High reliability of measure of diaphragmatic mobility by radiographic method in healthy individuals

Resumos

CONTEXTUALIZAÇÃO:

A avaliação diafragmática é fundamental na prática clínica, e não existem estudos que verificam a reprodutibilidade intra e interobservadores do método radiográfico com objetivo de avaliar a mobilidade diafragmática.

OBJETIVO:

Analisar a confiabilidade da medida radiográfica como método de avaliação da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo.

MÉTODO:

Foram avaliados 42 pacientes no pré-operatório de colecistectomia. Os parâmetros utilizados foram: exame físico, prova de função pulmonar e avaliação radiográfica. A medida da mobilidade de cada hemidiafragma foi determinada, aleatoriamente, por dois fisioterapeutas em dois momentos. A reprodutibilidade intra e interobservadores das medidas foi determinada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC_[2,1]) e pelo intervalo de confiança (IC) de 95%. A disposição gráfica de Bland & Altman também foi utilizada. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS:

Na análise da reprodutibilidade intraobservador, o ICC[2,1] indicou "correlação muito alta" para o observador A na avaliação radiográfica dos hemidiafragmas direito e esquerdo (ICC[2,1] = 0,99, p<0,001 e ICC[2,1] = 0,97 p<0,001, respectivamente) e também para o observador B (ICC[2,1] = 0,99, p<0,001 e ICC[2,1] = 0,99 p<0,001, respectivamente). Na análise da reprodutibilidade interobservadores, o ICC[2,1] indicou "correlação muito alta" para a 1ª e 2ª avaliações radiográficas dos hemidiafragmas direito (ICC[2,1] = 0,98 e ICC[2,1] = 0,99, respectivamente, p<0,001) e esquerdo (ICC[2,1] = 0,98 e ICC[2,1] = 0,99, respectivamente, p<0,001).

CONCLUSÃO:

Os exames intra e interobservadores da medida da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo, por meio do método radiográfico, apresentaram alta confiabilidade.

fisioterapia; diafragma; radiografia; reprodutibilidade dos testes

BACKGROUND:

Diaphragmatic evaluation is crucial in clinical practice, and no studies have reported the intra- and interobserver reproducibilities of the radiographic method to evaluate diaphragmatic mobility.

OBJECTIVE:

To analyze the reliability of radiographic measurement as a method for assessing the mobility of the left and right hemidiaphragms.

METHOD:

Forty-two patients, who were waiting for cholecystectomy surgery, were evaluated relative to the following parameters: physical examination, pulmonary function and radiographic evaluation. The measure of mobility of each hemidiaphragm was randomly determined by two physical therapists at two different times. The intra- and interobserver reproducibilities of the measurements were determined by the intraclass correlation coefficient (ICC[2,1]) and the 95% confidence interval (CI). The Bland-Altman plot was also used. The level of significance was 5%.

RESULTS:

In the analysis of intra-observer reproducibility in radiographic evaluations of the left and right hemidiaphragms, ICC[2,1] indicated a "very high correlation" for both observer A (ICC[2,1] = 0.99, p <0.001 and ICC[2,1] = 0.97, p <0.001, respectively) and observer B (ICC[2,1] = 0.99, p <0.001 and ICC[2,1] = 0.99 p <0.001, respectively). In the analysis of interobserver reproducibility, the ICC[2,1] indicated a "very high correlation" for the 1st and 2nd radiographic evaluations of the right hemidiaphragm (ICC[2,1] = 0.98 and ICC[2,1] = 0,99, respectively, p <0.001) and left hemidiaphragm (ICC[2,1] = 0.98 and ICC[2,1] = 0.99, respectively, p <0.001).

CONCLUSION:

The intra and interobserver tests of the radiographic measure of mobility of the left and right hemidiaphragms showed high reliability.

physical therapy; diaphragm; radiographic; reproducibility of the tests

Introdução

A avaliação funcional do músculo diafragma é fundamental na prática clínica, uma vez que sua mobilidade no complexo toracoabdominal é responsável por grande parcela da ventilação pulmonar^1-3. Contudo, a avaliação direta desse músculo é praticamente inacessível, pois diferentemente dos outros músculos esqueléticos, o diafragma apresenta uma forma complexa e uma localização anatômica que dificulta a mensuração da sua capacidade de gerar força e movimento⁴.

