Influência da adequabilidade da amostra sobre a detecção das lesões precursoras do câncer cervical

Influence of adequacy of the sample on detection of the precursor lesions of the cervical cancer

ARTIGOS ORIGINAIS

Influência da adequabilidade da amostra sobre a detecção das lesões precursoras do câncer cervical

Influence of adequacy of the sample on detection of the precursor lesions of the cervical cancer

Rita Goreti Amaral^I; Edna Joana Cláudio Manrique^II; Janaína Valadares Guimarães^III; Paula José de Sousa^IV; João Ricardo Queiroz Mignoli^IV; Aparecida de Fátima Xavier^IV; Analina Oliveira^IV

^IDoutora, Professora Adjunta da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IIPós-graduanda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IIIDoutora, Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IVAlunos do curso de Especialização em Citologia Clínica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar se a adequabilidade da amostra influencia na detecção das lesões precursoras do câncer do colo do útero.

MÉTODOS: este foi um estudo de corte transversal, realizado no período de Janeiro de 2004 a Dezembro de 2005. Foram incluídos 10.951 resultados de exames citopatológicos cervicais, tendo como base usuárias do Sistema Único de Saúde de Goiânia, Goiás. Essas mulheres procuraram, espontaneamente, os serviços do Programa Saúde da Família ou Unidades Básicas de Saúde. A coleta foi feita por médicos e enfermeiros por meio da técnica convencional para rastreamento de câncer do colo do útero. Os esfregaços analisados foram classificados de acordo com o Sistema Bethesda, sendo a adequabilidade da amostra definida durante o escrutínio de rotina e categorizada como: satisfatória; satisfatória, porém apresentando fatores que prejudicam parcialmente a análise; e insatisfatória. Os resultados obtidos foram armazenados no programa Epi-Info 3.3.2. Para a comparação entre os resultados alterados e a adequabilidade da amostra dos esfregaços citopatológicos utilizou-se o teste do χ². Foram consideradas significantes as diferenças em que a probabilidade de rejeição da hipótese de nulidade foi menor que 5% (p<0,05).

RESULTADOS: do total de 10.951 esfregaços, 51,1% foram classificados com adequabilidade satisfatória para análise, 46,6% como satisfatórios, mas apresentando algum fator limitante, e 2,3% como insatisfatórios. Os principais fatores que prejudicaram parcialmente a análise foram: ausência de células endocervicais (52,2%), esfregaços dessecados (22,8%), purulentos (14,9%) ou com áreas espessas (9,5%). Observou-se uma maior freqüência de esfregaços alterados quando a amostra foi classificada como satisfatória para análise e com representação de células endocervicais, ASC-US (2,3%), ASC-H (0,6%), LSIL (3,2%), HSIL (1,7%) e 0,3% de AGC; as diferenças foram significativas com p=0,001. A freqüência de lesões de baixo e alto grau foi maior quando os esfregaços apresentaram-se satisfatórios para análise.

CONCLUSÕES: a freqüência de lesões precursoras do câncer do colo do útero varia com a adequabilidade da amostra. Observou-se também que as principais limitações da adequabilidade da amostra estão diretamente relacionadas com a qualidade da coleta.

Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero/diagnóstico, Citodiagnóstico, Programas de rastreamento, Controle de qualidade

ABSTRACT

PURPOSE: to evaluate whether the sample adequacy influences the detection of precursor cervical cancer lesions.

METHODS: a transversal study from January 2004 to December 2005. A number of 10,951 results of cervical cytotopathological exams from users of the National Health System (Sistema Único de Saúde, SUS) in Goiânia, Goiás, Brazil, was studied. These women had spontaneously looked for the services from the Family Health Program or from the Basic Units of Health. Samples were collected by medical doctors and nurses, through the conventional technique to detect cervical cancer. The analyzed smears were classified by the Bethesda System, the sample adequacy being defined along the routine screening and categorized as: satisfactory, satisfactory but presenting factors that might partially jeopardize the analysis, and unsatisfactory. Results were stored in the Epi-Info 3.3.2 program. The χ² test was used to compare altered results with the adequacy of the samples from cytopathological smears. Differences with probability of rejection of the null hypothesis lower than 5% (p<0.05) were considered as significant.

