Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício: uma revisão sistemática

Rehabilitación cardíaca con énfasis en el ejercicio: una revisión sistemática

Resumos

The aim of this systematic review was to determine the effect of exercise-based cardiac rehabilitation (EBCR) on mortality, modifiable risk factors and quality of life related to health, in patients with coronary artery disease. Only Randomized Controlled Trials (RCTs) with follow up equal or higher than six months published between 1990 and 2004 were analyzed. The criteria proposed by the Clinical Practice Guideline: cardiac rehabilitation was adopted to evaluate the selected studies. Twenty-one RCTs met the inclusion criteria in a total of 2220 patients aged between 49 and 63 years of age (86% male). The majority of RCTs results were favorable to EBCR when compared to usual care (control) regarding total and cardiac mortality. This fact was also observed for the reinfarction and myocardial revascularization rates. EBCR results about the modifiable risk factors and quality of life were not conclusive when compared to control intervention, although some studies have presented statistical differences in favor of EBCR. This review confirms the benefits of EBCR therapeutic approach on coronary diseased, showing reduced rates of cardiac and all causes mortality, besides the reduced coronary events occurrence, such as myocardial revascularization and reinfarct rate. There was a favorable trend toward EBCR utilization considering the modified risk factors and quality of life. In addition, it seems that exercise per si constitutes the major responsible factor for the favorable intervention results related to the studied endpoints.

Cardiac rehabilitation; Exercise-based cardiac rehabilitation; Cardiovascular mortality; Coronary artery disease

ARTIGO DE REVISÃO

Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício: uma revisão sistemática

Rehabilitación cardíaca con énfasis en el ejercicio: una revisión sistemática

Djalma Rabelo Ricardo^I; Claudio Gil Soares de Araújo^II

^ISUPREMA – Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora. Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho

^IIPrograma de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho. CLINIMEX Clínica de Medicina do Exercício

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo desta revisão sistemática foi determinar o efeito da reabilitação cardíaca com ênfase no exercício (RCEE) sobre a mortalidade, fatores de risco modificáveis e qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com doença arterial coronariana. Foram analisados apenas ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR) com follow-up igual ou superior a seis meses, publicados entre 1990 e 2004. Utilizaram-se os critérios propostos pelo Clinical Practice Guideline: cardiac rehabilitation para julgar os estudos selecionados. Fizeram parte desta revisão 21 ECCR envolvendo 2.220 pacientes entre 49 e 63 anos (86% homens). A maioria dos ECCR apresentaram resultados favoráveis à RCEE para mortalidade total e cardíaca quando comparada com os cuidados usuais (controle). Esse fato também foi observado para os eventos de reinfarto e revascularização do miocárdio. Os resultados da RCEE sobre os fatores de risco modificáveis e a qualidade de vida não foram conclusivos quando comparados com a intervenção controle, apesar de alguns estudos apresentarem diferenças estatísticas a favor da RCEE. Esta revisão confirma os benefícios da RCEE na abordagem terapêutica de coronariopatas, reduzindo suas taxas de mortalidade cardíaca e por todas as causas, além de contribuir para a diminuição da ocorrência de outros eventos coronarianos, tais como a revascularização miocárdica e a taxa de reinfarto. Em relação aos fatores de risco modificáveis e à qualidade de vida, houve uma tendência favorável à utilização da RCEE. Em adendo, parece que o exercício físico regular per se constitui o principal responsável pelos resultados favoráveis da intervenção em relação aos desfechos estudados.

Palavras-chave: Reabilitação cardíaca. Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício. Mortalidade cardiovascular. Doença arterial coronariana.

