Desenvolvimento e validação de um instrumento de medida da satisfação do paciente com a fisioterapia

Resumos

OBJETIVO: Desenvolver e validar um instrumento de medida da satisfação do paciente com o tratamento fisioterapêutico e também identificar seus principais indicadores. MÉTODO: A amostra foi composta por 834 pacientes ambulatoriais de ambos os sexos, com idade média de 46,7 anos e usuários de planos de saúde, que responderam o questionário em 45 clínicas da rede privada de saúde nos municípios de Natal e Mossoró/RN - Brasil. A pesquisa ocorreu desde o processo de desenvolvimento do instrumento até o estudo das suas propriedades psicométricas. A análise qualitativa da amostra inicial de itens do questionário ocorreu por meio de sua apreciação por especialistas. Um estudo piloto precedeu o refinamento do questionário previamente à coleta dos dados. A análise psicométrica (avaliação do teste desenvolvido) foi realizada por meio do estudo da confiabilidade e validade das medidas obtidas com o instrumento. RESULTADOS: Os resultados alcançados para a confiabilidade, por meio do Coeficient alfa de Cronbach (alfa = 0,94), e validades de conteúdo, simultânea e de construto, demonstraram elevada consistência interna e satisfatória validade segundo padrões psicométricos da satisfação do paciente com a fisioterapia. A análise fatorial indicou quatro dimensões em que a interação paciente-terapeuta, especialmente as questões relativas às habilidades de comunicação do fisioterapeuta, parecem ser os melhores indicadores de satisfação. Aspectos relativos à conveniência, como localização da clínica e disponibilidade do estacionamento, não indicaram forte predição de satisfação com a assistência recebida. CONCLUSÃO: O estudo disponibiliza nova ferramenta para auxiliar na gerência e no processo de planejamento necessários ao incremento da qualidade nos serviços de fisioterapia.

satisfação do paciente; confiabilidade; validade

OBJECTIVE: To develop and validate an instrument for measuring patient satisfaction with physical therapy, and to identify the most important satisfaction indicators. METHOD: The sample was composed of 834 outpatients of both sexes with mean age of 46.7 years who were health plan users at 45 private health clinics in Natal and Mossoró, State of Rio Grande do Norte, Brazil, and who answered a questionnaire. The study covered the process of developing the instrument as well as the analysis of its psychometric properties. Qualitative analysis on the initial sample of items in the questionnaire was performed by a panel of specialists. A pilot study preceded refinement of the questionnaire and was carried out prior to data collection. Psychometric analysis (evaluation of the test that was developed) was performed by means of studying the reliability and validity of the measures obtained with the instrument. RESULTS: The results achieved in relation to reliability, by means of Cronbach's alpha coefficient (alpha = 0.94), and content, simultaneous, and construct validities showed high internal consistency and satisfactory validity according to psychometric standards for patient satisfaction with physical therapy. Factorial analysis indicated the existence of four dimensions in which patient-therapist interaction, especially regarding the physical therapist's communication skills, seem to be the best indicators of satisfaction. Aspects related to personal convenience, such as location of the clinic and availability of parking, were not strongly predictive of satisfaction with the care received. CONCLUSION: This study makes available a new tool to contribute to management and to the planning process necessary for improving the quality of physical therapy services.

patient satisfaction; reliability; validity

ARTIGO CIENTÍFICO

Desenvolvimento e validação de um instrumento de medida da satisfação do paciente com a fisioterapia

Mendonça KMPP; Guerra RO

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN - Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Desenvolver e validar um instrumento de medida da satisfação do paciente com o tratamento fisioterapêutico e também identificar seus principais indicadores.

MÉTODO: A amostra foi composta por 834 pacientes ambulatoriais de ambos os sexos, com idade média de 46,7 anos e usuários de planos de saúde, que responderam o questionário em 45 clínicas da rede privada de saúde nos municípios de Natal e Mossoró/RN – Brasil. A pesquisa ocorreu desde o processo de desenvolvimento do instrumento até o estudo das suas propriedades psicométricas. A análise qualitativa da amostra inicial de itens do questionário ocorreu por meio de sua apreciação por especialistas. Um estudo piloto precedeu o refinamento do questionário previamente à coleta dos dados. A análise psicométrica (avaliação do teste desenvolvido) foi realizada por meio do estudo da confiabilidade e validade das medidas obtidas com o instrumento.