Alguns métodos por imagem podem ser utilizados para avaliar a mobilidade do diafragma, como fluoroscopia, ultrassonografia, tomografia axial computadorizada, ressonância nuclear magnética e radiografia de tórax^5-9. A fluoroscopia tem sido considerada o método mais confiável (padrão-ouro) de avaliação quantitativa da amplitude do movimento craniocaudal do diafragma. Apesar de ser um método simples, que permite a observação dos dois hemidiafragmas e a análise da ventilação pulmonar regional, a fluoroscopia apresenta algumas desvantagens, como alta exposição do paciente à radiação ionizante, visualização do diafragma por meio de uma única incidência e a necessidade de cálculos corretivos⁶. Por outro lado, o método radiográfico é de fácil aplicação, não invasivo, de baixo custo e possível de ser realizado na maioria dos hospitais e clínicas devido aos equipamentos de radiografia serem facilmente encontrados nesses ambientes. É importante ressaltar que apesar de apresentar as mesmas desvantagens da fluoroscopia, o paciente é exposto a menos radiação.

Além disso, o método radiográfico de avaliação da mobilidade diafragmática fornece à prática clínica confiabilidade para mensurar a funcionalidade do músculo diafragma, sendo válido para o profissional da área da saúde que objetiva estabelecer diagnóstico funcional e/ou acompanhar a evolução de um tratamento, pois a disfunção do músculo diafragma pode ser observada em várias situações, como nas distrofias musculares, na lesão do nervo frênico, em pacientes submetidos a cirurgias torácicas e/ou abdominais, nos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, dentre outras^10-12.

Vários estudos já foram realizados visando avaliar a mobilidade do diafragma por meio do método radiográfico^7,13-17, contudo não há padronização na realização do exame, e faltam pesquisas para verificar a confiabilidade do método. Sabe-se que um instrumento confiável é capaz de avaliar, em momentos diferentes, a mesma medida, envolvendo ou não o mesmo avaliador, garantindo, dessa forma, a fidedignidade dos resultados obtidos. Portanto, estudos de confiabilidade são extremamente necessários para detectar mudanças no que está sendo mensurado e garantir a redução do erro envolvido na mensuração¹⁸.

Apesar da importância da avaliação da confiabilidade dos instrumentos de medida, não há estudos que verificaram a reprodutibilidade intra e interobservadores do método radiográfico com o objetivo de avaliar a mobilidade diafragmática, assim como não há pesquisas que tenham investigado a confiabilidade da medida radiográfica como método de avaliação da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo em indivíduos adultos. Diante disso, o objetivo do presente estudo foi analisar a confiabilidade da medida radiográfica como método de avaliação da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo em indivíduos adultos.

Método

Caracterização da pesquisa

Caracterizou-se como um estudo observacional e transversal, de reprodutibilidade de teste, que pretendeu avaliar o grau de concordância entre as medidas de mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo pelo método radiográfico. Os exames radiográficos foram selecionados randomicamente e foram avaliados por dois observadores diferentes e cegos. A avaliação foi repetida pelos mesmos observadores, uma semana após a primeira avaliação, sob condições similares.

População e amostra

Foram selecionados 42 pacientes internados na Enfermaria de Clínica Cirúrgica do Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes (HRHMG), da cidade de São José, SC, Brasil, no período de setembro de 2010 a agosto de 2011. Eles estavam internados para realização da cirurgia de colecistectomia.

Foram considerados como critérios de inclusão dos participantes: prova de função pulmonar normal, intervalo de idade entre 18 e 70 anos, não portadores de déficit cognitivo ou doença neurológica. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam radiografia torácica com pouca visualização das hemicúpulas diafragmáticas, que não apresentavam diferença entre o momento inspiratório e expiratório e/ou que apresentavam radiografias com anormalidades. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HRHMG, sob protocolo nº027/11, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos de pesquisa

Na Enfermaria de Clínica Cirúrgica do HRHMG, os participantes foram submetidos a exame físico para mensuração dos sinais cardiorrespiratórios e das variáveis antropométricas, avaliação da sensação de dor e realizaram a prova de função pulmonar. Todos esses testes foram conduzidos por um único avaliador. Para realização das radiografias de tórax, os pacientes foram encaminhados ao Setor de Radiologia do mesmo hospital.

Avaliação dos sinais cardiorrespiratórios e antropometria

A saturação de oxigênio (SpO₂) e a frequência cardíaca (FC) ao repouso foram mensuradas por um oxímetro de pulso (modelo MD300, marca Linde). A frequência respiratória (f) foi avaliada observando-se o movimento do tórax durante a respiração basal em um minuto.

