Misoprostol, aborto e malformações congênitas

Mengue, Sotero Serrate; Dal Pizzol, Tatiane da Silva

doi:10.1590/S0100-72032008000600001

EDITORIAL

Misoprostol, aborto e malformações congênitas

Misoprostol, abortion and congenital malformations

Sotero Serrate Mengue; Tatiane da Silva Dal Pizzol

Professores do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Sotero Serrate Mengue Rua Ramiro Barcelos, 2600/418 CEP 90035-003 - Porto Alegre/RS Fone: (51) 3308-5680 E-mail: sotero@ufrgs.br

O misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E, foi introduzido no Brasil em 1984 pelo laboratório Searle, com o nome comercial de Cytotec^®. Embora licenciado para o tratamento de úlcera gástrica e duodenal, logo ganhou popularidade como abortifaciente. Em 1993, duas cartas publicadas no mesmo volume da revista The Lancet revelaram ao mundo o uso elevado do medicamento no Brasil para a indução do aborto^1,2.

O produto foi comercializado sem restrições nas farmácias e drogarias até julho de 1991, quando o Ministério da Saúde proibiu a venda sem apresentação e retenção da prescrição médica. Apesar dos esforços para limitar o uso de misoprostol, estudos conduzidos em Fortaleza, Ceará, e Florianópolis, Santa Catarina, entre 1992 e 1994, mostraram que o uso declarado do produto em tentativas de aborto continuava elevado^3,4. Atualmente, a Portaria nº 344, publicada pelo Ministério da Saúde, em vigor desde 1998, restringe a compra e uso do misoprostol aos estabelecimentos hospitalares cadastrados junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Entretanto, veículos de comunicação de massa têm denunciado a venda clandestina do produto em farmácias e drogarias, no comércio ambulante e até mesmo pela internet. Em 2006, a Anvisa proibiu a venda desse produto via internet, mas essa iniciativa tem se mostrado pouco efetiva para impedir o comércio via rede mundial de computadores.

Relatos de casos publicados no período de 1991 a 1992 chamaram a atenção para um possível efeito teratogênico do misoprostol. A evidência sobre o efeito teratogênico dessa substância foi sendo acumulada, incluindo anomalias congênitas do tipo artrogripose, redução transversa de membros e seqüência de Möbius, quando utilizado no primeiro trimestre da gestação. A hipótese gerada pelos relatos de casos desencadeou a realização de estudos comparados, todos no Brasil, demonstrando uma associação positiva entre misoprostol utilizado durante a gestação por via oral e/ou vaginal e em diferentes concentrações e anomalias congênitas.

Em uma metanálise de estudos de caso-controle envolvendo 4.899 casos e 5.742 controles, verificou-se um risco aumentado para qualquer anomalia congênita, estimado por uma razão de chances sumarizada de 3,56 (IC95%=0,98-12,98). Quando estimado o risco para anomalias específicas, foi verificada uma forte associação com defeitos transversos de membros (RC=11,86; IC95%=4,86-28,90) e seqüência de Möbius (RC=25,31; IC95%=11,11-57,66)⁵. A seqüência de Möbius consiste de uma paralisia parcial ou completa do nervo facial, freqüentemente associada à paralisia de outros pares cranianos e manifestada por anomalias de estruturas orofaciais, tais como face em máscara, estrabismo convergente, paralisia e hipoplasia da língua, e também defeitos de membros (pé eqüinovaro uni ou bilateral, sindactilia, braquidactilia).

Quase 20 anos após os primeiros relatos de anomalia congênita associadas ao misoprostol, o uso desse fármaco continua em alta escala, de forma ilegal, para a indução do aborto. Concomitante aos estudos sobre as anomalias congênitas induzidas pelo misoprostol, um grande número de ensaios clínicos randomizados têm sido realizados para avaliação da eficácia abortiva do misoprostol. Isolado ou associado à mifepristona e methotrexato^6-9, via oral ou vaginal, vários ensaios também compararam o uso do fármaco e várias combinações de doses e seus intervalos de tempo. O misoprostol também tem sido avaliado na maturação do colo do útero e para a expulsão de feto morto¹⁰.

A eficácia do misoprostol como abortivo variou, em todos os estudos, de 38 até 100%. Essa variação de eficácia parece estar mais associada à quantidade de fármaco utilizada do que aos demais fatores que influenciam as diferentes taxas de aborto. Os resultados mais eficazes são obtidos com doses superiores a 600 mcg, o que resulta em taxas de aborto em torno de 90%. Alguns estudos utilizaram doses de 800 mcg, mostrando assim um aumento na taxa de abortamento^11-14. Uma questão importante é que essas taxas foram estabelecidas para abortamentos no início da gravidez ou até a 12ª semana de gestação. Em períodos gestacionais maiores não existem números confiáveis sobre as taxas de abortamento com o uso de misoprostol^15-18.

Com essas informações, pode-se considerar que a taxa de falha de abortamento com misoprostol, em condições de experimentação, fica em torno de 5 a 10%. Entretanto, como as diferenças das condições de experimentação para as condições reais são desfavoráveis aos resultados dos ensaios clínicos, as taxas de falha de abortamento pelo uso de misoprostol na população devem ser consideravelmente posteriores ao primeiro trimestre, ainda mais se for considerado que uma parte dessas tentativas é feita com doses menores que as preconizadas pelos estudos mais recentes. Essas falhas de abortamento são a base das malformações congênitas detectadas nos estudos correntes.

Diante do exposto, cabe refletir sobre até que ponto o uso do misoprostol em abortos ilegais (ou inseguros) transfere o risco de morbimortalidade da mulher, a qual vinha praticando abortos com outros métodos mais arriscados (perigosos), para o feto. Mas essa questão pode ser apenas a ponta do iceberg do problema no Brasil.

Recebido: 02/04/2008

Aceito com modificações:19/05/2008

Departamento de Produção e Controle de Medicamentos Faculdade de Farmácia Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil.

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Sotero Serrate Mengue

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
04 Set 2008
Data do Fascículo
Jun 2008

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[1] 1. Costa SH, Vessey MP. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet. 1993;341(8855):1258-61.

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[18] 18. Robledo C, Zhang J, Troendle J, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, et al. Clinical indicators for success of misoprostol treatment after early pregnancy failure. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(1):46-51.