Os fatores associados à tuberculose pulmonar e a baciloscopia: uma contribuição ao diagnóstico nos serviços de saúde pública

Associated factors to pulmonary tuberculosis and sputum smear results in Natal/RN

ORIGINAL ARTICLES

Os fatores associados à tuberculose pulmonar e a baciloscopia: uma contribuição ao diagnóstico nos serviços de saúde pública

Associated factors to pulmonary tuberculosis and sputum smear results in Natal/RN

Aurigena Antunes de Araújo Ferreira^{I, III}; Karla Cristiana de Souza Queiroz^I; Kerginaldo Paulo Torres^I; Maria Ângela Fernandes Ferreira^II; Horácio Accioly^III; Maria do Socorro Costa Feitosa Alves^III

^IDepartamento de Biofísica e Farmacologia, Centro de Biociências, Universidade Federal do Rio Grande do Norte(UFRN), Natal, RN, Brasil

^IIPrograma de Pós-graduação em Odontologia Social, UFRN, Natal, RN

^IIIPrograma de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFRN, Natal, RN, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar os principais fatores associados à tuberculose pulmonar e os resultados da baciloscopia.

DESENHO DO ESTUDO: Trata-se de um estudo seccional de base secundária.

METODOLOGIA: A coleta de dados foi realizada com 189 prontuários de pacientes com idade acima de 25 anos atendidos no Hospital Giselda Trigueiro em Natal/RN, Brasil, no período de 2000 a 2002. Os fatores associados identificados e os resultado da baciloscopia foram apresentados através da distribuição percentual.

RESULTADOS: A média de idade dos pacientes variou entre 43,5 + 18,5 anos, sendo 73% do sexo masculino. Os principais fatores associados foram etilismo e tabagismo (20,6%), tabagismo (19,8%), etilismo (16,7%), contágio direto (10,3%), diabetes mellitus (8,7%), pneumonia não tratada (6,3%), abandono de esquema (6,3%) e outros fatores (11,1%). A baciloscopia foi realizada em 84,1% dos pacientes. Em 44,7% deles, o diagnóstico foi negativo, enquanto que em 55,3% foi positivo.

CONCLUSÃO: Os fatores associados contribuem para o diagnóstico da tuberculose pulmonar na medida em que a baciloscopia apresenta uma baixa sensibilidade.

Palavras-chaves: Tuberculose. Fatores associados. Etilismo. Baciloscopia. Estudo seccional.

ABSTRACT

OBJECTIVES: This study aims to find the main factors associated with pulmonary tuberculosis and sputum smear.

DESIGN: A cross-sectional study based on secondary records.

SAMPLE AND METHODS: The study included one hundred eight-nine (189) patients up to 25 years of age who received care at Hospital Giselda Trigueiro (Natal/RN) from 2000 to 2002. Associated factors were collected from patient records.

RESULTS: The results demonstrated that the factors associated to tuberculosis were alcoholism and smoking (20.6%), alcoholism (16.7%), smoking (19.8%), diabetes (8.7%), direct infection (10.3%), untreated pneumonia (6.3%), abandoned treatment (6.3%), and other factors (11.1%). Sputum smear was performed in 84.1% of the cases. 44.7% of these presented positive results and 55.3% were negative.

CONCLUSION: The factors associated to pulmonary tuberculosis may contribute towards its diagnosis, since the sputum smear presents low sensitivity.

Key Words: Tuberculosis. Associated factors. Alcoholism. Sputum smear. Sectional Study.

Introdução

A tuberculose pulmonar é uma doença de amplitude mundial, cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, identificado em 1882 por Robert Kock. Esta enfermidade pode resultar da reativação de uma primo-infecção passada ou pode ser decorrente de uma infecção recentemente adquirida¹. A predisposição que um indivíduo apresenta para desenvolver a doença deve-se à interação de fatores genéticos e ambientais. A identificação dos fatores associados à ocorrência da tuberculose é uma meta importante para que sejam traçadas medidas eficazes de controle.

