Transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) em doenças falciformes

Hematopoietic stem cell transplantation in sickle cell anemia

ARTIGO ARTICLE

Transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) em doenças falciformes

Hematopoietic stem cell transplantation in sickle cell anemia

Fabiano Pieroni^I; George M. N. Barros^II; Júlio C. Voltarelli^III; Belinda P. Simões^IV

^IMédico assistente unidade de TMO - HCFMRP-USP

^IIPós-graduando da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^IIIProfessor titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^IVProfessor doutor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^{Correspondência}

RESUMO

O único tratamento curativo para pacientes com doença falciforme é o transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH). Neste artigo sumarizamos os resultados do TCTH em pacientes falciformes publicados na literatura e a experiência brasileira. As indicações atuais para o TCTH nestes pacientes serão discutidas.

Palavras-chave: Anemia falciforme; transplante de medula óssea.

ABSTRACT

The only curative treatment approach for patients with sickle cell anemia is allogeneic stem cell transplantation. In this article we will review the published data about stem cell transplantation in patients with sickle cell disease and the small Brazilian experience in this field. The possible indications for stem cell patients will be discussed.

Key words: Sickle cell anemia; stem cell transplantation.

Introdução

As formas mais graves da doença falciforme ocorrem em homozigose (SS) e em associação com o gene ß⁰ da talassemia.^1,2

As manifestações clínicas observadas são decorrentes de obstrução vascular causada por células irreversivelmente falcizadas e por dano endotelial recorrente e progressivo.³

Apesar de um trabalho recente² ter demonstrado aumento na sobrevida mediana dos pacientes falciformes na última década em relação aos anos anteriores, a ocorrência de infecções, síndrome torácica aguda (STA) ou acidente vascular encefálico (AVE) ainda constituem causas importantes de morte nestes pacientes.^1,2,4

O objetivo do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) em pacientes falciformes é o de restabelecer uma hematopoese normal, eliminando as obstruções vasculares causadas pelas hemácias falcizadas e a lesão crônica e recorrente do endotélio vascular.

A cura da doença na maioria dos pacientes falciformes submetidos ao TCTH com doador HLA-idêntico revela que os benefícios do procedimento excedem os riscos para pacientes selecionados.^5-10

A experiência mundial com TCTH mieloablativo em doenças falciformes

Atualmente mais de 250 pacientes com doença falciforme foram transplantados em estudos clínicos na Europa e nos Estados Unidos da América (EUA).^5-10 O objetivo primeiro destes estudos foi o de definir os riscos e os benefícios da terapêutica e caracterizar a história natural após TCTH. Nestes estudos, os critérios de elegibilidade foram inicialmente: idade entre 2-16 anos e a presença de AVE, ou STA, ou dor intensa recorrente. Porém, pacientes entre 1 e 27 anos já foram transplantados. A essência dos regimes mieloablativos de condicionamento se baseou no uso de bussulfano (BU) 14 mg-16 mg/kg e da ciclofosfamida (CY) 200 mg/kg, com ou sem globulina antitimócito (ATG) ou irradiação linfóide total (ILT). A maioria destes pacientes recebeu enxertos de medula óssea (MO), e a ciclosporina e o metotrexato como profilaxia para a doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECHa). Após uma mediana de cinco anos de seguimento, a sobrevida global e a sobrevida livre de doença foram de aproximadamente 90%-95% e 80-85% respectivamente para pacientes com doador HLA compatível em todos os estudos.^5-10 Entretanto, 5% a 10% destes pacientes morreram de complicações relacionadas ao transplante, sendo a DECH e o seu tratamento as principais causas de morte neste subgrupo. As freqüências de DECHa e DECHc foram de 12% e 25% respectivamente. Reconstituição autóloga ocorreu em 5% a 10% dos pacientes. Nos dados franceses, a estimativa de rejeição aos 3 anos de TCTH foi de 27,8% sem o uso da globulina antitimocitária (ATG) e de somente 2,9% com o uso do ATG (p=0,004).¹⁰ Dentre as complicações crônicas mais comuns, o déficit de crescimento e a esterilidade foram os mais bem avaliados. De uma forma geral, somente as crianças que receberam o TCTH próximo ou durante o estirão de crescimento é que cursaram com baixa estatura após o TCTH.^11,12

Quanto à reversão das lesões preexistentes ao TMO, as lesões em sistema nervoso central (SNC) e a função pulmonar estabilizaram ou melhoraram nos pacientes avaliados em todos os estudos.^5-10 Quanto à pega da MO, quimerismo misto estável ocorreu em aproximadamente 25% das crianças com doença falciforme que receberam transplantes de doadores HLA-idênticos na série multicêntrica americana.¹³ Neste contexto, os níveis de hemoglobina S (HbS) foram similares aos níveis dos doadores, mas nenhuma das crianças com quimerismo misto após o TCTH apresentou eventos dolorosos ou outras complicações relacionadas a doença falciforme, sugerindo que um enxertamento total das células do doador não é necessário para o sucesso do transplante.¹³

