Avaliação dos Hospitais de Ensino no Brasil: uma Revisão Sistemática

Evaluation of Brazil’s Teaching Hospitals: a Systematic Review

Resumos

Hospitais de ensino (HE) são aqueles que desenvolvem ações de docência, pesquisa e prestação de serviço de alta complexidade, sendo necessárias, portanto, qualidade e integralidade em suas ações, pautadas nos princípios e diretrizes do SUS. Este estudo analisa a produção científica sobre a avaliação dos hospitais de ensino. Foi realizada uma revisão sistemática,de julho a setembro de 2013, nas bases de dados eletrônicas Lilacs, Medline e SciELO, utilizando como orientador da busca o descritor “hospitais de ensino”e como critérios de inclusão: artigos que discutissem avaliação dos HEs; desenvolvidos no Brasil; disponíveis na íntegra e em português; e publicados após 2004. Assim, foram incluídos dez artigos que, por atenderem aos nossos interesses de investigação, foram lidos na íntegra e posteriormente discutidos. A revisão indicou que os estudos existentes são insuficientes para avaliar o desempenho dos HEs, sendo necessárias novas pesquisas em outras regiões do País, com abordagens metodológicas qualitativas e mistas para o desenvolvimento dessa avaliação.

Hospitais de Ensino; Avaliação; Benchmarking; Educação Médica

Teaching hospitals (TH) are settings that develop teaching, research and the provision of high quality complex health services, based on humane and integral care, and on the principles and guidelines of the Brazilian Unified Health System. This study aimed to analyze the existing scientific literature on the evaluation of TH. Therefore, a systematic review was performed from July to September 2013 in the electronic databases Lilacs, Medline and SciELO, using the search descriptor “teaching hospitals”, and as inclusion criteria: empirical articles that discuss the TH; developed in Brazil; available in full text and in Portuguese language; published after 2004. Ten articles were included, read in full and subsequently discussed. The literature review suggests that the existing studies are insufficient to evaluate TH performance, demanding more research on the subject in other regions of the country, using qualitative or mixed methods to improve TH evaluation.

Teaching Hospitals; Evaluation; Benchmarking; Medical Education

INTRODUÇÃO

A Constituição Federal de 1988, ao criar o Sistema Único de Saúde (SUS)como forma de prover saúde aos cidadãos brasileiros, afirmando,em seu Artigo 196, ser aquela direito de todos e dever do Estado, estabelece,em seu Artigo 200, inciso III, que compete ao SUS ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde¹.

Nesse contexto, os Hospitais de Ensino (HE) são relevantes, já que correspondem a Hospitais Gerais e/ou Especializados que servem de cenário de prática para atividades curriculares de cursos da área da saúde, de propriedade de uma Instituição de Ensino Superior (IES) pública ou privada ou formalmente conveniados a esta², segundo os termos da Portaria Interministerial MEC/MS nº1.000/2004,sendo responsáveis pela formação dos profissionais da saúde que atuarão tanto na rede básica como nos hospitais públicos e privados³.Também são compreendidos como hospitais que prestam assistência à saúde de alta complexidade e que desenvolvem atividades de capacitação de recursos humanos, envolvendo, concomitantemente, ações de docência, pesquisa e prestação de serviço à comunidade⁴, fato que exige deles qualidade e integralidade em suas ações, pautadas nos princípios e diretrizes do SUS.

Em 2004, os ministérios da Educação e da Saúde, objetivando reestruturar os HEs integrando-os à rede dos serviços de saúde, instituem o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no SUS(Portaria Interministerial nº 1.006/MEC/MS) e o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do SUS (Portaria n° 1.702 GM/MS).