RESULTADOS: Os resultados alcançados para a confiabilidade, por meio do Coeficient alfa de Cronbach (a = 0,94), e validades de conteúdo, simultânea e de construto, demonstraram elevada consistência interna e satisfatória validade segundo padrões psicométricos da satisfação do paciente com a fisioterapia. A análise fatorial indicou quatro dimensões em que a interação paciente-terapeuta, especialmente as questões relativas às habilidades de comunicação do fisioterapeuta, parecem ser os melhores indicadores de satisfação. Aspectos relativos à conveniência, como localização da clínica e disponibilidade do estacionamento, não indicaram forte predição de satisfação com a assistência recebida.

CONCLUSÃO: O estudo disponibiliza nova ferramenta para auxiliar na gerência e no processo de planejamento necessários ao incremento da qualidade nos serviços de fisioterapia.

Palavras-chave: satisfação do paciente; confiabilidade; validade.

INTRODUÇÃO

A satisfação dos usuários de serviços de saúde vem sendo cada vez mais enfocada como um indicador da qualidade da atenção¹. Embora a qualidade da assistência continue sendo uma grande preocupação na saúde, o principal foco de pesquisas ainda tem sido principalmente na qualidade técnica das especialidades clínicas e não nos aspectos da satisfação do paciente e de sua opinião².

A definição de satisfação, descrita por Linder-Pelz³, recai na teoria sociopsicológica de que a satisfação é a expressão de uma atitude, ou seja, uma resposta afetiva que está relacionada com a crença de que o serviço deve possuir certos atributos (componentes/dimensões) e, assim, a satisfação é definida como avaliações positivas do indivíduo acerca de dimensões distintas do serviço de saúde. Este é um complexo atributo e é estabelecido de acordo com as expectativas do usuário⁴.

A redefinição do paciente como um consumidor dos serviços de saúde deu maior ímpeto à sua avaliação. Muitas das estratégias disponíveis para a melhoria dos serviços de saúde estão baseadas na avaliação da satisfação de seus usuários⁵. Na assistência à saúde, três componentes são considerados importantes: atenção técnica, relação interpessoal e ambiente físico, e a avaliação desses aspectos permite estimar a qualidade da atenção. É ainda necessário levar em consideração as características específicas do país e/ou região em que se desenvolve o processo⁶. No contexto cultural brasileiro, a satisfação do paciente com a assistência recebida pode ser influenciada pelas características sociodemográficas de seus usuários, semelhantemente a diversos estudos descritos na literatura mundial, em especial no tocante ao sexo do paciente, renda familiar e seu nível educacional⁷.

Existem vários questionários disponíveis na literatura mundial para medir a satisfação com hospitalizações, visitas médicas ou assistência recebida de uma seguradora de saúde. A fisioterapia tem características que podem influenciar a satisfação do paciente. A intervenção, freqüentemente, demanda muito mais tempo que uma visita clínica rotineira. Envolve contato físico, e a terapia, normalmente, requer a participação ativa do paciente. Portanto, um instrumento de avaliação da satisfação do paciente destinado às visitas médicas não é adequado para a fisioterapia^8,9.

Diversas dimensões têm sido sugeridas em estudos da satisfação do paciente em relação à fisioterapia. Essas foram classificadas como interação paciente-terapeuta^2,8; tratamento, eficácia, conveniência, conforto, satisfação global¹⁰; satisfação, insatisfação, localização e custo¹¹; tratamento, admissão, logística, satisfação global⁹, cortesia e privacidade, eficiência na admissão, horário da consulta/tempo de espera e conveniência¹².

Portanto, foi diante da inexistência de consenso na literatura sobre quais componentes fazem parte do construto e, ainda, da falta de uniformização nos estudos já realizados, expressa nas diversas abordagens metodológicas descritas na literatura que se propõe a desenvolver e a testar um instrumento de medida da satisfação do paciente com a fisioterapia, com a pertinente contextualização cultural brasileira, e, adicionalmente, confirmar os principais indicadores de satisfação que o paciente reconhece quando forma sua opinião sobre a qualidade da assistência recebida.