RESUMEN

El objetivo de esta revisión sistemática ha sido determinar el efecto de la rehabilitación cardíaca con énfasis en el ejercicio (RCEE) sobre la mortalidad, factores de riesgo modificables y calidad de vida relacionada a la salud en pacientes con enfermedad arterial coronaría. Se analizaron apenas ensayos clínicos controlados y randomizados (ECCR) con folow-up igual o superior a seis meses, publicados entre 1990 y 2004. Se usaron los criterios propuestos por la Clinical Practice Guideline: cardiac rehabilitation para juzgar los estudios seleccionados. Hicieron parte de esta revisión 21 ECCR envolviendo 2220 pacientes entre 49 y 63 años (86% hombres). La mayoría de los ECCR presentaron resultados favorables a la RCEE para mortalidad total y cardíaca cuando fueron comparadas a los cuidados usuales (control). Ese hecho también fue observado para los eventos de reinfarto y revascularización del miocardio. Los resultados de la RCEE sobre los factores de riesgo modificables y la calidad de vida no fueron conclusivos cuando se compararon a la intervención control, a pesar de algunos estudios haber presentado diferencias estadísticas a favor de la RCEE. Esta revisión confirma los beneficios de la RCEE en el abordaje terapéutico de enfermos de coronarias, reduciendo sus tasas de mortalidad cardíaca y todas sus causas, además de contribuir para la disminución de ocurrencia de otros eventos de coronaría, tales como la revascularización miocárdica y la tasa de reinfarto. En relación a los factores de riesgo modificables y la calidad de vida hubo una tendencia favorable a la utilización de RCEE. Avanzando un poco más, parece ser que el ejercicio físico regular per si constituye el principal responsable por los resultados favorables de la intervención en relación a los hechos estudiados.

Palabras-clave: Rehabilitación cardíaca. Rehabilitación cardíaca con énfasis en el ejercicio. Mortalidad cardiovascular. Enfermedad arterial coronaría.

INTRODUÇÃO

A reabilitação cardíaca (RC) pode ser definida como uma soma de intervenções que asseguram a melhora das condições físicas, psicológicas e sociais daqueles pacientes com doenças cardiovasculares pós-aguda e crônica, podendo, por seus próprios esforços, preservar e recuperar suas funções na sociedade e, através de um comportamento saudável, minimizar ou reverter a progressão da doença⁽¹⁾. Sendo assim, os objetivos da RC são atenuar os efeitos deletérios decorrentes de um evento cardíaco, prevenir um subseqüente reinfarto^(2,3) e rehospitalização⁽⁴⁾, redução de custos com a saúde⁽⁵⁾, atuar sobre os fatores de risco modificáveis associados às doenças cardiovasculares^(6-8), melhorar a qualidade de vida^(9,10) destes pacientes e reduzir as taxas de mortalidade^(2,11). A RC é indicada para pacientes que receberam um diagnóstico de infarto agudo do miocárdio ou foram submetidos à revascularização miocárdica ou transplante cardíaco e, ainda, para aqueles com angina crônica estável e insuficiência cardíaca crônica.

A RC é uma intervenção complexa que pode envolver diversas terapias, incluindo aconselhamento nutricional, acompanhamento psicológico, orientação quanto aos fatores de risco e à administração de drogas. Contudo, grande parte do sucesso dos programas de RC é devida à terapia baseada no exercício físico, sendo esta considerada a estratégia central destes programas^(12-14). Recentes metanálises^(13,15) demonstraram que a reabilitação cardíaca com ênfase no exercício (RCEE) foi associada a uma redução de 20 a 30% nas taxas de mortalidade, quando comparada com os cuidados usuais (sem exercício). Todavia, permanece ainda um óbice na aplicação destes resultados na prática clínica. Isto se deve, em grande parte, às limitações metodológicas e aos resultados conflitantes dos estudos sobre a temática. Cabe ainda ressaltar que poucas revisões publicadas anteriormente se dedicaram a discutir os efeitos RCEE sobre os fatores de risco cardíaco modificáveis e a qualidade de vida dos pacientes com doença arterial coronariana conhecida.

O objetivo deste artigo foi determinar, por meio de uma revisão sistematizada, o efeito da RCEE sobre a mortalidade, fatores de risco modificáveis e qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com doença arterial coronariana.

