Efeitos de duas intervenções fisioterapêuticas em pacientes com dor lombar crônica não-específica: viabilidade de um estudo controlado aleatorizado

Resumos

CONTEXTUALIZAÇÃO: A dor lombar crônica não-específica é um problema de saúde associado à redução do desempenho funcional e a alterações emocionais. Os métodos Back School e Mckenzie têm se mostrado eficazes no tratamento desse sintoma. OBJETIVOS: Realizar uma análise preliminar da eficácia dessas técnicas em pacientes com dor lombar crônica não-específica para os desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento (ADM) de flexão de coluna e testar a viabilidade da condução de um estudo controlado aleatorizado utilizando essas intervenções nessa população. MÉTODOS: Os indivíduos foram avaliados por um examinador cego e distribuídos aleatoriamente para os grupos de tratamento. A análise dos dados foi realizada em 18 pacientes, e o estudo continua em andamento, portanto os resultados apresentados se referem a esses pacientes como sendo de um só grupo. RESULTADOS:Os pacientes obtiveram melhora nos desfechos intensidade da dor (média das diferenças de 2,4 pontos e IC a 95% - 0,84 a 3,93) e desempenho funcional (5,2 pontos e IC 95% - 2,55 a 7,78), mas não para a ADM de flexão de coluna (7,2 graus e IC 95% - 1,82 a 16,29). CONCLUSÃO: Os métodos Back School e Mckenzie podem ser benéficos no tratamento de indivíduos com dor lombar crônica não-específica. Além disso, concluiu-se que o estudo é viável e continua sem alterações no projeto inicial. Estudo previamente registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12610000435088.

dor lombar; Back School; Mckenzie; fisioterapia; reabilitação

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos de duas intervenções fisioterapêuticas em pacientes com dor lombar crônica não-específica: viabilidade de um estudo controlado aleatorizado

Effects of two physical therapy interventions in patients with chronic non-specific low back pain: feasibility of a randomized controlled trial

Alessandra N. Garcia^I; Francine L. B. Gondo^II; Renata A. Costa^II; Fábio N. Cyrillo^II; Leonardo O. P. Costa^I,III

^IPrograma de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil

^II Curso de Fisioterapia, UNICID

^III The George Institute for Global Health, Sydney NSW, Austrália

RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: A dor lombar crônica não-específica é um problema de saúde associado à redução do desempenho funcional e a alterações emocionais. Os métodos Back School e Mckenzie têm se mostrado eficazes no tratamento desse sintoma.

OBJETIVOS: Realizar uma análise preliminar da eficácia dessas técnicas em pacientes com dor lombar crônica não-específica para os desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento (ADM) de flexão de coluna e testar a viabilidade da condução de um estudo controlado aleatorizado utilizando essas intervenções nessa população.

MÉTODOS: Os indivíduos foram avaliados por um examinador cego e distribuídos aleatoriamente para os grupos de tratamento. A análise dos dados foi realizada em 18 pacientes, e o estudo continua em andamento, portanto os resultados apresentados se referem a esses pacientes como sendo de um só grupo.

RESULTADOS: Os pacientes obtiveram melhora nos desfechos intensidade da dor (média das diferenças de 2,4 pontos e IC 95% 0,84 a 3,93) e desempenho funcional (5,2 pontos e IC 95% 2,55 a 7,78), mas não para a ADM de flexão de coluna (7,2 graus e IC 95% 1,82 a 16,29).

CONCLUSÃO: Os métodos Back School e Mckenzie podem ser benéficos no tratamento de indivíduos com dor lombar crônica não-específica. Além disso, concluiu-se que o estudo é viável e continua sem alterações no projeto inicial.

Estudo previamente registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12610000435088.

Palavras-chave: dor lombar; Back School; Mckenzie; fisioterapia; reabilitação.

ABSTRACT

BACKGROUND: Chronic non-specific low back pain is both a health and a socio-economic problem which is associated with disability as well as with emotional distress. The Mckenzie and Back School’s techniques have been shown to be effective in the treatment of this condition.

OBJECTIVES: to perform a preliminary analysis of the effects of these treatments in patients with chronic non specific low back pain for the following outcomes: pain, disability and trunk flexion range of motion and to test the feasibility of randomized controlled trial testing these interventions on this population.