Entretanto, para que o credenciamento desses hospitais junto ao SUS seja efetivado, eles são avaliados por uma comissão interinstitucional,consoante o disposto na Portaria Interministerial nº 2.400 de 2 de outubro de 2007, devendo estar inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e cumprir vários requisitos, tais como: servir de campo para a prática de atividades curriculares na área da saúde; abrigar alunos em atividades curriculares de ao menos um curso de Medicina e dois outros cursos da saúde; possuir programas de residência médica credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM); garantir acompanhamento diário por docente ou preceptor para os estudantes de graduação e residentes; dispor de projeto institucional próprio ou vinculado a Instituição de Ensino Superior (IES) para o desenvolvimento de atividades regulares de pesquisa científica e avaliação de tecnologias, de mecanismos de gerenciamento das atividades de ensino e de pesquisa, de instalações adequadas de ensino e de acesso a biblioteca atualizada e especializada na área da saúde; participar das políticas prioritárias do SUS; colaborar ativamente na constituição de uma rede de cuidados progressivos à saúde; e dedicar um mínimo de 60% dos leitos ativos ao SUS⁵.

Para tanto, a unidade hospitalar precisa ser submetida a um processo de contratualização, com estabelecimento de metas e indicadores entre o representante legal do hospital de ensino e o gestor local do SUS, por meio de metas quantitativas e qualitativas do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar⁶, as quais deverão ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da instituição ou pela Comissão Permanente de Acompanhamento de Contratos.

As Comissões de Acompanhamento de Contrato aparecem no convênio como uma proposta de cada local, devendo ser constituídas por representantes da secretaria, do hospital, da comunidade acadêmica e dos usuários, com reuniões mensais, a fim de acompanhar a execução dos convênios, no tocante aos custos, acompanhamento das metas e avaliação da qualidade⁷.

Atualmente,existem no Brasil 182 unidades hospitalares credenciadas como HEs⁸, que contribuem para a formação de recursos humanos em saúde para toda a rede de atenção à saúde do SUS, nos níveis de Atenção Primária, Secundária e Terciária, e que prestam assistência à saúde de alta complexidade. Portanto, é oportuno revisar a produção científica existente sobre a avaliação desses hospitais.

MÉTODO

Empreendeu-se uma revisão sistemática, tipo de pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema, disponibilizando um resumo das evidências relacionadas a uma questão, mediante aplicação de métodos explícitos e sistematizados de busca⁹.

Objetivo da revisão

Identificar, sintetizar e sumarizar pesquisas avaliativas sobre avaliação dos HEs produzidas após a publicação da Portaria Interministerial nº 1.000 MEC/MS de 2004 e recomendar direcionamentos para futuras pesquisas.

Critérios de inclusão

Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: artigos originais de pesquisa avaliativa, desenvolvidos no Brasil, disponíveis na íntegra, em português e publicados após o ano de 2004, já que este foi o ano de criação da Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino consoante as Portarias Interministeriais nº 1.006/MEC/MS e 1.702/GM/MS de 2004 (Figura 1).

FIGURA 1
Descrição do fluxo de seleção da revisão sistemática sobre Avaliação de Hospitais de Ensino – julho a setembro de 2013

Estratégia e período de busca

A estratégia de busca foi realizada em duas etapas. Inicialmente, fez-se uma pesquisa nas bases de dados eletrônicas SciELO, Lilacs e Medline, utilizando-se,como orientador de busca,o descritor “hospitais de ensino”, obtido dentre os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), para identificar produções bibliográficas que tivessem como tema Hospitais de Ensino.Em seguida, excluídas as indexações concomitantes, foram lidos os títulos e resumos das produções, aplicando-se os critérios de inclusão para compor a amostra a ser submetida a uma análise detalhada. A busca foi feita de julho a setembro de 2013 por um dos autores e auditada por outros dois autores, para assegurar sua qualidade.

Extração dos dados

Foram extraídos como dados:Perfil dos Autores, Periódico e Ano de Publicação,Cenário do Estudo, Método Empregado,Principais Conclusões e outros dados relevantes para os objetivos da revisão.

Síntese dos dados

Uma síntese dos resultados de cada artigo foi elaborada, explicitando suas contribuições para a temática da Avaliação de HEs, e as diretrizes de pesquisa que deles emergem.

RESULTADOS

A busca na primeira etapa identificou 326 produções bibliográficas, das quais 28 tratavam sobre Avaliação dos HEs. Ao se aplicarem os critérios de inclusão,foram incluídos dez artigos(Quadro 1), sendo verificado que a produção sobre Avaliação dos HEs corresponde a 8,6% do total de produções sobre HE. Foram excluídos os textos editoriais, relatórios de reuniões,trabalhos de conclusão de curso, artigos em inglês e publicados antes de 2004. Os detalhes do processo de seleção são apresentados na Figura 1.