Para aferição da massa corporal, foi utilizada uma balança antropométrica mecânica, com estadiômetro acoplado (modelo 31, marca Filizola). O participante foi instruído a usar roupas leves, retirar o calçado ao subir na balança e permanecer ereto, com a cabeça para frente. Para mensuração da estatura, foi usado o estadiômetro acoplado à balança, sendo que o participante estava também sem calçados, com calcanhares unidos e o mais ereto possível. Após obtenção dos valores antropométricos (massa corporal e estatura), foi calculado o índice de massa corporal (IMC) pela seguinte equação: massa corporal/estatura² (kg/m²⁾.

Avaliação da dor

A intensidade da dor foi aferida por meio da Escala Visual Analógica (EVA). Essa escala é composta por figuras de faces e uma numeração de zero a dez para representar a dor. O paciente era questionado se possuía dor e como a classificava quanto ao seu grau, sendo que a face alegre e o número zero significam ausência de dor, e a face bem triste e o número dez representam a dor insuportável¹⁹.

Prova de função pulmonar

A prova de função pulmonar foi realizada com a utilização de um espirômetro digital portátil (modelo EasyOne TM Diagnostic Spirometer, marca ndd Medical Technologies), previamente calibrado de acordo com os métodos e critérios recomendados pela American Thoracic Society²⁰ . Foi avaliada a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) e a razão VEF₁/CVF. Durante a prova, foram realizadas, no mínimo, três manobras aceitáveis e duas reprodutíveis, ou seja, os dois maiores valores de CVF e VEF₁ deveriam apresentar diferença inferior a 0,15 L. Foram considerados os maiores valores obtidos para cada uma das variáveis espirométricas, os quais foram expressos em valores absolutos e em valores percentuais dos previstos de normalidade, segundo os determinados por Pereira et al.²¹. Os critérios de prova pulmonar normal consistiram em CVF e VEF₁ ≥80% do predito e VEF₁/CVF ≥0,7.

Avaliação radiográfica da mobilidade diafragmática

A mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo foi avaliada por meio de radiografias de tórax em incidência ântero-posterior. Para sua realização, os pacientes foram encaminhados ao Setor de Radiologia do HRHMG e posicionados na mesa de radioscopia em decúbito dorsal. Durante os exames, foi colocada uma régua de graduação radiopaca sob o hemitórax direito dos pacientes, na direção longitudinal e no sentido craniocaudal, próximo à transição toracoabdominal. As exposições radiográficas foram obtidas durante uma inspiração e expiração máximas por um técnico de radiologia experiente e devidamente habilitado para realizar tal exame. Os pacientes foram orientados previamente pela fisioterapeuta responsável pelo projeto a realizar e sustentar os esforços respiratórios máximos durante os exames. A fisioterapeuta acompanhou a realização de todas as radiografias. Com o objetivo de minimizar possíveis problemas metodológicos, padronizou-se a técnica radiográfica, a postura adotada pelo indivíduo durante a exposição, bem como o estímulo verbal realizado pelo técnico em radiologia, visando uma excursão diafragmática máxima tanto na fase inspiratória quanto na expiratória.

A quantificação da medida radiográfica da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo foi determinada por dois fisioterapeutas (observador A e B), de forma independente, em dois momentos distintos (1ª e 2ª avaliação), com intervalo de uma semana. Tanto na 1ª quanto na 2ª avaliação, foram analisadas as mesmas radiografias. Um terceiro fisioterapeuta sorteou a sequência de apresentação dos exames radiográficos para avaliação dos observadores e anotou os resultados obtidos. Dessa forma, os avaliadores A e B não identificaram de quem eram as radiografias e não tiveram acesso aos valores da avaliação um do outro. Os resultados foram analisados após o término de todas as avaliações.

Para determinação das medidas radiográficas, os observadores A e B utilizaram o método descrito por Toledo et al.⁷, no qual as imagens radiográficas em inspiração e expiração máximas de cada paciente foram cuidadosamente sobrepostas para mensuração da mobilidade diafragmática. Na radiografia em expiração máxima, os observadores identificaram o ponto mais alto da cúpula do hemidiafragma direito e, por esse ponto, traçaram uma linha longitudinal. A intersecção dessa linha com a cúpula hemidiafragmática foi utilizada para definição do ponto de medida na inspiração máxima. A mobilidade do hemidiafragma direito foi, então, determinada pela distância entre os pontos em expiração e inspiração máximas por meio da utilização de um paquímetro digital Marca Messen 150 mm/6 (Figura 1). O mesmo procedimento foi utilizado para avaliação da mobilidade do hemidiafragma esquerdo.