Desde o início do século XX, a tuberculose constitui uma das causas mais freqüentes de morte nas regiões geográficas de clima temperado e a segunda, depois da febre amarela, nas regiões tropicais. Após um longo período de latência, a tuberculose pulmonar ressurge nos anos 80 tendo, como pano de fundo para explicar o seu retorno, tanto a sua presença em indivíduos com a síndrome da imunodeficiência adquirida², quanto os problemas conjunturais ligados à política econômica neoliberal que aumentou a diferença entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, favorecendo a sua inserção nesse abismo social³.

Estima-se que cerca de 3 milhões de pessoas morram por ano em conseqüência da tuberculose pulmonar, número superior às mortes por síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), malária, diarréia, lepra e todas as outras doenças tropicais combinadas⁴. No Brasil, foram registradas mais de 100.000 mortes, entre 1974 e 1995, que tiveram como fatores associados consagrados pela literatura, o etilismo, o tabagismo, o abandono do tratamento e doenças debilitantes, tais como o diabetes mellitus e a SIDA, além da desnutrição⁵ e das condições socioeconômicas⁶. Assim, para a população brasileira, o estudo dos fatores associados à tuberculose pulmonar denuncia não só a presença de hábitos sociais danosos, mas principalmente as desigualdades econômicas que são, em parte, responsáveis pela existência dessa doença nos dias atuais.

O diagnóstico presuntivo da tuberculose pulmonar faz-se através de dados da história clínica e achados radiológicos; a confirmação do diagnóstico é obtida através da baciloscopia e/ou cultura. A baciloscopia identifica os Bacilos-Álcool-Ácido-Resistentes (BAAR). É um método diagnóstico rápido e barato, eleito pelos serviços de saúde pública, mas que apresenta uma baixa sensibilidade. A cultura tem alta sensibilidade, mas a reprodução do bacilo é lenta. Dessa forma, o diagnóstico define-se em 4 a 8 semanas⁷, o que pode influenciar no controle da endemia, pois o diagnóstico precoce interrompe o ciclo de transmissão da doença. No Brasil, cerca de 26,7% dos pacientes são tratados sem confirmação para tuberculose pulmonar, com base apenas no quadro clínico-radiológico⁸.

Entre as maneiras encontradas para evitar a propagação da doença estão o controle dos fatores associados à tuberculose pulmonar e o diagnóstico precoce. Assim, o presente estudo tem o objetivo de verificar os principais fatores associados e o resultado da baciloscopia em pacientes que receberam tratamento para a tuberculose pulmonar.

Materiais e Métodos

Local do Estudo

O estudo foi realizado no Hospital Giselda Trigueiro, localizado na cidade de Natal/RN, Brasil, que é referência no tratamento de doenças infecto-contagiosas no Estado. Faz parte de um projeto integrado de pesquisa intitulado "Avaliação do uso de antibióticos na prática médica", que tem o propósito de relacionar os serviços de saúde pública e a Universidade. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que o aprovou.

Coleta de Dados

Os dados foram obtidos de um livro de ocorrência no qual foram identificados todos os pacientes que foram internados com o diagnóstico clínico e/ou laboratorial de tuberculose pulmonar, não de SIDA, bem como os casos de recidiva no período de 2000 a 2002. O estudo optou por não investigar os pacientes com SIDA, pois ela tem influência direta no perfil epidemiológico da Tuberculose Pulmonar⁹. Assim, foram consideradas as variáveis socioeconômicas e doenças debilitantes.

Os dados das variáveis independentes, sexo, idade, vício ou doença, foram retirados dos prontuários médicos obtidos da história clínica dos pacientes.

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo seccional, de base secundária, realizado com 189 pacientes internados, com diagnóstico da tuberculose pulmonar, apresentando dados da história clínica com ou sem resultado para a baciloscopia.

Calibração dos Examinadores

Por se tratar de dados de prontuários, foi realizada uma calibração intra-examinador, com a finalidade de calcular a concordância de uma maneira consistente e determinar se os examinadores se mantinham em níveis aceitáveis. Assim, a cada 05 prontuários examinados, era realizado um sorteio aleatório, e novamente era preenchida uma nova planilha para variáveis anteriormente coletadas. Foi utilizado para avaliação da concordância o coeficiente kappa¹⁰. O nível de coleta oscilou de perfeita a moderada concordância.