METHODS: the participants were assessed by a blinded assessor and randomly assigned into one of the treatment groups. The data analysis was performed in only 18 patients and the study is still ongoing, so the results are restricted to these patients, as a single group.

RESULTS: the patients improved for the outcomes pain intensity (mean difference of 2.4 points and 95% CI 0.84 to 3.93) and disability (5.2 points and 95% CI 2.55 to 7.78), but no improvement in range of motion in flexion was observed (7.2 degrees 95% CI 1.82 to 16.29).

CONCLUSION: the Mckenzie and Back School’s approaches may be beneficial for the treatment of patients with chronic non specific low back pain for the outcomes pain intensity and disability. We also concluded that the study is feasible and we will continue performing the current study without any adjustments of the original research protocol.

This study was prospectively registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) number ACTRN12610000435088.

Keywords: low back pain; Back School; Mckenzie; physical therapy; rehabilitation.

Introdução

A dor lombar crônica não-específica (dor lombar com duração de, pelo menos, 12 semanas)¹ é um importante problema de saúde e de ordem socioeconômica, responsável por um alto índice de absenteísmo no trabalho, redução do desempenho funcional2, alterações emocionais3, além de um alto custo econômico para o seu tratamento². A prevalência pontual de dor lombar varia entre 12 e 33%4, a prevalência de dor lombar nos últimos 12 meses varia entre 22 e 65%, e a prevalência em algum momento da vida varia entre 11 e 84%4. Um estudo de coorte envolvendo 406 pacientes com dor lombar crônica observou que 43% dos pacientes com dor lombar aguda desenvolveram dor lombar crônica, e apenas um terço desses se recuperou no prazo de um ano⁵.

Na maioria das diretrizes de prática clínica, a terapia com exercícios supervisionados tem se mostrado eficaz na redução da dor e melhora do desempenho funcional no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica^1,6,7. Os métodos Back School (realizado em grupo) e Mckenzie (abordagem individual) são boas opções de terapia ativa, os quais utilizam exercícios específicos para o tratamento da dor lombar, além de informações teóricas que visam à educação do paciente, para que ele seja capaz de entender melhor sua condição e aprender como modificar sua conduta frente à dor lombar^8-10.

No presente momento, estamos conduzindo um estudo controlado aleatorizado, comparando o efeito dessas duas técnicas em 148 pacientes com dor lombar crônica. O presente artigo apresenta os resultados da primeira fase, que é um estudo de viabilidade com 18 participantes para que se possa analisar seu andamento. A intenção do estudo controlado aleatorizado é comparar os efeitos das técnicas Back School e Mckenzie em pacientes com dor lombar crônica não-específica para os desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento (ADM) de flexão de coluna. Como esse estudo ainda não foi concluído, o objetivo específico deste trabalho foi verificar sua viabilidade, apresentando como está seu andamento e, adicionalmente, identificar se existe uma diferença pré e pós-tratamento dos pacientes com dor lombar crônica não-específica, independentemente da técnica escolhida.

Materiais e métodos

Aprovação e registro do estudo

O presente estudo foi conduzido no período de julho a setembro de 2010 na Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICID (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde - protocolo de pesquisa nº 13469394) e registrado prospectivamente ao início da coleta dos dados no Australian and New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN12610000435088)¹¹. Este manuscrito corresponde a um estudo de viabilidade e análise preliminar dos dados de um estudo controlado aleatorizado, ainda em andamento.

Cálculo amostral

O cálculo amostral para o estudo principal foi baseado para detectar uma diferença de 1 ponto para o desfecho intensidade da dor, medido pela Pain Numerical Rating Scale (NRS)¹² (com um desvio-padrão estimado de 1,84 pontos) e de 4 pontos para o desfecho desempenho funcional, medido pelo Roland Morris Disability Questionnaire^13,14 (desvio-padrão estimado de 4,9 pontos). Foi considerado, para o cálculo amostral dos dois desfechos, um poder estatístico de 80%, um alfa de 5% e uma possível perda amostral de até 15%. Sendo assim, serão necessários 74 pacientes por grupo (148 no total). O presente estudo apresenta os resultados dos primeiros 18 pacientes que foram recrutados.