Figura 1
Radiografias torácicas em incidência ântero-posterior da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo. A) Radiografia em inspiração máxima; B) Radiografia em expiração máxima; C) Superposição das imagens (radiografia em expiração sobre a radiografia em inspiração), utilizando como referência a imagem da régua radiográfica.

Utilizou-se a régua radiográfica para que pudesse ser realizada a correção da ampliação determinada pela divergência dos raios X e também como referência para a sobreposição das imagens. Para correção da ampliação das imagens causadas pela divergência dos raios X, os observadores mediram a distância entre dois pontos de graduação da imagem da régua radiográfica correspondentes a 10 mm. O valor corrigido da mobilidade do hemidiafragma foi obtido, portanto, por meio da seguinte fórmula: mobilidade corrigida (mm) = mobilidade medida (mm) x 10 (mm) / medida da graduação da régua (mm)⁷.

Análise estatística

Os dados foram analisados pelo Programa SPSS para Windows, versão 17.0, e tratados com análise descritiva (média e desvio-padrão) e inferencial. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para verificação da normalidade dos dados.

A reprodutibilidade intra e interobservadores das medidas radiográficas da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo foi determinada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse de duas vias com concordância absoluta (ICC_[2,1]- two way random model, with absolute agreement) e pelo intervalo de confiança (IC) de 95%.

O ICC foi interpretado conforme o sistema de classificação de Munro²²: "pouca ou nenhuma correlação" para valores entre 0-0,25, "baixa correlação" para valores entre 0,26-0,49, "moderada correlação" para valores entre 0,50-0,69, "alta correlação" para valores entre 0,70-0,89 e "correlação muito alta" para valores entre 0,90-1,00.

A disposição gráfica de Bland & Altman²³ também foi utilizada para análise da reprodutibilidade intra e interobservadores por permitir melhor visualização da concordância entre as medidas individuais.

Devido à distribuição não paramétrica dos dados, o Teste de Wilcoxon foi utilizado para verificar a existência de diferenças entre as mobilidades dos hemidiafragmas direito e esquerdo. O nível de significância adotado para o tratamento estatístico foi de 5% (p< 0,05).

Resultados

Inicialmente, 52 participantes foram alocados para o estudo, contudo dez foram excluídos da pesquisa porque não apresentaram radiografia de boa qualidade. Dos 42 participantes selecionados, 27 eram do sexo feminino (64,3%) e 15 do sexo masculino (35,7%), com média de idade de 39,7±13,7 anos e média de IMC de 29,4±37,6, sendo classificados como sobrepeso. Todos os participantes faziam uso de analgésicos e referiram dor zero na EVA.

As características antropométricas e os valores obtidos na prova de função pulmonar dos participantes estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Características antropométricas e variáveis de função pulmonar dos participantes do estudo.

Variáveis	Grupo de participantes (n=42)
Idade (anos)	39,7±13,5 (21-68)
Massa corporal (kg)	75,3±19,4 (44,0-141,0)
Estatura (m)	1,62±0,09 (1,49-1,82)
IMC (kg.m-2)	29,4±37,6 (17,6-51,8)
CVF (%prev)	92,97±15,8 (80-135)
VEF1 (%prev)	90,61±16,6 (80-128)
VEF1/CVF (%prev)	97,23±6,7 (81-108)

• Os valores estão expressos pela média±desvio-padrão (variação: valor mínimo - valor máximo). n=número de indivíduos; kg: kilogramas; m: metros; IMC: índice de massa corpórea; CVF (%prev): porcentagem do previsto para a capacidade vital forçada; VEF₁(%prev): porcentagem do previsto para o volume expiratório forçado no primeiro segundo.