RESULTS: From 10,951 smears, 51.1% were classified as having satisfactory adequacy for analysis, 46.6% as satisfactory, but presenting some limiting factors, and 2.3%, as unsatisfactory. The main factors which have partially jeopardized the analysis were: lack of endocervical cells (52.2%), dried smears (22.8%), purulence (14.9%), or smears with some thick areas (9.5%). There was a higher rate of altered smears when the sample had been classified as satisfactory for analysis and with representation of endocervical cells ASC-US (2.3%), ASC-H (0.6%), LSIL (3.2%), HSIL (1.7%) and 0.3% of AGC. Differences were significant when p=0.001. The rate of low and high grade lesions was higher when the smears were satisfactory for analysis.

CONCLUSIONS: the rate of precursor uterine cervix cancer lesions varies according to the sample adequacy, and the main adequacy limitations of the sample are mainly related to the collection condition.

Keywords: Uterine cervical neoplasms/diagnosis, Cytodiagnosis, Mass screening, Quality control

Introdução

O câncer do colo do útero é uma das mais freqüentes causas de óbito na população feminina da América Latina, onde as taxas de incidência permanecem altas. O exame citopatológico tem sido um dos instrumentos mais eficientes para a detecção de lesões precursoras, por seu baixo custo e desempenho diagnóstico^1-3. No Brasil, as taxas de prevalência e incidência ainda não diminuíram de maneira consistente, caracterizando um importante problema de Saúde Pública^4-6.

O câncer do colo do útero é uma doença com história natural longa, sendo possível identificar sua forma precursora, que, nessa fase de evolução, pode ser tratável e curável ou regredir espontaneamente, impedindo que a lesão se torne invasiva^1,6. O principal fator relacionado a esse tipo de câncer é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV), associada principalmente à multiplicidade de parceiros sexuais, ao coito em idade precoce, à história de doença sexualmente transmissível, à síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), às carências nutricionais por vitamina e/ou betacaroteno, às causas genéticas, ao estado imunológico e ao tabagismo⁵.

No Brasil, o Ministério da Saúde preconiza a realização anual do exame citopatológico em mulheres na faixa etária entre 25 e 60 anos ou nas sexualmente ativas, e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos⁶. Apesar do uso difundido do exame citopatológico como uma estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero, desde a década 1980, uma série de críticas relacionadas à alta taxa de resultados falsos-negativos (2 a 62%) trouxe questionamentos sobre a validade de sua manutenção pelos serviços dos laboratórios clínicos de prevenção e detecção precoce da doença^2,7-10.

Os fatores associados aos resultados falsos-negativos têm sido investigados, porém persiste o desafio de superá-los ou atenuar seus efeitos^11,12. As principais causas dos resultados falsos-negativos foram relacionadas a erros na coleta de material (62%), no escrutínio do esfregaço (16%) e na interpretação dos diagnósticos citopatológicos (22%)⁷. Outros autores destacam que os esfregaços espessos, obscurecidos por sangue, dessecado e purulentos ou infiltrado leucocitário devem ser avaliados nos laboratórios como indicadores de qualidade^2,13,14.

A alta taxa de resultados falsos-negativos é um dos maiores problemas que os laboratórios de citopatologia enfrentam em sua rotina. No entanto, a investigação das principais causas de erros ocorridos na fase pré-analítica (coleta) pela avaliação da adequabilidade da amostra, identificando presença ou ausência de células endocervicais e/ou metaplásicas e dos fatores obscurecedores, pode contribuir para que um maior número de lesões pré-malignas seja diagnosticado, auxiliando, dessa maneira, na redução da incidência do câncer do colo do útero^15-17.

Dessa maneira, esse estudo visa identificar os principais fatores relacionados à adequabilidade da amostra que limitam ou tornam os esfregaços insatisfatórios para a análise, bem como verificar se a adequabilidade da amostra exerce influência sobre a detecção das lesões precursoras do câncer do colo do útero.

Métodos

Este foi um estudo de corte transversal realizado no Laboratório Rômulo Rocha da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Goiás (UFG), no período de Janeiro de 2004 a Dezembro de 2005. Foram incluídos 10.951 resultados de exames citopatológicos cervicais, tendo como base usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) de Goiânia, Goiás. Essas mulheres procuraram espontaneamente os serviços do Programa Saúde da Família (PSF) ou das Unidades Básicas de Saúde (UBS). A coleta foi feita por médicos e enfermeiros por meio da técnica convencional para rastreamento de câncer do colo do útero.