Critérios de elegibilidade

Foram eleitos, para o estudo, 18 indivíduos da comunidade avaliados e encaminhados por um ortopedista, assim como aqueles que procuraram o serviço de fisioterapia em função da divulgação desta pesquisa por meio de jornal regional e folder, desde que apresentassem quadro de dor lombar não-específica, com no mínimo três meses de duração e idade entre 18 e 80 anos, de ambos os gêneros. Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentavam qualquer contraindicação ao exercício físico, de acordo com as diretrizes do American College of Sports Medicine¹⁵; pacientes portadores de doenças graves de coluna (fraturas, tumores e patologias inflamatórias, como espondilite anquilosante); condições radiculares da coluna (hérnia discal e espondilolistese com comprometimento neurológico, estreitamento de canal medular e outros); doenças cardiorrespiratórias graves e gravidez³.

Procedimentos de avaliação

Os pacientes foram recepcionados pelo terapeuta responsável pela avaliação dos sujeitos pré e pós-tratamento (reavaliação após quatro semanas) e pela escolha dos que fariam ou não parte do estudo, de acordo com os critérios de elegibilidade descritos anteriormente. Os pacientes receberam informações sobre o objetivo da pesquisa, cronograma e critérios de elegibilidade, sendo, em seguida, orientados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) se estivessem de acordo com as informações recebidas e interessados em participar do estudo. Para avaliação dos sujeitos, utilizaram-se quatro instrumentos de avaliação: ficha de avaliação, na qual foram registrados data do início do tratamento, número e dados pessoais do paciente, características de seu quadro clínico e resultados da avaliação do método Mckenzie¹⁶; Pain Numerical Rating Scale (NRS)¹², para determinação da intensidade da dor; Roland Morris Disability Questionnaire¹⁴, para avaliação do desempenho funcional associado à dor lombar, e flexímetro¹⁷, para avaliação da ADM de flexão de coluna. Foram considerados como desfechos primários a intensidade da dor e o desempenho funcional e, como desfecho secundário, a ADM de flexão da coluna. O avaliador do estudo não estava ciente sobre do tratamento que os pacientes receberam. Obviamente, os pacientes e o terapeuta responsável não estavam cegos às condições do tratamento.

Instrumentos de medida

Pain Numerical Rating Scale (NRS)

A NRS consiste em um instrumento traduzido e adaptado para a população brasileira¹², o qual avalia os níveis de intensidade da dor percebida pelo paciente por meio de uma escala de 11 pontos (que varia de 0 a 10), sendo 0 classificado como “sem dor alguma” e 10 “a pior dor que poderia sentir”¹². Os indivíduos foram orientados a relatar o nível da intensidade da dor baseados nos últimos sete dias.

Roland Morris Disability Questionnaire

Corresponde a um instrumento traduzido e adaptado para a população brasileira^13,14, amplamente utilizado na pesquisa e prática clínica para avaliação do desempenho funcional associado à dor lombar. É composto por 24 itens que descrevem situações do dia a dia as quais os pacientes têm dificuldade de executar devido à dor lombar. Quanto maior o número de alternativas preenchidas, maior o comprometimento do desempenho funcional. Os indivíduos foram orientados a preencher os itens que, de fato, os descrevessem no dia da aplicação¹⁴.

Flexímetro

O flexímetro (marca Fleximeter^®) é um equipamento baseado em um mecanismo de ação gravitacional, utilizado para mensurar a flexibilidade e a ADM articular por meio de uma escala angular¹⁷. Por ser um instrumento que não contém vértices articulares, mas sim um velcro que é fixado na articulação de interesse, permite isolar os diversos movimentos articulares, garantindo maior precisão nas medidas¹⁷. A ADM de flexão de coluna foi mensurada com o paciente em pé, joelhos em extensão e braços cruzados sobre o peito¹⁷. O flexímetro foi posicionado lateralmente na região torácica na altura dos mamilos, com o mostrador voltado para o avaliador¹⁷. Os pacientes foram orientados a curvar o tronco para frente até a máxima amplitude possível para a mensuração¹⁷.