Variáveis independentes

Além do sexo e da idade, foram considerados os fatores associados de maior freqüência, ou seja, etilismo isolado ou associado a outros fatores que não o tabagismo; etilismo e tabagismo ou fatores associados; tabagismo isolado ou associado sem etilismo; diabetes; contágio direto; pneumonia não-tratada; abandono de esquema e outros fatores.

Análise Estatística

Os dados para os fatores associados e o resultado da baciloscopia foram apresentados através de freqüência absoluta e percentual. A diferença entre a distribuição dos fatores associados à tuberculose pulmonar em pacientes com resultados positivo ou negativo para a baciloscopia foi realizada pelo Teste do Qui-quadrado com nível de significância de 5%.

Resultados

A média de idade dos pacientes foi de 43,5 + 18,5 anos, sendo 73% do sexo masculino. Os fatores associados estão distribuídos em freqüência absoluta e percentual na Tabela 1, enquanto a Figura 1 apresenta tais fatores, apenas nos pacientes submetidos à baciloscopia. Neles, os fatores associados com maior percentual foram o etilismo e tabagismo (associados ou não a outros fatores, tais como drogas, contágio direto, desnutrição, abandono de esquema, pneumonia não tratada ou doença de Chohn), com 20,6%.

O etilismo (isolado ou associado a outros fatores, tais como desnutrição, drogas, contágio direto ou abandono de esquema) foi encontrado em 16,7% dos indivíduos, enquanto o tabagismo (isolado ou associado a outros fatores, a saber, diabetes mellitus, abandono de esquema ou contágio direto) foi constatado em 19,8%. A percentagem de casos de abandono do tratamento foi de 6,3%. A de casos com diabetes mellitus foi de 8,7%, enquanto a ocorrência de contágio direto representou 10,3% e a de pneumonia não tratada, 6,3%.

A Figura 2 apresenta a distribuição dos resultados da baciloscopia, comprovando a baixa sensibilidade do exame, ou seja, 55,3% positivos e 44,7% negativos.

Na Tabela 2 verifica-se que não existem diferenças estatisticamente significantes entre a distribuição dos fatores associados à tuberculose pulmonar e o resultado positivo ou negativo da baciloscopia (p>0,05).

Discussão

A baciloscopia é um dos métodos de diagnóstico utilizados em saúde pública¹¹ que se mostra eficaz tanto pela rapidez quanto pelo custo. No entanto, apresenta limitações, pois a positividade do exame só é alcançada com uma contagem significante de bacilos-álcool-ácido-resistentes (5.000 cm³), o que acarreta uma grande probabilidade da ocorrência de falsos-negativos. A negatividade desse método diagnóstico pode apresentar-se tanto em função do estágio inicial da doença, tendo em vista que o bacilo apresenta um crescimento lento, quanto devido à imunidade do indivíduo, que pode manter os níveis de infecção sob controle.

A despeito de ser menos utilizado, o método de diagnóstico considerado padrão-ouro para confirmação da tuberculose é a cultura. No entanto, o diagnóstico tardio pode favorecer a transmissão, propagação e severidade da doença¹².

Um método alternativo é a Reação em Cadeia de Polimerase (RCP), cuja região normalmente amplificada é a seqüência de inserção IS6110, utilizada para classificar cepas de Mycobacterium tuberculosis. O RCP constitui um método rápido de diagnóstico, considerado de boa especificidade e sensibilidade⁷ e é também usado para uma variedade de investigações epidemiológicas com a finalidade de identificar uma infecção exógena recente ou a reativação endógena da doença¹³. Esse método encontra restrições devido a seu alto custo, o que dificulta a sua utilização nos países em desenvolvimento.