MÉTODOS

Estratégias de busca

Foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente na língua inglesa, na última década do século XX e início do século XXI (janeiro de 1990 a outubro de 2004), tendo como referência as bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine) e a Biblioteca Cochrane. Objetivando selecionar os estudos de maior evidência científica, contemplamos somente os ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR). Em adendo, foram analisados estudos selecionados por revisões sistematizadas com ou sem metanálise publicadas anteriormente. A estratégia de busca utilizou as seguintes palavras-chave: cardiac rehabilitation, exercise, exercise-based cardiac rehabilitation, coronary heart disease. Para identificar os delineamentos dos estudos, foram empregados os seguintes termos: randomized controlled trial, review e meta-analysis. Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados livre e independentemente por dois revisores experientes e estudiosos da temática, que julgaram os estudos selecionados a partir dos pontos levantados em cada item exposto (quadro 1).

RESULTADOS

Foram identificados 444 estudos, envolvendo RC e exercício. Contudo, a partir da aplicação dos critérios previamente definidos, apenas 50 fizeram parte do escopo desta revisão, sendo que destes, 21 ECCR. Os ECCR e os demais estudos selecionados foram julgados pelos revisores independentes que utilizaram como referência os níveis de evidências sugeridos pelo Clinical Practice Guideline: cardiac rehabilitation⁽¹⁶⁾ publicado pelo National Institute of Health dos Estados Unidos da América. Finalmente, para efeito de inclusão em nossa análise, foram considerados apenas os ECCR, ou seja, os que apresentavam nível de evidência "A".

Resultados para mortalidade total, mortalidade cardíaca, reinfarto, revascularização miocárdica com implante arterial (RVM) e angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) – Os estudos analisados envolveram 2.220 pacientes com idade variando entre 49 e 63 anos, sendo 86% do gênero masculino. A maioria dos ECCR apresentou resultados favoráveis à RCEE quando comparada com os cuidados usuais, tendo alguns estudos encontrado valores de até 89% de redução no total de mortalidade⁽²⁾. Esse fato também foi observado para os demais eventos coronarianos considerados, isto é, taxa de reinfarto e realização dos procedimentos de RVM e de ACTP. Cabe aqui destacar que nenhum dos resultados analisados foi significativo isoladamente para os desfechos selecionados (tabela 1). No geral, as intervenções realizadas foram de curta duração – entre quatro semanas a seis meses – envolvendo um espectro altamente diversificado de protocolos de treinamento, sendo alguns de características contínuas e outros de forma intervalada, uns utilizando apenas cicloergômetro e outros incorporando também fortalecimento muscular, além de apresentarem diferentes intensidades e freqüências. Já o tamanho amostral variou de 69 a 450 pacientes nos 21 estudos analisados.

Colesterol total, LDL, HDL e triglicérides – Na maioria dos estudos, o grupo da RCEE apresentou tendência a uma maior redução do colesterol total, LDL e triglicérides, e maior aumento do HDL quando comparado com o grupo controle, como pode ser observado nos estudos apresentados, alguns dos quais estatisticamente significativos, principalmente para o colesterol total em cinco ECCR dos nove selecionados (tabela 2).

DISCUSSÃO

Nossos resultados ratificam a premissa de que a RCEE é uma estratégia eficiente na recuperação de coronariopatas, sendo associada a uma menor mortalidade por todas as causas^{(2,10,11,18,19)} e por eventos cardiovasculares^(11,13,15), menor probabilidade de reinfarto^(2,17,20), menor taxa de RVM^(11,20,22) e de ACTP^(11,21).