A medida da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo não apresentou diferença estatisticamente significante entre os observadores nos dois momentos distintos de avaliação. Na primeira avaliação, a mobilidade dos hemidiafragmas direito (HD) e esquerdo (HE), analisada pelo observador A, foi de 36,65±17,86 (HD) e 35,12±18,82 (HE) (p=0,31) e pelo observador B foi de 36,81±17,07 (HD) e 35,50±18,15 (HE) (p=0,36). Na segunda avaliação, o observador A encontrou 36,53±17,81 (HD) e 34,83±18,18 (HE) (p=0,24) e o observador B 36,55±17,42 (HD) e 35,15±18,30 (HE) (p=0,33).

Na análise da reprodutibilidade intraobservador, o ICC indicou "correlação muito alta" para o observador A, tanto na avaliação da medida radiográfica do hemidiafragma direito quanto do esquerdo (ICC[2,1] = 0,99, p<0,001 e ICC[2,1] = 0,97 p<0,001, respectivamente) e também para o observador B (ICC[2,1] = 0,99, p<0,001 e ICC[2,1] = 0,99 p<0,001, respectivamente).

Na análise da reprodutibilidade interobservadores, o ICC indicou "correlação muito alta" tanto para a 1ª quanto para a 2ª avaliação radiográfica do hemidiafragma direito (ICC[2,1] = 0,98 e ICC[2,1] = 0,99, respectivamente, p<0,001) e também indicou "correlação muito alta" tanto para a 1ª quanto para a 2ª avaliação radiográfica do hemidiafragma esquerdo (ICC[2,1] = 0,98 e ICC[2,1] = 0,99, respectivamente, p<0,001). A reprodutibilidade intra e interobservadores das medidas radiográficas dos hemidiafragmas direito e esquerdo estão demonstradas na Tabela 2.

Tabela 2
A reprodutibilidade intra e interobservadores das medidas radiográficas dos hemidiafragmas direito e esquerdo.

Hemidiafragma direito			ICC[2,1]	IC 95%	p
	Reprodutibilidade Intraobservador	Observador A	0,99	0,99-1,00	<0,001
		Observador B	0,99	0,99-1,00	<0,001
	Reprodutibilidade Interobservadores	1ª avaliação	0,98	0,97-0,99	<0,001
		2ª avaliação	0,99	0,98-1,00	<0,001
Hemidiafragma esquerdo
	Reprodutibilidade Intraobservador	Observador A	0,97	0,95-0,99	<0,001
		Observador B	0,99	0,98-1,00	<0,001
	Reprodutibilidade Interobservadores	1ª avaliação	0,98	0,96-0,99	<0,001
		2ª avaliação	0,99	0,99-1,00	<0,001

• ICC[2,1]: Coeficiente de Correlação Intraclasse de duas vias com concordância absoluta; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; p: nível de significância.

Pelas disposições gráficas de Bland & Altman (Figura 2), pode-se observar a concordância entre as medidas de mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo obtidas por cada um dos observadores em dois momentos (concordância intraobservadores).

Figura 2
Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo, obtidas pelo observador A e pelo observador B, na 1ª e na 2ª avaliação (concordância intraobservador A e concordância intraobservador B). OBSERVADOR A: Eixo X: Média das medidas de mobilidade diafragmática, obtidas na 1ª e na 2ª avaliação pelo observador A, para cada participante (Medida do observador A na 1ª avaliação + Medida do observador A na 2ª avaliação /2). Eixo Y: Diferença entre as medidas de mobilidade diafragmática, obtidas na 1ª e 2ª avaliação pelo observador A, para cada participante (Medida do observador A na 2ª avaliação - Medida do observador A na 1ª avaliação). OBSERVADOR B: Eixo X: Média das medidas de mobilidade diafragmática, obtidas na 1ª e na 2ª avaliação pelo observador B, para cada participante (Medida do observador B na 1ª avaliação + Medida do observador B na 2ª avaliação /2). Eixo Y: Diferença entre as medidas de mobilidade diafragmática, obtidas na 1ª e 2ª avaliação pelo observador B, para cada participante (Medida do observador B na 2ª avaliação - Medida do observador B na 1ª avaliação). LS: Limite superior. LI: Limite inferior.

Também pelas disposições gráficas de Bland & Altman (Figura 3), pode-se observar a concordância entre as medidas de mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo obtidas pelos observadores A e B, tanto na 1ª quanto na 2ª avaliação radiográfica (concordância interobservadores).