QUADRO 1
Artigos incluídos na revisão sistemática sobre Avaliação de HEs no período de julho a setembro de 2013

Autores	Título	Revista	Ano	Cenário	Método	Resultados
Linns et al.	O uso da Análise Envoltória de Dados para avaliação de hospitais universitários brasileiros	Ciência & Saúde Coletiva	2007	31 hospitais gerais pertencentes a universidades federais brasileiras.	Estudo de caso com abordagem quantitativa. Utilizou-se a ferramenta Análise Envoltória de Dados.	Quatorze hospitais foram considerados eficientes na dimensão assistência. Maior densidade de atividades de ensino é observada nas unidades de maior complexidade. A dimensão pesquisa mostrou baixo volume para a maioria dos hospitais. Entretanto, esses dados têm problemas de acurácia, já que as universidades públicas têm um número elevado de pesquisas financiadas no País.
Bittar; Magalhães	Hospitais de Ensino: informações para monitoramento	RAS	2008	18 HE de São Paulo.	Estudo quantitativo. Realizado com base nas planilhas mensais e anual de preenchimento do Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino no ano de 2006.	Há necessidade de mais informações sobre o número de publicações e profissionais dedicados ao ensino e pesquisa.
Lobo et al.	Impacto da reforma de financiamento de hospitais de ensino do Brasil	Rev. Saúde Pública	2009	30 hospitais gerais do MEC de São Paulo.	Estudo quantitativo, com aplicação da Análise Envoltória de Dados e do Índice de Malmquist no Sistema de Informações dos Hospitais Universitários Federais.	Houve aumento do aporte financeiro em 51% dos HE e da eficiência técnica. Não houve aumento na fronteira tecnológica. Hospitais eficientes, modelados por variáveis da dimensão assistencial, também apresentaram maior carga de atividades na dimensão de ensino.
Costa; Mota; Figueiredo	A nova dinâmica institucional do Hospital das Clínicas da UFMG: o projeto de unidades funcionais e a contratualização com o SUS/BH	Rev. Med. Minas Gerais	2009	Hospital das Clínicas da UFMG.	Resgate histórico com base em pesquisa qualitativa. Realizaram análise documental e entrevistas com lideranças institucionais.	Verificou-se melhora significativa dos indicadores de desempenho hospitalar e das ações de assistência no período de 1998 a 2006.
Castro; Stephan-Souza	Assistência e gestão: interface entre modos tecnológicos de intervenção em um hospital público de ensino	Rev. APS	2010	Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – Centro de Atenção à Saúde.	Estudo descritivo com abordagem qualitativa.	O Centro de Atenção à Saúde passou a ser visto como um espaço público de formação profissional, que se colocaria à disposição da Rede SUS regionalizada, e como um hospital de ensino, ao planejar sua integração ao SUS, sendo referência para a população e para as Estratégias de Saúde da Família da região.
Barata; Mendes; Bittar	Hospitais de ensino e o Sistema Único de Saúde	RAS	2010	HE de São Paulo.	Estudo descritivo com abordagem quantitativa.	Os HE de São Paulo exercem seu principal papel na oferta de procedimentos de alta complexidade e de referência para o SUS. Realizaram cerca de três vezes mais internações de alta complexidade e cerca de 51% de atendimentos de alta complexidade em relação ao total dos atendimentos. Publicaram 7,8 mil artigos em periódicos em 2008 e concluíram 3 mil pesquisas, sendo que 11,6 mil estão em andamento. Entre as diversas iniciativas que vêm sendo tomadas pela Secretaria de Estado da Saúde para organizar este fluxo regional, destacam-se: a criação do Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino; dos Ambulatórios Médicos de Especialidade; e o estímulo para que estes serviços passem a ter autonomia administrativa e financeira em relação à universidade em que se inserem.
Ricci et al.	O hospital-escola de São Carlos: análise do funcionamento por meio da satisfação do usuário	Ciência & Saúde Coletiva	2011	Hospital-Escola Municipal Prof. Dr. Horácio Carlos Panepucci.	Pesquisa quantitativa, por meio de estudo clínico não experimental, com delineamento descritiv o de corte transversal, para avaliar a satisfação dos usuários do SUS.	Evidenciaram elevado grau de satisfação com a equipe geral e de saúde do hospital, não havendo, por parte da maioria dos usuários, a percepção da presença de alunos na equipe, mesmo reconhecendo estes como vinculados à universidade.
Lobo et al.	Influência dos fatores ambientais na eficiência de hospitais de ensino	Epidemiol Serv. Saúde	2011	104 hospitais de ensino.	Estudo quantitativo, com uso da Análise Envoltória de Dados por programação linear para o tratamento dos dados.	Apenas cinco hospitais foram considerados eficientes, tomando-se por base a média de eficiência de 49%. A eficiência desses hospitais é influenciada por fatores ambientais, nem todos suscetíveis à governabilidade do gestor.
Lima; Rivera	A contratualização nos Hospitais de Ensino do Sistema Único de Saúde brasileiro	Ciência & Saúde Coletiva	2012	Quatro HE e secretaria de saúde contratante.	Estudo exploratório, com abordagem qualitativa.	Ao avaliarem a relação entre contratualização e desempenho assistencial, verificaram que é frágil a associação entre contratualização e a presença de mecanismos de inserção, na rede, de práticas e estruturas de qualificação assistencial e gerencial nos hospitais; e que os hospitais mais estruturados assistencial e gerencialmente apresentaram uma contratualização mais estruturada com a secretaria.
Longaray e Ensslin	Uso da MCDA na identificação e mensuração da performance dos critérios para certificação dos hospitais de ensino no âmbito do SUS	Produção	2012	Um hospital universitário da rede federal de educação brasileira.	Estudo exploratório, do tipo estudo de caso, com abordagem qualitativo-quantitativa. Uso da metodologia Multicritério de Apoio à Decisão.	A decisora/ gestora passou a contar com um instrumento formal que possibilita comprovar as formas pelas quais o HU operacionaliza e mensura ações que visam impactar o desempenho das metas exigidas pelo SUS.