Os esfregaços foram analisados e classificados de acordo com o Sistema Bethesda¹⁴. Após a análise do primeiro escrutínio, todos os esfregaços negativos e insatisfatórios foram submetidos à revisão rápida de 100%. Os casos suspeitos a partir dessa revisão bem como os classificados como positivos no primeiro escrutínio foram encaminhados para revisão detalhada para definição do diagnóstico final.

A adequabilidade da amostra foi classificada e categorizada como definido a seguir:

• satisfatória: número adequado de células epiteliais escamosas bem visualizadas e preservadas (estimativa mínima de 8.000 a 12.000 células escamosas, aproximadamente); presença de células endocervicais e/ou metaplásicas (mínimo de dez células endocervicais ou metaplásicas), bem preservadas, isoladas ou em agrupamento;

• satisfatória, porém apresentando fatores que prejudicam parcialmente a análise: fatores de obscurecimento (sangue, infiltrado leucocitário, áreas espessas, dessecamento, artefatos de estiramento, citólise e contaminação), que prejudicam a interpretação de aproximadamente 50 a 75% das células epiteliais e/ou celularidade (ausência ou menos de dez células endocervicais ou metaplásicas);

• insatisfatória: fatores de obscurecimento, como discriminado anteriormente, que prejudicam a avaliação de mais de 75% das células epiteliais, se não identificar células anormais, e/ou celularidade (ausência de células endocervicais ou metaplásicas e menos de 10% da superfície da lâmina recoberta por células escamosas).

Os resultados obtidos foram armazenados no programa Epi-Info 3.3.2 a partir de informações contidas na ficha de requisição e resultado citopatológico (colo do útero) preconizada pelo Ministério da Saúde. Para a análise dos dados, usou-se o programa SAS versão 8.2¹⁸. Para a comparação entre os resultados alterados e a adequabilidade da amostra dos esfregaços citopatológicos utilizou-se o teste do χ². Foram consideradas significantes as diferenças em que a probabilidade de rejeição da hipótese de nulidade foi menor que 5% (p<0,05).

Resultados

Dos 10.951 esfregaços analisados, observou-se que, quanto à adequabilidade da amostra, 5.595 (51,1%) foram classificados como satisfatórios, 5.104 (46,6%) como satisfatórios, mas apresentando fatores que comprometem a análise e 252 (2,3%) foram insatisfatórios para análise (Tabela 1).

Dos 5.104 esfregaços apresentando fatores que comprometem a análise, 2.672 não tinham representação da junção escamo-colunar; observou-se também um número significativo de esfregaços com dessecamento, purulentos e com áreas espessas (1.168, 764 e 488, respectivamente), conforme Tabela 2.

Dos 252 esfregaços apresentando fatores obscurecedores, que os tornaram insatisfatórios para análise, 213 estavam com dessecamento, 14 estavam purulentos e 8 hemorrágicos (Tabela 2).

Dos 5.595 esfregaços satisfatórios para análise, 454 (8,1%) foram classificados como alterados, enquanto que, dos 5.104 esfregaços apresentando algum fator que prejudicava parcialmente a análise, apenas 198 (3,9%) foram classificados como alterados. A freqüência de resultados com alterações foi aproximadamente duas vezes maior quando a adequabilidade da amostra foi satisfatória para a análise se comparada com aquela que apresentou algum fator limitante, evidenciando diferença estatisticamente significante (p<0,001), conforme a Tabela 3.

A freqüência de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) e lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) foi aproximadamente 1,6 vezes maior quando a adequabilidade da amostra foi satisfatória para análise. A freqüência de células escamosas atípicas, não sendo possível excluir uma lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H) e lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL), foi três e quatro vezes mais elevada respectivamente quando a adequabilidade da amostra foi satisfatória para análise se comparada à adequabilidade da amostra apresentando algum fator limitante. A freqüência de células glandulares atípicas foi quatro vezes maior nos esfregaços em que a adequabilidade da amostra foi classificada como satisfatória para análise quando comparada à adequabilidade da amostra apresentando algum fator limitante (Tabela 3).

Uma associação significativa foi observada entre resultados citopatológicos com alterações atípicas e a ausência de fatores limitantes, como esfregaços com sangue ou espessos. Verificou-se, ainda, uma associação significativa entre resultados citopatológicos com alterações e a presença de células endocervicais (p=0,006) de acordo com a Tabela 4.