Figura 3
Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo, obtidas pelos observadores A e B (concordância interobservadores) - 1ª e 2ª avaliação. Eixo X: Média das medidas de mobilidade diafragmática, obtidas pelos observadores A e B, para cada participante (Medida do observador A + Medida do Observador B /2). Eixo Y: Diferença entre as medidas de mobilidade diafragmática, obtidas pelos observadores A e B, para cada participante (Medida do observador B - Medida do Observador A). LS: Limite superior. LI: Limite inferior.

Discussão

A avaliação da medida da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo, realizada nesta pesquisa pelo método radiográfico, é reprodutível intra e interobservadores. O exame é de fácil aplicação e fornece à prática clínica um método confiável para mensurar a mobilidade diafragmática, sendo válido para o profissional da área da saúde que objetiva estabelecer diagnóstico funcional e/ou acompanhar a evolução de um tratamento, pois a disfunção do músculo diafragma pode ser observada em várias situações, como nas distrofias musculares, na lesão do nervo frênico, em pacientes submetidos a cirurgias torácicas e/ou abdominais, em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, dentre outras^9,10-12.

O uso de instrumentos confiáveis é imprescindível na prática clínica, uma vez que a utilização de métodos subjetivos pode comprometer os resultados a serem obtidos. Sendo assim, é extremamente importante que todo o instrumento ou método de avaliação seja avaliado quanto à sua confiabilidade para assegurar que o erro envolvido na mensuração seja reduzido e para detectar mudanças no que está sendo mensurado¹⁸.

O valor médio da mobilidade do hemidiafragma direito foi de 36,6±17,5 mm, resultado similar ao encontrado no estudo de Toledo et al.⁷, cujo valor obtido na avaliação radiográfica da mobilidade do hemidiafragma direito foi de 34,8±17,0 mm.

De acordo com Simon²⁴, a maioria das pessoas normais possui mobilidade diafragmática igual ou superior a 30 mm. Houston et al.²⁵ estabeleceram que a mobilidade do diafragma é normal quando superior a 20mm. Gerscovich et al.²⁶ apresentaram resultados semelhantes aos encontrados por Houston et al.²⁵. Apesar de os valores da mobilidade diafragmática encontrados no nosso estudo serem considerados normais, não há, na literatura pesquisas que tenham descrito valores de referência dessa variável. Além disso, não há equações preditivas de normalidade da mobilidade diafragmática para a população brasileira. Contudo, é fundamental o conhecimento do valor preditivo dessa variável para otimizar a avaliação da disfunção diafragmática e possibilitar o estabelecimento de um tratamento fisioterapêutico direcionado.

Em relação aos valores mínimo e máximo obtidos, observou-se uma grande faixa de variação (em mm), sendo que essa ampla variação também foi encontrada em outros estudos^8,6,24. Simon et al.¹³ observaram valores de mobilidade diafragmática compreendidos entre 0 e 85 mm, Houston et al.²⁵ encontraram uma faixa de variação de 23 a 97 mm, Kantarci et al.²⁷ obtiveram variação de 25 a 84 mm e Boussuges et al.⁸ apresentaram valores entre 36 e 92 mm.

Essa grande variabilidade nos valores obtidos de mobilidade diafragmática pode ser em decorrência do IMC, que é uma medida útil para avaliar o excesso de gordura corporal e, segundo a classificação internacional²⁸, adultos com IMC entre 25 e 29,9 são considerados pré-obesos. Sabe-se que a obesidade gera prejuízos à mecânica respiratória, como uma diminuição da capacidade residual funcional devido à compressão torácica, o que faz com que o diafragma encontre-se elevado²⁹. Dessa forma, há um aumento no trabalho mecânico da respiração, e o diafragma atua contra a pressão do abdômen distendido³⁰, o que pode causar prejuízos à sua mobilidade. No presente estudo, somente dois participantes tinham peso normal, sendo a maioria classificada como pré-obesa, o que nos leva a acreditar que a média da mobilidade diafragmática encontrada poderia ter sido maior caso a média de IMC dos participantes fosse mais baixa.

Além do IMC, a faixa etária também pode influenciar na variabilidade das medidas de mobilidade diafragmática. Alguns estudos envolvendo a utilização da técnica radiográfica apresentam grande variação na idade dos participantes. Simon et al.¹³ realizaram um estudo com 188 indivíduos, com idades compreendida entre 15 e 65 anos. Toledo et al.⁷ avaliaram 51 pacientes com idades entre 15 e 71 anos. Já nos estudos de Singh et al.¹⁶ e Fernandes¹⁷, as idades dos participantes também variaram, porém essa variação foi um pouco menor do que nos estudos dos autores citados anteriormente: respectivamente entre 40 a 80 anos e 53 a 70 anos. Essa variação também foi observada no nosso estudo, fator que pode ter interferido na variabilidade dos resultados de mobilidade encontrados, uma vez que pacientes de mais idade tendem a ter um pior funcionamento da mecânica pulmonar³¹ se comparados a pacientes mais jovens, contudo esses dados não comprometem o resultado do nosso estudo, pois o nosso objetivo principal foi saber se a medida obtida pelo método era reprodutível ou não.