PERFIL DOS AUTORES

A temática suscitou interesse de pesquisadores das áreas da gestão e educação das regiões Sul e Sudeste do País, que buscaram conhecer o desempenho e a qualidade dos hospitais após a certificação como HEs a fim de avaliar o impacto da contratualização.

Quanto aos pesquisadores da área da gestão, identificam-se gestores e assessores municipais e gestores de unidades hospitalares federais de ensino, com predomínio daqueles. Na área da educação, verificam-se autores vinculados a Instituições Superiores de Ensino e a Hospitais Universitários Federais dos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

Periódico e ano de publicação

A produção científica sobre Avaliação de HE encontra-se disponível, predominantemente, em periódicos de saúde (n= 9), com uma publicação na área médica e a partir da instituição do Programa de Reestruturação dos HEs no SUS, em 2004. Contudo, somente em 2007 é que surgem publicações sobre a temática tendo-se por base o disposto na política de reestruturação dos HEs, havendo,durante os anos de 2007 e 2008, uma publicação anual, e,nos anos de 2009 a 2012, duas publicações.

Cenário dos estudos

Os estudos foram desenvolvidos, em sua maioria (n= 7), em hospitais gerais vinculados à rede federal de educação brasileira dos Estados de São Paulo e Minas Gerais, seguidos por hospitais de ensino no âmbito do SUS (n= 3).

Métodos empregados

Para o desenvolvimento dos estudos, os autores utilizaram, em sua maioria (n= 7), métodos quantitativos, seguidos de métodos qualitativos (n= 2) e métodos mistos (n= 1), com uso das ferramentas Análise Envoltória de Dados (DEA), Índice de Malmquist e Metodologia Multicritério de Apoio à Decisão (MCDA).