MÉTODOS

O estudo de desenvolvimento e validação do instrumento de medida da satisfação do paciente com o tratamento fisioterapêutico iniciou-se a partir do parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Parecer Nº 077/02), garantindo-se o consentimento dos respondentes, a confidencialidade e o anonimato das respostas. O estudo ocorreu conforme o que se descreve a seguir.

Fundamentação teórica do teste

Esta etapa foi inicialmente sustentada na extensa revisão de literatura realizada a partir de consulta às inúmeras publicações acerca do construto satisfação do paciente¹³. No entanto, o principal alicerce em que se fundamentou teoricamente a construção do novo instrumento foi o estudo anterior realizado pelos mesmos autores que, certamente, foi o marco inicial no Brasil em pesquisas, com rigorosa análise psicométrica na validação de instrumentos acerca deste construto especialmente voltado ao paciente que recebe assistência fisioterapêutica¹².

Geração da amostra inicial de itens

De acordo com Pasquali¹³, esta etapa deve ser realizada a partir do levantamento dos itens constantes em instrumentos de medida de construto semelhante. Foram consultados os cinco estudos da satisfação do paciente com a fisioterapia publicados até o momento, que tiveram suas medidas testadas psicometricamente^2,8-11. Além desses, foram listadas questões consideradas relevantes pelos autores do estudo, constantes em outros instrumentos de medida da satisfação do paciente nas diversas especialidades da área de saúde. Um total de 40 itens foram listados.

Análise qualitativa dos itens

A análise de conteúdo do teste foi realizada por meio da apreciação de seus itens para o julgamento da pertinência desses para o construto estudado. Um painel de especialistas foi composto por 35 fisioterapeutas entre docentes de universidades, pesquisadores, profissionais autônomos e administradores. Uma concordância mínima de 80% dos especialistas foi o critério adotado para retenção do item¹³. Cinco questões foram consideradas inaplicáveis à população do estudo e outras foram adaptadas, naquele momento, pelos especialistas.

Clínicas participantes

Os municípios estudados (Natal e Mossoró/RN-Brasil) somavam um total de 52 clínicas, pertencentes à rede privada de saúde, que prestavam assistência fisioterapêutica a usuários de planos de saúde. Dentre essas, duas clínicas não concordaram em participar da pesquisa e outras cinco, ocasionalmente, não estavam atendendo a pacientes conveniados no período da coleta dos dados.

Estudo piloto

O questionário composto por 35 itens foi preenchido por 175 pacientes em 7 clínicas sorteadas. Para verificar a adequação cultural do instrumento, foi acrescentada a todos os itens da escala de satisfação a alternativa "não compreendi a questão"^13,14. Os autores estabeleceram que os itens só poderiam ter percentual inferior a 5% de incompreensão.

Refinamento das medidas

Após a avaliação do instrumento no pré-teste, foram discutidos aspectos gerais como nota introdutória, formato e seqüência dos itens. Para o refinamento do questionário, foram considerados os seguintes critérios: coeficiente alfa de Cronbach do instrumento para cada item eliminado¹⁵; correlação do item com os demais itens do instrumento; redundâncias; ambigüidades e o percentual de incompreensão da questão. Atenção especial foi dada às questões não respondidas e/ou rasuradas.

Instrumento de coleta dos dados

A versão final da escala de satisfação foi composta por 23 itens que abordavam aspectos de diferentes domínios discutidos na literatura sobre satisfação do paciente (^{Anexo 1}). Esses deveriam ser respondidos por meio de uma escala do tipo intervalar com cinco pontos, que percorreu de "péssimo" a "excelente" nos 21 primeiros itens. Escalas semelhantes foram utilizadas, anteriormente, em importantes estudos da satisfação do paciente^9,16-18. Os dois últimos itens questionavam sobre as intenções futuras do paciente em relação ao serviço. Nesses itens, a escala percorria de "nunca" a "com certeza".

Procedimentos

Sujeitos

Participaram do estudo pacientes de ambos os sexos, usuários de planos de saúde que recebiam assistência fisioterapêutica ambulatorial na rede privada de saúde nos municípios de Natal e Mossoró/RN – Brasil.

Critérios de inclusão

Os sujeitos do estudo deveriam ter idade mínima de 18 anos, ter condições para compreender o questionário e responder a ele e ter realizado no mínimo 5 e no máximo 60 sessões de tratamento fisioterapêutico na clínica onde seus dados seriam coletados.