Um único estudo avaliou o TCTH em pacientes portadores de anemia falciforme jovens sem complicações. Tratava-se de um grupo de 14 crianças africanas que moravam na Bélgica e que pretendiam voltar ao seu país de origem onde sabiam que não teriam um suporte terapêutico adequado e desta maneira quiseram submeter-se a um procedimento potencialmente curável. Nestas 14 crianças com menos de 14 anos não houve nenhum óbito e apenas em um caso houve recaída da doença.⁶

Regimes de condicionamento não-mieloablativo

Com base nas observações de que um quimerismo misto seria suficiente para curar a doença falciforme, vários grupos iniciaram o emprego de regimes não-mieloablativos para estes pacientes.^14-18 Um regime de condicionamento minimamente tóxico baseado no uso da fludarabina (Flu) 90 mg-150 mg/m² e irradiação corporal total (ICT) 200cGy, com ou sem ATG, foi experimentado em 11 pacientes (nove falciformes e dois talassêmicos maiores), com uma mediana de idade de 11 anos, variando de 3 a 30 anos, onde a fonte de células- tronco hematopoéticas foi a medula óssea em nove pacientes e sangue periférico (SP) em dois. Não ocorreram mortes nesta série, somente um paciente cursou com DECHa, porém, apesar de um quimerismo misto transitório ter sido induzido, somente um paciente o sustentou por longo período, enquanto os outros dez rejeitaram o enxerto e recaíram da doença.¹⁴

Em outro estudo, 12 pacientes (11 falciformes e um talassêmico maior), com mediana de idade de 22 anos, variando de 5 a 56 anos, receberam um regime menos intenso que os regimes mieloablativos (porém mais mielossupressor do que o Flu/TBI/ATG descrito acima) com combinações de Flu 120 mg-175 mg/m² com BU 8 mg/kg, ATG e ILT 500cGy (cinco pacientes); ou com BU 3,2 mg/kg (dois pacientes); ou com melfalano (Mel) 140 mg/m² e ATG (dois pacientes); ou com Mel 140 mg/m² e alemtuzumab (dois pacientes).^14-18 A fonte de células foi a MO em quatro, SP em um, MO e SP em cinco e sangue de cordão umbilical em dois. Dois pacientes morreram, quatro tiveram DECHa (grau II-IV), e três tiveram DECHc (fatal em dois). Assim, o problema da mortalidade associada ao transplante não foi eliminado pelo regime não-mieloablativo nos pacientes mais idosos, e a pega da medula óssea, quando ocorreu, foi em sua maioria apenas transitória. Três pacientes rejeitaram o enxerto e recaíram da doença e sete estão livres de doença.^14-19

Em relação ao quimerismo, estudos mostraram que pacientes com enxertamento duradouro das células do doador tenderam a ter quimeras completas, sugerindo que um quimerismo misto estável pode não ser o resultado dos regimes não mieloablativos para todos os pacientes com doença falciforme.¹⁹

A experiência brasileira de TCTH em doenças falciformes

A experiência brasileira em TCTH para doença falciforme se resume a sete pacientes, com mediana de idade de 12 anos, variando de 7 a 38 anos. As indicações foram AVE, STA, priapismo recorrente, aloimunização grave, e um paciente falciforme transplantado por doença de Hodgkin. Três pacientes receberam condicionamentos mieloablativos, sendo dois com BU 14 mg/kg, Cy 200mg/kg e ATG e um com BU 14 mg/kg e Cy 200 mg/kg. Os quatro outros receberam regimes não-mieloablativos, sendo dois com Flu 120 mg/m², Cy 120 mg/kg e ATG, um com Bu 8 mg/kg, Flu 120 mg/m² e Cy 120 mg/kg e um com Bu 8 mg/kg, Flu 120 mg/m² e ATG. A fonte de células-tronco foi a MO em seis pacientes e sangue periférico em um. O paciente com doença de Hodgkin teve DECHa e morreu como conseqüência do DECH. Outro teve DECHc controlada com tratamento. Dois pacientes são quimeras completas e dois são quimeras mistas. Destes últimos nenhum apresenta manifestações clinicas de doença falciforme. Dois tiveram reconstituição autóloga e recorrência da doença.