PRINCIPAIS CONCLUSÕES

Ao realizarem estudo com os hospitais gerais públicos federais de ensino a partir dos dados do segundo semestre de 2003 do Sistema de Informação dos Hospitais Universitários Federais (Sihuf), Lins et al.¹⁰ verificaram que os hospitais de ensino tendem a investir mais nas práticas de assistência e que a maior concentração das atividades de ensino e pesquisa é observada nas unidades de maior complexidade.

Em outro estudo desenvolvido com 30 hospitais gerais do MEC, Lobo et al.¹¹ identificaram melhoria evolutiva apenas na eficiência técnica dos hospitais de ensino, com aumento de 55% das unidades estudadas na fronteira de eficiência após maior injeção de recursos financeiros.

Ao analisar a evolução do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG) de 1998 a 2006,Costa et al.¹² constataram melhora significativa nos indicadores de desempenho hospitalar e nas ações de assistência, ensino e pesquisa, decorrente de duas grandes diretrizes: (1) desenvolvimento de processo de reformulação interna, caracterizada por princípios e estratégias no campo gerencial como descentralização da gestão e democratização da instituição;(2) construção progressiva e irreversível de nova inserção do HC/UFMG no SUS por meio de diretrizes políticas nacionais.

Ainda nesse aspecto, Bittar e Magalhães¹³ demonstraram, com base no estudo nos dados do Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino (Sahe) da Secretaria do Estado de São Paulo, que os hospitais de ensino deveriam investir mais na capacitação de alunos, internos e residentes para ampliar o atendimento ambulatorial; que existe necessidade de mais informações sobre o número de publicações e de profissionais dedicados ao ensino e pesquisa nesses hospitais; e que esses hospitais possuem um índice de residentes/leito 3,4 vezes maior que a referência internacional.

Entretanto, ao avaliarem a qualidade do hospital-escola de São Carlos sob a perspectiva do usuário, Ricci et al.¹⁴ verificaram elevado grau de satisfação dos usuários com a equipe geral e de saúde do hospital. Constataram que, embora os participantes reconhecessem o vínculo do hospital com a universidade, a maioria dos usuários não percebia na equipe a presença de estudantes, que desempenhavam suas funções com dedicação e qualidade.

Em pesquisa desenvolvida com 104 hospitais de ensino para medir o desempenho e estudar a influência dos fatores ambientais (internos ou externos) na eficiência encontrada, Lobo et al.¹⁵ evidenciaram que apenas cinco dos hospitais estudados foram considerados eficientes,tomando-se por base a média de eficiência de 49%,afirmando que essa eficiência é influenciada por fatores ambientais, nem todos eles suscetíveis à governabilidade do gestor.

Quanto ao processo de certificação dos hospitais e mecanismos de rede,Lima e Rivera¹⁶ perceberam que, segundo os dirigentes de quatro hospitais de ensino, é frágil a associação entre contratualização e a presença de mecanismos de inserção na rede de práticas e estruturas de qualificação assistencial e gerencial nos hospitais; que os hospitais mais estruturados assistencial e gerencialmente possuem contratualização mais estruturada com a secretaria; e que houve aumento na produção da média complexidade ambulatorial e diminuição nos procedimentos de Atenção Básica em todos os hospitais após a contratualização.

Neste aspecto, Castro e Souza¹⁷ demonstram a importância do hospital de ensino no sistema de referência para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o nível de Atenção Secundária ao discutirem a construção do módulo ambulatorial do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – Centro de Atenção à Saúde (CAS).

Desta forma, Barata et al.¹⁸ apresentam propostas para aprimorar a participação dos hospitais de ensino no sistema de saúde, em benefício da assistência médica de toda a população usuária, considerando a relevância destes na formação de recursos humanos e na produção de conhecimentos, tecnologia e pesquisa em saúde. Longaray e Ensslin¹⁹ propõem um modelo de avaliação de desempenho dos hospitais de ensino que tem por instrumento a metodologia Multicritério de Apoio à Decisão (MCDA). De acordo com esses autores, esse modelo de avaliação permite ao decisor/gestor identificar, caracterizar e organizar fatos relevantes, favorecendo a tomada de decisões que possibilitem melhorar o desempenho do objeto que está sendo avaliado.