Randomização

Imediatamente após a avaliação, os pacientes foram encaminhados ao terapeuta responsável pelo tratamento, o qual foi informado quanto à direção de preferência para a realização do método Mckenzie. Caso o paciente fosse alocado no grupo Back School, essa informação seria apenas registrada em sua ficha, porém não utilizada. Antes do início do tratamento, os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em seus grupos de tratamento (Back School ou Mckenzie) de acordo com um esquema de randomização gerado por computador e realizado por um dos pesquisadores não envolvido com o recrutamento e tratamento dos participantes. A alocação dos sujeitos foi secreta, ou seja, por meio de uma sequência numérica aleatória em envelopes lacrados e opacos. O terapeuta responsável pelo tratamento, antes de iniciar a intervenção, abria o envelope na frente do paciente e informava-lhe a técnica correspondente ao número de seu envelope. Os envelopes lacrados no aguardo de novos pacientes foram guardados em um local seguro, ao qual somente o pesquisador responsável pela randomização tinha acesso, e concedidos ao terapeuta responsável pelo tratamento à medida que as avaliações eram agendadas.

Intervenções

Considerando que o método Back School preconiza quatro sessões de atendimento, o mesmo número de sessões foi utilizado para o grupo do método Mckenzie, a fim de padronizar o tempo total de atendimento para ambos os grupos, uma vez que não há consenso na literatura acerca do número ideal de sessões. No total, essa primeira parte do estudo foi composta por três etapas, considerando a avaliação inicial (realizada no primeiro dia de tratamento), quatro dias de tratamento (uma vez por semana) e as reavaliações de quatro semanas (realizadas no último dia de tratamento).

Grupo Back School

Os participantes do grupo Back School receberam quatro sessões de atendimento, uma vez por semana, com duração média de 45 minutos a uma hora^10,18. No primeiro dia de tratamento do método Back School, as sessões foram realizadas individualmente para respeitar o processo de randomização realizado imediatamente após a avaliação inicial. As demais sessões foram realizadas em grupo. O programa foi dividido com base em informações teóricas e práticas^10,18 (^{Anexos 1} e ²).

Grupo Mckenzie

Os participantes do grupo Mckenzie receberam quatro sessões de atendimento individual, uma vez por semana, em média de 45 minutos a uma hora. O tratamento foi definido a partir do resultado da avaliação realizada previamente à etapa de randomização e norteado de acordo com a direção de preferência do movimento, ou seja, flexão, extensão ou deslocamento lateral da coluna16. O programa foi dividido com base em informações teóricas e práticas^16,19 (^{Anexos 1} e ²).

Análise preliminar

Considerando que este estudo de viabilidade consiste em uma análise preliminar do estudo controlado aleatorizado, optou-se por não corromper a randomização nesta etapa inicial do trabalho, a fim de evitar possíveis interferências a favor de uma dada técnica por parte do terapeuta responsável pelo tratamento, o que poderia alterar a fidedignidade dos resultados finais. Sendo assim, os resultados da intervenção de cada técnica foram apresentados em conjunto, como sendo de apenas um grupo. O objetivo deste estudo foi identificar a existência de uma diferença pré e pós-tratamento dos pacientes com dor lombar crônica não-específica (independentemente da técnica escolhida). Ao final do estudo, o código de randomização será aberto para apresentação dos resultados de cada grupo isoladamente e comparação dos efeitos das técnicas. Dessa forma, a interpretação dos dados apresentados neste manuscrito deve ser entendida como uma análise da efetividade de exercícios preconizados pelos métodos Mckenzie e Back School e, consequentemente, devem ser interpretados com cautela até que os resultados finais do estudo sejam divulgados.

Análise estatística

A análise dos resultados preliminares foi realizada por meio do teste t de Student para amostras dependentes (pareadas). A distribuição dos dados para todos os desfechos é de característica normal e foi determinada por meio de inspeção visual de histogramas e pelo teste de Shapiro-Wilk. O nível de significância definido para o presente trabalho foi de 0,05 (5%). As demais análises apresentadas neste estudo são de natureza descritiva. Na análise estatística, foram utilizados os softwares SPSS V18, SigmaPlot V.10 e MS Excel Office 2007.

