico (44/188 — mostrado na Tabela 3).

DISCUSSÃO

As informações obtidas mostram que as principais e mais frequentes fontes de educação permanente dos psiquiatras participantes consistem em congressos e periódicos científicos nacionais.

O Congresso Brasileiro de Psiquiatria é realizado anualmente e um de seus principais objetivos é promover a atualização dos especialistas na área. No entanto, um evento desta natureza, por mais que busque veicular informação científica de qualidade, está sujeito a uma gama de variáveis que dificultam este rigor. Desta forma, podemos inferir que a avaliação crítica da informação obtida nestas circunstâncias também pode estar sujeita às mesmas dificuldades, havendo necessidade de julgamento impetuoso das informações recebidas.

Quanto aos periódicos, tanto nacionais quanto internacionais, é necessário que se possa ter um julgamento criterioso, visto que a velocidade na produção de informações é muito grande, mas a qualidade das mesmas não é proporcionalmente correspondente. Assim, não é suficiente fazer uso dos periódicos apenas. É necessário dominar princípios de avaliação de qualidade dos artigos publicados.

O maior número de acertos entre os profissionais com até dez anos de formação para 50% das questões está de acordo com um estudo realizado com 230 médicos ginecologistas/ obstetras que participaram voluntariamente durante um congresso brasileiro da área de Ginecologia e Obstetrícia em novembro de 2001⁹. O objetivo desse estudo foi avaliar o desempenho dos participantes nos testes sobre obstetrícia baseada em evidências, e os resultados mostraram que o escore médio de acerto dos recém-graduados (até cinco anos) era o mais alto quando comparado aos que tinham maior tempo de formação (52,2 ± 18,5 vs. 42,9 ± 17,1; p 0,07). Nosso estudo utilizou método estatístico diferente, porém igualmente adequado à análise dos dados.

Os resultados encontrados sugerem que os médicos com menor tempo de graduação estão mais em sintonia com a tendência de crescimento no Brasil da utilização das ferramentas relacionadas à prática de ações em saúde baseadas em evidências; ao mesmo tempo, o baixo índice de acertos nas questões sobre níveis de evidência e metanálise entre estes mesmos profissionais chama a atenção e faz pensar que, apesar da maior veiculação destes conceitos, o conhecimento para o exercício desta prática ainda está aquém do necessário. O baixo índice de acertos destas duas questões aparece também entre os psiquiatras com atividade docente, e nenhuma das formas de atualização se mostrou positivamente associada a este conhecimento.

A escassa literatura passível de comparação com os resultados do presente estudo indica a necessidade de mais pesquisas com o intuito de verificar a capacitação dos psiquiatras para a tomada de decisão com base nas melhores evidências disponíveis. Esta capacitação faz com que o médico seja mais seletivo com relação a dados apresentados, principalmente por fontes de interesse (indústria farmacêutica, por exemplo), sendo diferenciado ao saber criticar uma evidência⁸.

O planejamento de educação continuada que proporcione aos psiquiatras os conhecimentos suficientes para a prática baseada em evidências significa levar benefício aos pacientes e proporcionar e manter a saúde, de acordo com os princípios éticos do exercício da medicina.

Recebido em: 19/11/2008

Reencaminhado em: 03/04/2009

Aprovado em: 22/08/2009

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Isabela Yuri Tsuji, Liliana Cavalcanti Zamperin, participaram na concepção e delineamento deste estudo, da análise e interpretação dos dados assim como da redação deste texto, construção dos recursos gráficos. Selma Rumiko Tsuji e Valéria Garcia Caputo, participaram como orientadoras da autora principal na concepção e delineamento deste estudo, da análise e interpretação dos dados assim como da redação deste texto, construção dos recursos gráficos.

CONFLITO DE INTERESSES

Declarou não haver

• ¹
  Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Código de ética médica: artigos sobre ética, direitos e deveres dos médicos e pacientes. São Paulo:CRM-SP; 2001.
• 2. Avezum A. Cardiologia baseada em evidências e avaliação crítica da literatura cardiológica: princípios de epidemiologia clínica aplicados à cardiologia. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1996;3:241-59.
• 3. Evidence Based Medicine Working Group. Evidence based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA.1992;268(17):2420-5.
• 4. Drummond JP, Silva E. Medicina baseada em evidências. 3Şed. São Paulo: Atheneu; 1998.
• 5. Avezum A, Cavalcanti AB, Farsky P, Knobel M. Transferindo as evidências da pesquisa clínica para a prática cardiológica. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(2):165-8.
• 6. Lim RF, Hsuing BC, Hales DI. Lifelong learning skills and online resources. Acad Psychiatry. 2006;30(6):540-7.
• 7. Glaziou P, Burls A, Gilbert R. Evidence based medicine and the medical curriculum. BMJ. 2008;337:a1253. [Editorials]
• 8. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone; 1997.
• 9. Sass N, Torloni MR, Soares BGO, Atallah AN. Continuing medical education in Brazil: What about obstetricians and gynecologists? Med Journal. 2005;123(1):5-10.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  19 Nov 2008
• Aceito
  22 Ago 2009
• Revisado
  03 Abr 2009