Utilizou-se o ICC, que é um teste de confiabilidade dos observadores, para verificar a reprodutibilidade da medida do método radiográfico para avaliação da mobilidade diafragmática, o qual indicou "correlação muito alta" entre as medidas obtidas por observadores iguais (intraobservadores) e por observadores diferentes (interobservadores), tanto para o hemidiafragma direito quanto para o esquerdo. A avaliação da medida da mobilidade do hemidiafragma direito utilizando a radiografia de tórax apresentou confiabilidade.

No nosso estudo, não se verificou a reprodutibilidade do método radiográfico devido ao excesso de radiação a que o participante seria exposto, por isso optamos por avaliar a reprodutibilidade das medidas obtidas pelo método. Além disso, como os participantes estavam internados em ambiente hospitalar, eles eram submetidos a uma série de exames de rotina e, às vezes, não estavam dispostos a realizar os exames da pesquisa, o que limitou o tamanho da amostra.

O presente estudo é inédito, pois outras pesquisas utilizaram a radiografia torácica para avaliar a mobilidade do diafragma, mas nenhuma delas, até a presente data, pesquisou a confiabilidade da análise da medida obtida pelo método. Outros fatores que nos levaram a escolher o método para a presente pesquisa foram: simplicidade quando comparado a outros métodos de avaliação da mobilidade do diafragma, facilidade de se encontrarem aparelhos radiográficos nas clínicas e hospitais, facilidade de aplicação, baixo custo e por permitir a avaliação das duas hemicúpulas diafragmáticas.

Conclusão

O método radiográfico demonstrou ser um instrumento de medida confiável e reprodutível para avaliação direta da mobilidade dos hemidiafragmas direito e esquerdo intra e interobservadores. A técnica é de fácil aplicação e fornece à prática clínica um método confiável para mensurar a medida da mobilidade diafragmática.