DISCUSSÃO

Avaliar, conforme Contradioupolos et al.²⁰, consiste em fazer um julgamento de valor sobre uma intervenção ou qualquer um de seus componentes, tendo como objetivo auxiliar a tomada de decisões. Segundo esses autores, tal julgamento pode resultar da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou ser elaborado com base em um procedimento científico (pesquisa avaliativa).

Portanto, ao se buscar identificar pesquisas avaliativas sobre Avaliação dos HEs, verificou-se crescente produção a partir de 2007. Esse dado pode estar correlacionado ao início do processo de reorientação dos Hospitais de Ensino, em 2004, com a Portaria Interministerial nº 1.000 MEC/MS, uma vez que, antes desse período, identificou-se apenas uma publicação sobre a temática. Contudo, Wanderley²¹ afirma que, se ainda é cedo para avaliar experiências de contratualização de HEs, já é tarde para discutir como avaliá-las.

Constatou-se também que os estudos indexados foram produzidos por pesquisadores da gestão e educação das regiões Sul e Sudeste do Brasil, demonstrando envolvimento dessas duas áreas no processo de reorientação dos HEs e preocupação com o desempenho obtido por eles nos aspectos da gestão, atenção à saúde e ensino e pesquisa após a implementação da política. No entanto, verificou-se que esses estudos correspondem apenas a 8,6% da publicação sobre o tema e que foram desenvolvidos em HEs da Região Sudeste, cujo território sociogeográfico possui 49,5% dos HEs do País.

Quanto às metodologias adotadas, verificou-se a necessidade de usar abordagens qualitativas e mistas na avaliação dos HEs, já que foram desenvolvidas, em sua maioria, pesquisas com abordagens quantitativas.

Desta forma, percebeu-se que os hospitais de ensino tiveram melhor desempenho após maior aporte de recursos financeiros, decorrentes da contratualização; que a eficiência deles esteve presente no aspecto da assistência em detrimento do ensino e pesquisa; e que os hospitais de ensino apresentam produtividade superior à dos hospitais públicos gerais e inferior à dos privados.Esses dados corroboram que maior alocação de recursos financeiros e gerenciamento eficaz são fatores imprescindíveis no desempenho dos HEs, uma vez que não é possível prestar assistência de alta complexidade, agregar estudantes e residentes nas práticas assistenciais e desenvolver pesquisas sem financiamento, aporte adequado de recursos e gestão qualificada.

No tocante à Avaliação dos HEs, percebeu-se, no estudo de Lima e Rivera¹⁶, a relação entre contratualização e desempenho assistencial; nos estudos de Linns et al.¹⁰, Lobo et al.¹¹,Costa et al.¹², Bittar e Magalhães¹³ e Barata et al.¹⁸, a avaliação orientada por indicadores de qualidade da assistência à saúde e indicadores básicos de saúde; e, no estudo de Ricci et al.¹⁴, a gestão da qualidade na avaliação da satisfação dos usuários do Hospital Escola de São Carlos. Esses dados vão ao encontro do discurso de Wanderley²¹ sobre a necessidade de discutir metodologias de avaliação dos HEs.

Esta pesquisa verificou que ainda existem lacunas no conhecimento sobre o desempenho dos hospitais de ensino nos aspectos da assistência, ensino e pesquisa, e sobre os efeitos da contratualização nestes hospitais. E, ainda, que é pequeno o número de pesquisas qualitativas sobre o tema, o que demonstra a necessidade de desenvolver outras pesquisas que subsidiem gestores em tomada de decisões.

DIRETRIZES PARA FUTURAS PESQUISAS

A análise da literatura nos permitiu compreender que, embora alguns estudos discutam e avaliem os hospitais universitários e de ensino, no âmbito da assistência, ensino e pesquisa, eles são insuficientes para comprovar o impacto da contratualização no desempenho dos HEs, visto que correspondem a menos de 10% dos estudos sobre a temática.

Desta forma, é necessário o desenvolvimento de novos estudos em outras regiões do País, com abordagens metodológicas qualitativas e mistas na avaliação dos HEs, a fim de contribuírem para a melhoria das ações de ensino e pesquisa no setor saúde e na assistência nos três níveis de atenção.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2014
• Aceito
  17 Out 2014