Resultados

Participaram do estudo 18 indivíduos com dor lombar crônica não-específica, sendo 14 mulheres e quatro homens, com faixa etária média de 49 anos. A maior parte da amostra obtida foi constituída por indivíduos casados, não tabagistas, sedentários, com ensino médio completo, episódio prévio de dor lombar e que utilizavam medicação para controle dos sintomas. Até o momento, de um total de 72 sessões realizadas (quatro sessões por paciente), registraram-se apenas quatro faltas (média de sessões realizadas=3,78, desvio-padrão=0,55). Além disso, não se observou nenhuma perda de seguimentos (follow up) até o momento.

A coleta dos dados da avaliação realizada previamente à randomização durou aproximadamente uma hora. Observou-se maior tempo de coleta para a avaliação dos pacientes alocados para o método Mckenzie. Na reavaliação, realizada após a quarta sessão de tratamento, a duração foi em média de 20 minutos. A essa redução do tempo de coleta da reavaliação, atribuiu-se o fato de não ser necessária a avaliação com o método Mckenzie e a obtenção dos dados demográficos. Não houve perda de seguimento para os desfechos intensidade da dor e desempenho funcional. Somente não foi possível coletar o desfecho de ADM de flexão de coluna em um dos pacientes, visto que o mesmo não pôde comparecer ao tratamento a partir da terceira sessão. Sendo assim, conclui-se que as intervenções vêm sendo bem recebidas pelos pacientes, os quais estão engajados em seguir recebendo as intervenções. As características dos sujeitos bem como os valores da linha de base e pós-tratamento estão descritos nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

No início do estudo, a intensidade da dor era de 6,4 pontos, diminuindo ao final do tratamento, para 4 pontos (Tabela 2 e Figura 1), com diferença de 2,4 pontos (Intervalo de Confiança a 95%; 0,84 a 3,93; p=0,005). Da mesma forma, houve uma melhora do desempenho funcional (Tabela 2 e Figura 1). Com relação à ADM de flexão de coluna, não se observou alteração após as intervenções (p=0,11) (Tabela 2 e Figura 1).

Discussão

Este estudo de viabilidade teve como objetivo apresentar o andamento desta parte inicial do estudo controlado aleatorizado a partir de um mapeamento da adesão dos pacientes aos tratamentos propostos e procedimentos com as coletas dos dados. De igual forma, buscou-se identificar se existe uma diferença pré e pós-tratamento dos pacientes com dor lombar crônica não-específica nos desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e ADM de flexão de coluna, independentemente da técnica escolhida. Sendo assim, os resultados foram apresentados como sendo de um só grupo. Dos 18 primeiros pacientes incluídos no estudo, dois não realizaram uma das sessões de tratamento e um não realizou duas das quatro sessões. Apenas um dos pacientes não concluiu o ciclo total de tratamento, justificando sua saída do estudo por motivos pessoais na terceira sessão. Apesar de não ter recebido todos os tratamentos, o paciente não se opôs a responder às perguntas da reavaliação de quatro semanas, via contato telefônico.

Observou-se menor tempo de coleta na reavaliação de quatro semanas do que na avaliação inicial, muito provavelmente pelo fato de, nessa etapa, não haver a necessidade de realizar novamente a avaliação com o método Mckenzie, que demandou maior tempo de coleta na avaliação inicial. Não houve perda de seguimento para os desfechos intensidade da dor e desempenho funcional, porém, com a ausência do paciente citado anteriormente, registrou-se uma perda para o desfecho ADM de flexão de coluna.

Após as quatro sessões de tratamento, os pacientes obtiveram melhora estatisticamente significativa na intensidade da dor (média da diferença entre início e término do tratamento de 2,4 pontos (numa escala de 11 pontos) e intervalo de confiança de 95% 0,84 a 3,93; p=0,005) e desempenho funcional (média da diferença entre início e término do tratamento de 5,2 pontos (numa escala de 24 pontos) e intervalo de confiança de 95% 2,55 a 7,78, p=0,001), mas não para o desfecho ADM de flexão de coluna (p=0,11). A interpretação que se faz deste estudo é que, na média, os métodos Back School e Mckenzie mostraram ser estratégias que podem beneficiar o tratamento de indivíduos com dor lombar crônica não-específica a curto prazo, o que condiz com os estudos da literatura, que mostram os benefícios das técnicas na redução da dor lombar crônica não-específica e melhora do desempenho funcional a curto e médio prazo^10,20.