Fontes alternativas de CTH em doenças falciformes

Estima-se ainda, que menos de 25% das crianças com doença falciforme tenham um doador aparentado HLA-compatível.²⁰ Assim, o sangue do cordão umbilical (SCU) relacionado ou não, bem como MO ou SP de doador não-relacionado, constituem fontes alternativas para crianças com doença de alto risco e que não tenham um doador familiar compatível. Uma análise de 44 pacientes com hemoglobinopatias, incluindo 11 pacientes com doença falciforme, indicou que a probabilidade de sobrevida livre de eventos é de 90%, para crianças falciformes, após dois anos de TCTH com células do cordão umbilical de doador relacionado HLA-idêntico.²¹

Uma revisão de buscas por doador não-relacionado para 77 pacientes com doença falciforme realizadas entre 1989 e 2001, revelou que aproximadamente 60% destes pacientes irão encontrar pelo menos um doador ou um cordão umbilical não relacionado compatível 6/6, nos EUA.²² Porém, os riscos de um transplante não-relacionado como ocorrência de DECH e infecções fazem destes transplantes uma terapia pouco empregada, e na realidade somente um pequeno número de transplantes não-relacionados para pacientes de alto risco tem sido publicado.²³

Indicações de TCTH em doenças falciformes

A doença falciforme é fenotipicamente muito variável; desta maneira, a existência de potenciais fatores preditivos de evolução da doença poderia guiar as decisões terapêuticas. Entretanto, ainda há uma carência de fatores preditivos de evolução bem caracterizados para as crianças com SS ou talassemia Sß^o,4 e, na verdade, somente duas situações podem ser consideradas como fatores de risco para evolução grave: fluxo sangüíneo na artéria cerebral média persistentemente aumentado (fluxo >200 cm/s² ) ao ultra-som doppler (risco de 40% para a ocorrência de AVE)²⁴; e a ocorrência precoce de STA.⁴ Pacientes com estas características podem ser considerados para intervenções precoces que possam minimizar (hidroxiuréia, transfusão crônica) ou curar (transplante) a doença. No único estudo que transplantou pacientes de forma "profilática", jovens sem complicações tiveram uma sobrevida global de 100% com uma sobrevida livre de doença de 96%. Estes dados sugerem que se pudéssemos predizer um curso mais grave antes das complicações ocorrerem poderíamos curar pacientes e evitar as complicações crônicas e debilitantes. No momento, porém, fora de estudos clínicos, os critérios mais aceitos para se indicar um TCTH em pacientes com doenças falciformes são os recentemente publicados pela Escola Européia de Hematologia (ESH):

• Crises vaso-oclusivas recorrentes e/ou priapismo (pelo menos dois episódios no ano precedente ou no ano anterior ao início de um programa de transfusão crônica) apesar de teste com hidroxiuréia

• Presença de vasculopatia cerebral demonstrada por ressonância nuclear magnética (RNM) e requerendo um programa de transfusão crônica por pelo menos seis meses.

• Presença de qualquer anormalidade à ressonância magnética angiográfica (RMA)/RNM (estenoses, oclusões)

• Fluxos arteriais cerebrais anormalmente altos ao US doppler

• AVE sem anormalidades cognitivas graves

• Osteonecrose em múltiplas articulações

• Aloimunização com dois ou mais anticorpos

• Presença de cardiomiopatia da doença falciforme detectada por ecocardiograma

• STA recorrente (pelo menos dois episódios no ano precedente)

Este grupo tem indicado o TCTH para pacientes que já fizeram uso de hidroxiuréia por pelo menos quatro meses e que mesmo com o uso da droga cursem com um ou mais dos fatores relacionados.¹⁰

Conclusões

O único tratamento curativo para pacientes com doença falciforme é o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Transplantes mieloablativos com doador HLA idêntico proporcionam uma sobrevida livre de doença de 80%-85% em pacientes com doença avançada e grave. Os transplantes não-mieloablativos têm toxicidade relacionada ao tratamento menor quando comparados aos mieloablativos, porém cursam com maior índice de rejeição do enxerto e recidiva da doença. Os transplantes não-relacionados e com sangue do cordão umbilical podem ser uma alternativa para pacientes gravemente acometidos e que não disponham de doador relacionado. Enquanto não se definirem os fatores de risco para uma evolução mais grave da doença, e a ausência de trabalhos prospectivos e randomizados comparando hidroxiuréia, transfusão crônica e transplante de medula óssea, o tratamento ainda é individualizado e as decisões devem ser compartilhadas com os pacientes e familiares quanto à preferência por determinada terapêutica.

Recebido: 02/08/2007

Aceito: 19/08/2007

O tema apresentado e o convite ao(s) autor(es) constam da pauta elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Cançado.

Avaliação: Co-editor e um revisor externo.

Publicado após revisão e concordância do editor.

Conflito de interesse: não declarado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Aceito
  19 Ago 2007
• Recebido
  02 Ago 2007