Discussão

Os resultados deste estudo mostraram que a ausência da representação da junção escamo-colunar foi o fator limitante mais freqüente encontrado nos esfregaços citopatológicos cervicais. Observou-se ainda uma associação significativa entre resultados alterados e a presença de células endocervicais. Esses resultados foram condizentes com os encontrados em estudos nacionais^19,20. Coerente com estas evidências, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Sistema Bethesda sugerem a utilização do percentual de esfregaços com células endocervicais como um dos indicadores para avaliação de qualidade do esfregaço citopatológico^14,21. Esta correlação se deve, em parte, ao fato de essa região ser a principal sede de lesões pré-neoplásicas na cérvix uterina, e de ser a representação dessas células nos esfregaços que permite o diagnóstico^2,22.

A ausência da representação da junção escamo-colunar pode ser justificada pela não visualização da mesma, principalmente em colo atrófico em mulheres parcialmente histerectomizadas sem reposição hormonal, ou mesmo por deficiência na coleta²³.

No presente estudo, as freqüências de lesões mais graves como HSIL, ASC-H e AGC foram três a quatro vezes maiores quando a adequabilidade da amostra foi satisfatória para análise comparada aos esfregaços com adequabilidade da amostra apresentando algum fator limitante e ausência de células endocervicais e ou metaplásicas. As freqüências das lesões limítrofes, como ASC-US e LSIL, foram aproximadamente duas vezes mais elevadas em amostras satisfatórias para análise. Esses resultados foram consistentes com os descritos na literatura¹⁹. Esses resultados são esperados, já que a amostra do canal cervical aumenta o percentual de diagnóstico das lesões com maior potencial de progredir, as quais, se diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem reduzir a incidência do câncer do colo do útero e, conseqüentemente, a morbidade e a mortalidade causadas por esta doença.

Em relação aos demais fatores obscurecedores, que podem comprometer a análise dos esfregaços cervicais, observou-se que, nos esfregaços apresentando alteração citopatológica, não havia presença de sangue nem dessecamento. Vale ressaltar que a presença desses fatores pode prejudicar a identificação de alguma lesão. Esse fato foi demonstrado em um estudo que avaliou se os fatores relacionados com a adequabilidade da amostra estão associados a resultados falsos-negativos dos exames citopatológicos; foi concluído que os esfregaços apresentado fatores obscurecedores, como secreção purulenta ou presença de sangue, mostraram risco maior para resultados falsos-negativos¹⁶. Assim, é muito importante que se faça uma coleta de boa qualidade, pois a maioria dos fatores obscurecedores que podem prejudicar a análise dos esfregaços citopatológicos depende das condições da coleta²⁴.

Ainda nesse estudo, observou-se que aproximadamente metade dos esfregaços apresentou algum fator que prejudicava parcialmente a análise ou fatores que tornavam as amostras insatisfatórias para análise. Dentre esses fatores, observou-se uma maior freqüência de esfregaços com dessecamento, purulentos e com sangue. Resultados semelhantes foram apresentados por um estudo²⁵ no qual esfregaços dessecados e purulentos foram as principais causas que levaram à classificação de amostras insatisfatórias para análise. Essas não-conformidades ocorridas durante a coleta podem ser evitadas com a fixação adequada do material na lâmina e limpeza do colo antes da coleta. Um meio de minimizar esses problemas é a implementação de programas de educação continuada e atualização dos profissionais responsáveis pela coleta, com o objetivo de melhorar a qualidade dos exames citopatológicos cervicais^15,26.

Em resumo, concluiu-se, neste estudo, que a freqüência de lesões precursoras do câncer do colo do útero varia com a adequabilidade da amostra. Observamos também que as principais limitações da adequabilidade da amostra estão relacionadas diretamente à qualidade da coleta, e que o conhecimento das principais causas que obscurecem ou tornam as amostras insatisfatórias para análise poderá colaborar em uma mudança de conduta e comportamento dos profissionais responsáveis pela coleta do exame citopatológico cervical.

Recebido: 26/8/08

Aceito com modificações: 7/11/08

Laboratório de Análises Clínicas Rômulo Rocha da Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jan 2009
• Data do Fascículo
  Nov 2008

Histórico

• Recebido
  26 Ago 2008
• Aceito
  07 Nov 2008