Coleta dos dados

Os dados foram coletados na sala de espera das 45 clínicas participantes (86,5% da totalidade). Os vinte primeiros pacientes, usuários de planos de saúde, que chegassem à clínica para tratamento e concordassem em participar da pesquisa completavam o instrumento.

As clínicas prestavam serviço ambulatorial nas mais diversas áreas de atuação da fisioterapia, tais como: condições ortopédicas, reumáticas, neurológicas, pulmonares, dentre outras. Os dados foram coletados entre os meses de setembro e novembro de 2003 e transportados para o programa estatístico SPSS versão 11.0 Windows para posterior análise pelos pesquisadores do estudo.

Análise dos dados

A estatística descritiva e as estimativas de confiabilidade e validade foram calculadas para o instrumento.

Confiabilidade

Para avaliar o grau de consistência interna das medidas obtidas, foi utilizado o Coeficiente alfa de Cronbach. Esse coeficiente geral reflete o grau de covariância dos itens entre si, servindo assim de indicador da consistência interna do instrumento¹⁹.

Validade

Para avaliar a validade das medidas obtidas com o instrumento, foram realizadas as validações de conteúdo, simultânea e de construto. Essas validações foram utilizadas na análise psicométrica de instrumentos em recentes estudos da satisfação do paciente com a fisioterapia^2,8,9,11.

Validade de conteúdo

A validação de conteúdo consistiu no exame sistemático do conteúdo do instrumento para assegurar a sua representatividade, isto é, que os diversos aspectos do construto fossem abrangidos pelos itens do questionário²⁰.

Validade simultânea

Na determinação da validade simultânea do instrumento, correlacionaram-se os resultados obtidos em relação a um critério, que é a medida direta e independente correlacionada ao comportamento que se quer medir²⁰. Medidas de satisfação global foram utilizadas como variáveis de critério (itens 21, 22 e 23)^2,8,21.

Validade de construto

Para avaliar a validade de construto, matrizes multitraço-multimétodo são inicialmente utilizadas para identificar a consistência da correlação interitens do instrumento de medidas.

Para identificar a estrutura fatorial dos indicadores de satisfação, os dados foram submetidos à análise multivariada conhecida como análise fatorial. Essa análise foi realizada posteriormente à exclusão dos 3 itens de medida global da satisfação. Esses itens foram retirados porque dizem respeito à avaliação geral da assistência recebida, enquanto que o esforço da análise fatorial, neste estudo, era isolar específicas dimensões da satisfação¹¹.

Previamente à análise fatorial, foi realizado o teste de adequação da amostra Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para identificar se os dados ajustavam-se ao modelo fatorial. O método de extração utilizado foi o Principal Componente de Análise^15,22.

Inicialmente, estabeleceu-se como critério apenas a retenção de fatores com autovalor igual ou maior que um e cargas fatoriais maiores que 0,40. Foram extraídos três fatores com autovalor maior que um. As rotações oblíqua e varimax foram realizadas na tentativa de melhor interpretação destes. Nas duas formas de rotação, observou-se a mesma estrutura fatorial, sem apresentar de forma clara uma explicação teórica para as dimensões obtidas. Para uma melhor interpretação, foi pré-definida a extração de quatro fatores. Em adição, utilizou-se o método de rotação oblíqua. Essa opção é preferida quando o objetivo da análise fatorial for extrair significados teóricos ou construtos e pressupõe uma relação entre os fatores¹⁵.

RESULTADOS

Características dos respondentes

De um total de 900 instrumentos completados pelos respondentes, 66 estavam preenchidos incorretamente e foram excluídos do estudo. Os 834 instrumentos válidos correspondiam a aproximadamente 60% da população que se encontrava em tratamento fisioterapêutico no período da coleta, por meio de convênios de saúde, nas 45 clínicas onde os dados foram coletados.

Os respondentes participantes do estudo correspondiam a pacientes com idade média de 46,7 anos (SD= 15,8, alcance 18 - 92), dentre os quais 64,4% eram do sexo feminino. Em média, os pacientes haviam realizado 15 sessões de fisioterapia na clínica onde seus dados foram coletados. As especialidades fisioterapêuticas mais prevalentes foram: ortopedia/traumatologia, reumatologia e neurologia (57,4%, 22,5% e 7,0% respectivamente).