References

• ¹
  Reid WD, Dechman G. Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther. 1995;75(11):971-82.
• ²
  Anraku M, Shargall Y. Surgical Conditions of the Diaphragm: Anatomy and Physiology. Thorac Surg Clin. 2009;19(4):419-29. http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2009.08.002
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2009.08.002
• ³
  Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, et al. Diaphragmatic Breathing Training Program Improves Abdominal Motion During Natural Breathing in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehab. 2012;93(4):571-77. http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2011.11.026
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2011.11.026
• ⁴
  Mccool FD, Tzelepis GE, Hoppin FG. Inspiratory pump performance: a pressure flow volume framework. Thorax. 1995;85:1463-78.
• ⁵
  Houston JG, Fleet M, Cowan MD, Mcmillan NC. Comparison of ultrasound with fluoroscopy in the assessment of suspected hemidiaphragmatic movement abnormality. Clin Radiol. 1995;50(2):95-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(05)82987-3
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(05)82987-3
• ⁶
  Gierada DS, Slone RM, Fleishman MJ. Imaging evaluation of the diaphragm. Chest Surg Clin N Am. 1998;8(2):237-80.
• ⁷
  Toledo NSG, Kodaira SK, Massarollo PCB, Pereira OI, Mles S. Right hemidiafragmatic mobility: assessment with US measurement of craniocaudal displacement of left branches of portal vein. Radiology. 2003;228:389-94. http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2282011554
  » http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2282011554
• ⁸
  Boussuges A, Gole Y, Blanc P. Diaphragmatic Motion Studied by M-Mode Ultrasonography: Methods, Reproducibility, and Normal Values. Chest. 2009;135(2):391-400. http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-1541
  » http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-1541
• ⁹
  Roberts HC. Imaging the Diaphragm. Thorac Surg Clin. 2009;19:431-50. http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2009.08.008
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2009.08.008
• ¹⁰
  Ayoub J, Cohendy R, Prioux J, Ahmaidi S, Bourgeois JM, Dauzat M, et al. Diaphragm moviment before and after cholecystectomy: a sonographic study. Anesth Analg. 2001;92(3):755-61. http://dx.doi.org/10.1213/00000539-200103000-00038
  » http://dx.doi.org/10.1213/00000539-200103000-00038
• ¹¹
  Maish MS. The diaphragm. Surg Clin N Am. 2010;90(5):955-68. http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2010.07.005
  » http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2010.07.005
• ¹²
  Kang HW, Kim TO, Lee BR, Yu JY, Chi SY, Ban HJ, et al. Influence of Diaphragmatic Mobility on Hypercapnia in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Korean Med Sci. 2011;26(9):1209-13. http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2011.26.9.1209
  » http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2011.26.9.1209
• ¹³
  Simon G, Bonnell J, Kazantzis G, Waller RE. Some radiological observations on the range of movement of the diaphragm. Clin Radiol. 1969;20(2):231-3. http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(69)80181-9
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(69)80181-9
• ¹⁴
  Braun NMT, Arora NS, Rochester DF. Force-length relationship of the normal human diaphragm. J Appl Physiol. 1982;53(2):405-12.
• ¹⁵
  Walsh JM, Webber CL, Fahey PJ, Sharp JT. Structural change of the thorax in chronic obstructive pulmonary disease. J Appl Physiol. 1992;72(4):1270-8.
• ¹⁶
  Singh B, Eastwood PR, Finucane KE. Volume displaced by diaphragm motion in emphysema. J Appl Physiol. 2001;91(5):1913-23.
• ¹⁷
  Fernandes M, Cukier A, Feltrim MIZ. Efficacy of diaphragmatic breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chron Resp Dis. 2011;8(4):237-44.
• ¹⁸
  Kimberlin CL, Winterstein AG. Validity and reliability of measurement instruments used in research. Am J Health Syst Pharm. 2008;65(23):2276-84. http://dx.doi.org/10.2146/ajhp070364
  » http://dx.doi.org/10.2146/ajhp070364
• ¹⁹
  Carvalho DS, Kowacs PA. Avaliação da intensidade da dor. Migrâneas cefaléias. Obesity. 2006;9(4):164-8.
• ²⁰
  Miller MR. Series "ATS/ERS task force: Standardisation of lung function testing". Standardisations of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.05.00034805
  » http://dx.doi.org/10.1183/09031936.05.00034805
• ²¹
  Pereira CAC, Rodrigues SC, Sato T. Novos valores de referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-06. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000400008
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000400008
• ²²
  Munro BH. Statistical methods for health care research. 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
• ²³
  Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;327(8476):307-10. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(86)90837-8
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(86)90837-8
• ²⁴
  Simon G. Principles of chest X-ray diagnosis. Am J Phys Med. 1972;51(1):42.
• ²⁵
  Houston JG, Morris AD, Howie CA, Reid JL, McMillan N. Technical report: quantitative assessment of diaphragmatic movement - a reproducible method using ultrasound. Clin Radiol. 1992;46(6):405-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(05)80688-9
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(05)80688-9
• ²⁶
  Gerscovich EO, Cronan M, McGahan JP, Jain K, Jones CD, McDonald C. Ultrasonographic evaluation of diaphragmatic motion. J Ultrasound Med. 2001;20(6):597-604.
• ²⁷
  Kantarci F, Mihmanli I, DemireL MK, Harmanci K, Akman C, Aydogan F, et al. Normal diaphragmatic motion and the effects of body composition: determination with m-mode sonography. J Ultrasound Med. 2004;23(2):255-60.
• ²⁸
  World Health Organization - WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 2000. Technical report series, n. 894.
• ²⁹
  Enzi G, Baggio B, Vianello A. Respiratory disturbances in visceral obesity. Int J Obesity. 1990;14(26).
• ³⁰
  Zerah F, Harf A, Perlemunter L. Effects the obesity on respiratory resistence. Chest. 1993;103(5):1470-6. http://dx.doi.org/10.1378/chest.103.5.1470
  » http://dx.doi.org/10.1378/chest.103.5.1470
• ³¹
  Zaugg M, Lucchinetti E. Respiratory function in the elderly. Anesth Clin North Am. 2000;18(1):47-58. http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8537(05)70148-6
  » http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8537(05)70148-6

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2012
• Revisado
  19 Set 2012
• Aceito
  19 Nov 2012