No Brasil têm-se verificado dificuldades para implantação e utilização da baciloscopia, apesar de ser indicada como meta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a detecção de casos de tuberculose desde 1993. Dados de 1997 mostram que foram realizadas apenas 19% das baciloscopias diagnósticas esperadas¹³. No hospital em estudo, nos anos de 2000 a 2002, foi observado que dos 189 prontuários de pacientes com diagnóstico e tratamento confirmado para tuberculose pulmonar, 159, ou seja, 84,1% dos pacientes, realizaram baciloscopia. Destes, 44,7% apresentaram negatividade para o exame, enquanto 55,3% apresentaram resultado positivo, confirmando a baixa sensibilidade do método.

Percebe-se assim que os meios de diagnóstico utilizados para saúde pública, a baciloscopia (baixa acurácia) e a cultura (diagnóstico demorado), apresentam limitações que poderiam até ser superadas por um maior investimento na aplicação de novos métodos de diagnóstico, tal como o RCP.

Dessa forma, faz-se necessária a realização de pesquisas com intuito de avaliar o impacto dos diferentes métodos de diagnóstico para a saúde pública. Além disso, é ressaltada a importância dos fatores associados à tuberculose pulmonar, uma vez que eles estão presentes na primo-infeccção, na recidiva e na tuberculose pulmonar multiressistente^14-16. Nesse sentido, os sinais e sintomas clínicos, bem como os fatores comprovadamente associados à doença devem ser minuciosamente investigados durante a consulta, podendo auxiliar no diagnóstico da tuberculose pulmonar.

Por exemplo, a recidiva de tuberculose e a Tuberculose Pulmonar Multiresistente (TBM) estão relacionadas com a existência de hábitos danosos à saúde e com a adesão ao tratamento^14,17. De acordo com Melo et al.⁸, dentre os indivíduos que apresentaram recidiva, 45% haviam abandonado o tratamento e 27% eram etilistas. Por sua vez, Barroso et al.¹⁵ encontraram, em pacientes com TBM, a presença do alcoolismo e tabagismo em 39% dos indivíduos, enquanto os que se apresentavam sem a TBM, representavam 24% deles.

Este estudo chama a atenção para o grande número de prontuários sem informações acerca dos principais fatores associados à tuberculose pulmonar (33,3%). A distribuição percentual dos prontuários com informações para fatores associados demonstrou que 13,8% dos pacientes apresentavam etilismo e tabagismo isolado ou associado, seguidos de 13,2% com tabagismo isolado e associado e de 11,1% com etilismo isolado ou associado (Tabela 1).

Ao observar os fatores associados nos pacientes com resultado para baciloscopia, verifica-se que a distribuição percentual para o etilismo e tabagismo isolado ou associado foi de 20,6%; para o tabagismo isolado e associado, de 19,8%; e para o etilismo isolado ou associado, de 16,7% (Figura 2). A maior preocupação com esse achado pode ser observada na Tabela 2, onde se comprova que esses fatores associados à tuberculose pulmonar estão distribuídos entre os pacientes, independentes do resultado da baciloscopia (p>0,05). Tais achados confirmam a importância de uma história clínica pregressa de boa qualidade, que pode elucidar o diagnóstico e o estabelecimento do tratamento.

Dessa forma, duas proposições devem ser sugeridas: a primeira delas é alertar os profissionais para a necessidade de uma anamnese minuciosa, visando à investigação dos principais fatores associados à tuberculose pulmonar; e a segunda é enfatizar a urgência de se investir na rede pública de saúde a fim de melhorar a qualidade dos métodos de diagnóstico, pois a baciloscopia apresenta baixa sensibilidade.

Nesse contexto, entra em cena o papel social da universidade com intuito de não somente assegurar aos acadêmicos o acesso a recursos tecnológicos de ponta para diagnóstico das patologias, mas, principalmente, de permitir a discussão a respeito da interferência dos fatores sociais e/ou biológicos na susceptibilidade para contrair a tuberculose pulmonar.

recebido em: 14/09/04

versão final reapresentada em: 23/05/05

aprovado em: 03/06/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  03 Jun 2005
• Revisado
  23 Maio 2005
• Recebido
  14 Set 2004