Confiabilidade

A confiabilidade calculada, por meio do coeficiente alfa de Cronbach, para as medidas obtidas com o instrumento foi de 0,94 com o instrumento final.

Validade

Validade de conteúdo

Considerou-se a validade de conteúdo do instrumento deste estudo satisfatória, porque na geração de seus itens foram considerados os principais aspectos que representam o construto satisfação do paciente. Esses itens representam os domínios citados na literatura de satisfação.

Em grande parte, os itens que compuseram o questionário constavam de instrumentos de importantes estudos de satisfação publicados cujas propriedades psicométricas, como confiabilidade e validade, foram testadas anteriormente. Em adição, a análise qualitativa dos itens por especialistas, a realização do pré-teste, a adequação cultural e o posterior refinamento do instrumento para a população estudada asseguraram-lhe forma e vocabulário adequados ao propósito da mensuração.

Validade simultânea

Para avaliar a validade simultânea, foram removidos os 3 itens considerados os melhores indicadores de satisfação dentre os 23 itens que compuseram o instrumento para serem utilizados como medidas de critério. Os 20 itens remanescentes foram usados para formar um escore sumário com restante do instrumento. As correlações obtidas para as variáveis de critério e o escore sumário foram as seguintes: r= 0,71 (p< 0,01) para a questão 21 "Satisfação geral com a sua experiência com a fisioterapia"; r= 0,60 (p< 0,01) para a questão 22 "Você retornaria para esta clínica se no futuro precisar de tratamento fisioterapêutico?" e r= 0,60 (p< 0,01) para a questão 23 "Você recomendaria esta clínica para familiares e amigos?".

Validade de construto

A matriz de correlação interitens demonstrou que todos os demais itens se correlacionam com as medidas globais de satisfação de forma positiva e significante (p< 0,01). Essas medidas de satisfação global apresentam, em geral, maiores correlações com as questões relativas à interação paciente-terapeuta e as menores correlações com as questões relativas à conveniência, tais como localização e estacionamento. A matriz de correlação interitens também permitiu observar que as correlações mais altas ocorreram entre itens de uma mesma dimensão da satisfação do paciente com a fisioterapia.

O estudo da adequação da amostra (KMO= 0,95) indicou a pertinência do modelo fatorial. Os quatro fatores pré-definidos explicaram 64,49% da variância total. Apenas um único fator retido obteve autovalor menor, mas muito próximo de 1. Entretanto, como deste quarto fator emergiu uma dimensão amplamente discutida na literatura da satisfação do paciente, avaliou-se pertinente considerá-lo. Todos os itens do instrumento apresentaram cargas fatoriais maiores que 0,65, indicando grau de correlação muito significante entre a variável e o fator considerável.

Os componentes extraídos, a variação explicada para cada fator e a variação acumulada, juntamente com os valores do coeficiente alfa de Cronbach para cada componente são apresentados na Tabela 1.

É possível observar, na Tabela 2, que, após a rotação oblíqua, o primeiro componente reteve 8 itens relacionados a aspectos interpessoais na interação paciente-terapeuta. O segundo componente reteve 2 itens relativos ao ambiente físico. O terceiro componente reteve 6 itens referentes ao acesso do paciente à assistência e ao atendimento da recepcionista e do pessoal de apoio. E o quarto componente reteve 2 itens referentes à conveniência como disponibilidade do estacionamento e localização da clínica. A Tabela 2 também indica a média e o desvio-padrão para cada indicador.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Os resultados obtidos no estudo da confiabilidade e da validade do instrumento de medida da satisfação do paciente com a fisioterapia, originalmente brasileiro, indicaram propriedades psicométricas satisfatórias à sua utilização na prática clínica.

A confiabilidade calculada a partir do coeficiente alfa de Cronbach (a = 0,94) para o instrumento composto por 23 itens excedeu àqueles valores propostos como critério para estudos de natureza exploratória^15,22. Dentre as subescalas, interpretadas no estudo da validade do instrumento, apenas a de conveniência não apresentou confiabilidade satisfatória. É possível que esse fato seja atribuído ao reduzido número de itens retidos nesse fator^19,23.