Numa revisão sistemática²¹, foram analisados cinco estudos controlados aleatorizados ou quase-aleatorizados que investigaram a eficácia do método Mckenzie no tratamento da dor lombar crônica em comparação com outras técnicas. Essa revisão observou resultados a favor do método Mckenzie para os desfechos intensidade da dor e desempenho funcional a curto prazo. Quando o método Mckenzie foi comparado com terapias passivas, exercícios de estabilização e fortalecimento, foram encontrados resultados a seu favor na redução da dor e melhora do desempenho funcional a curto prazo²¹. Heymans et al.¹⁰ desenvolveram uma revisão sistemática para avaliar a efetividade do método Back School no tratamento de indivíduos com dor lombar crônica não-específica. A maior parte dos estudos apresentou resultados positivos a curto e médio prazo para o método Back School na redução da dor e melhora do desempenho funcional, quando comparado com outros exercícios, manipulação, terapia miofascial e placebo¹⁰.

Os métodos Back School e Mckenzie, além de abordarem os exercícios como forma de intervenção, contam também com um componente teórico^10,20. A literatura mostra que a educação do paciente corresponde a uma experiência sistemática que faz uso de uma combinação de métodos que visam à concessão de informações e técnicas de modificação de hábitos, as quais possibilitam ao indivíduo ter acesso ao conhecimento de condutas de saúde que influenciam o aprendizado e a forma de lidar com as condições adversas de saúde, como a dor lombar, e enfrentá-las⁹.

Com relação à ADM de flexão de coluna, outro desfecho analisado neste estudo, não se constatou diferença estatisticamente significante. No método Mckenzie, ao avaliar a resposta do paciente a qualquer técnica nas três síndromes, além das apresentações sintomáticas, devem ser consideradas também as apresentações mecânicas, no caso, ADM articular e nível funcional, pois, de acordo com o método, correspondem a parâmetros utilizados para avaliar as mudanças ocorridas e para confirmar se o programa de tratamento selecionado foi o mais adequado para o paciente¹⁶. Skikic e Suad²², ao estudarem os efeitos do método Mckenzie na dor lombar, encontraram resultados que indicavam diferença estatisticamente significante no ganho de mobilidade de coluna no plano sagital. Igualmente, Andrade, Araújo e Vilar²³ encontraram melhora da ADM de flexão de coluna a curto prazo, utilizando o método Back School. Toscano e Egypto²⁴ constataram que indivíduos sedentários (uma das características dos indivíduos que compuseram a amostra do presente estudo) apresentam amplitude articular de coluna reduzida. Concluíram que a melhora dessa ADM tem sido associada ao alívio dos sintomas. Sendo assim, esperava-se, neste estudo, que, associada à redução da intensidade da dor, fosse identificada, ao final das quatro semanas, uma melhora da ADM articular, porém nesta etapa não se observou tal mudança.

Conclusão

Com este estudo de viabilidade, observou-se, nessa fase inicial, que a maior parte dos pacientes aderiu aos tratamentos propostos e demonstrou interesse por aprender e praticar os conceitos novos, relatando melhora do quadro de base. Além disso, verificou-se que os métodos Back School e Mckenzie mostraram ser estratégias benéficas no tratamento de indivíduos com dor lombar crônica não-específica a curto prazo nos desfechos intensidade da dor e desempenho funcional. Entretanto, não foram identificadas diferenças para a ADM de flexão de coluna para essa condição. As coletas ainda estão em andamento e, até o momento, dentro do planejamento inicial. Espera-se que os pacientes permaneçam adeptos aos tratamentos e que os resultados das comparações entre grupos sejam divulgados nos próximos 12 meses.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio e financiamento deste estudo.

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Recebido: 27/05/2011

Revisado: 10/06/2011

Aceito: 16/06/2011

Anexos 1

2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  16 Jun 2011
• Revisado
  10 Jun 2011
• Recebido
  27 Maio 2011