Assim como em estudos prévios, nossos achados também suportam a evidência de maiores correlações entre itens de um mesmo domínio^2,8,12. Estes resultados são consistentes com a validade de construto do instrumento^2,19.

Nossos resultados sugerem melhor confiabilidade assim como validade simultânea e de construto para a subescala que reuniu os itens que se encontram diretamente relacionados à interação do paciente com seu fisioterapeuta. Estes achados estão de acordo com estudos anteriores que, também, indicaram essa dimensão como a mais correlacionada com a satisfação do paciente que recebe assistência fisioterapêutica^2,8,12. Blanchard et al.²⁴ afirmaram que esses aspectos formam o principal componente da satisfação do paciente.

As questões que não estão diretamente relacionadas com os aspectos interpessoais da assistência fisioterapêutica (ie; acesso, ambiente físico, conveniência) apresentaram menor consistência interna. Alguns autores já sugeriram que aspectos relativos à conveniência, como disponibilidade do estacionamento e localização da clínica, não medem o construto satisfação na mesma extensão que as outras questões^2,8,12,25,26.

Contrariamente, Roush e Sonstroem¹¹ sustentaram que a satisfação do paciente é fortemente influenciada por fatores como localização e custo. Em adição, McIver²⁷ propôs que, no contexto do paciente ambulatorial, a acessibilidade, o tempo de espera e a atitude da equipe de apoio são componentes críticos para a satisfação do paciente.

Estrutura fatorial semelhante foi identificada anteriormente em estudo prévio, desenvolvido no mesmo contexto cultural, em que foi utilizada a versão em português do instrumento desenvolvido por Goldstein et al.², adaptado culturalmente e validado para a população brasileira¹².

A dimensão que está mais associada à percepção da qualidade da assistência de acordo com a satisfação do paciente apresentou como principais indicadores os aspectos referentes ao comportamento afetivo e às habilidades de comunicação do prestador da assistência. Esses itens apresentaram elevadas cargas fatoriais neste fator. Nossos resultados sugerem que o esclarecimento das dúvidas do paciente, a segurança transmitida durante a assistência, a oportunidade para expressar sua opinião, a gentileza e o respeito à sua privacidade podem ser as principais fontes de satisfação e/ou descontentamento para o paciente.

Estes resultados, além de permitirem observar que a dimensão interação paciente-terapeuta encontra-se fortemente correlacionada com a satisfação do paciente, também indicam que a comunicação entre o profissional e seu paciente pode ser o principal elo que permeia os diversos aspectos que compõem o processo da assistência fisioterapêutica. Keith²⁸ já havia comentado que a percepção da qualidade da assistência, na reabilitação, é influenciada por manifestações de preocupação e carinho, por aspectos da relação inter -pessoal e pela evidência de competência técnica e que, principalmente, a natureza e a extensão da comunicação que acontece durante as consultas atravessa todos estes fatores e também faz parte da satisfação.

Em nossa opinião, os dados obtidos com este estudo são aplicáveis a pacientes adultos que recebem assistência fisioterapêutica ambulatorial por meio de planos privados de saúde. A pertinência do instrumento a pacientes não usuários de seguros de saúde é desconhecida em decorrência da não abordagem de aspectos relativos ao custo da assistência.

Nosso instrumento foi construído para avaliar a satisfação com o cuidado prestado e não é adequado para medir a satisfação do paciente com os resultados alcançados. De acordo com Beattie et al.⁸, a medida da satisfação do paciente com o resultado da assistência fisioterapêutica deveria incluir também outras medidas pertinentes, como estado de saúde, capacidade funcional e qualidade de vida.

Finalmente, os resultados alcançados com este estudo tornam disponível um instrumento de medida da satisfação do paciente com a assistência fisioterapêutica. E ainda, por meio da identificação dos indicadores de satisfação que o paciente reconhece quando forma sua opinião sobre a qualidade da assistência, é possível não apenas contribuir com o processo administrativo, mas com todo o processo de planejamento necessário ao incremento na qualidade dos serviços de fisioterapia.

Recebido: 06/11/2006

Revisado: 10/04/2007

Aceito: 25/06/2007

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ANEXO 1  – Clique aqui para ampliar

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Revisado
  10 Abr 2007
• Recebido
  06 Nov 2006
• Aceito
  25 Jun 2007