As evidências suportam que o exercício físico está intimamente relacionado ao sucesso terapêutico nos estudos analisados. Os mecanismos envolvidos nesta maior cardioproteção, contudo, continuam pouco conhecidos⁽²⁷⁾ – muito provavelmente devido a sua natureza multifatorial⁽⁴⁾. Dentre os possíveis benefícios da prática sistemática do exercício físico estão: melhora da função endotelial com subseqüente vasodilatação coronariana^(28-30), aumento na variabilidade da freqüência cardíaca e um padrão autonômico mais fisiológico^(31-33), menor demanda miocárdica de oxigênio⁽²⁹⁾, desenvolvimento de circulações colaterais⁽²⁹⁾, melhora no perfil lipídico^(8,10), além de interferir nos marcadores inflamatórios⁽³⁴⁾ e nos fatores de coagulação⁽³⁵⁾. Alguns estudos, entretanto, denotam que o principal efeito do exercício sobre as taxas de mortalidade seria mediado pela sua ação indireta sobre os fatores de risco para doenças ateroescleróticas como: tabagismo^(36,37), dislipidemia^(7,8), excesso de peso corporal⁽³⁸⁾, pressão arterial^(3,6,39) e o diabetes melito^(40,41). Cabe aqui ressaltar as limitações dos estudos que objetivaram investigar o efeito do exercício físico sobre esses fatores como, por exemplo, a qualidade da metodologia empregada nos ensaios clínicos e os resultados inconsistentes apresentados, como iremos discutir mais adiante. Apesar disso, existem fortes evidências científicas publicadas por diferentes grupos de pesquisa^{(26,29,42-44)} que atestam a importância do exercício físico para indivíduos com ou sem doença cardíaca conhecida, justificando, desta forma, o exercício como principal foco dos programas direcionados para a RC.

Mortalidade total e cardíaca – Nossos resultados sugerem que a RCEE está relacionada a um maior fator de proteção para os desfechos de mortalidade total e cardíaca, tendo alguns estudos apresentado valores expressivos para a taxa de redução no risco de mortalidade total⁽²⁾. Uma recente metanálise⁽¹³⁾ de 48 ECCR, envolvendo 8.940 pacientes, comparando RCEE e cuidados usuais, demonstrou, por meio de uma análise combinada, que a RCEE foi associada a uma redução de 20% na mortalidade total e de 26% na mortalidade por eventos cardíacos. Estes resultados vêm ao encontro de outras revisões publicadas anteriormente, que encontraram entre 20 e 30% de redução na mortalidade em pacientes coronariopatas em uma época em que o arsenal terapêutico clínico e cirúrgico era menos desenvolvido^(15,45,46). É interessante destacar que o grupo liderado pelo Dr. Taylor⁽¹³⁾ não observou diferença entre a reabilitação cardíaca convencional versus aquela realizada com ênfase no exercício, quando analisado em função da sua dose ou por duração do follow-up. Da mesma forma, Jolliffe et al.⁽¹⁵⁾ demonstraram em sua metanálise que RCEE versus cuidados usuais foi significativamente diferente para todas as causas de mortalidade [OR combinado = 0,73 (IC95% = 0,54 a 0,98)]. Cabe aqui frisar que esses mesmos autores destacam ainda em seu estudo que a reabilitação cardíaca convencional, comparada com os cuidados usuais, não apresentou tal diferença [OR combinado = 0,87 (0,71 a 1,05)], destacando, assim, a importância da RCEE. Todavia, os estudos apresentados nesta e em outras revisões não suportam a afirmação de que a reabilitação convencional seja significativamente melhor do que a RCEE, pois as limitações e diferenças metodológicas inerentes a esses estudos não nos permitem chegar a uma conclusão mais definitiva. Baseado nesse pressuposto, há espaço para inferir que não existem vantagens expressivas em termos de mortalidade, na adoção de outras medidas complementares, além da prática regular do exercício físico, que parece ser o responsável direto pelos resultados favoráveis da intervenção em relação aos desfechos selecionados.

Fatores modificáveis – A RCEE parece estar associada a uma maior redução no colesterol total^(6-8,10,23), e em menor magnitude para o LDL⁽⁷⁾ e triglicérides^(6,10) e a um discreto aumento no HDL^(3,6,8), ainda que nem sempre com significância estatística para um dado estudo. A priori, os dados da nossa revisão parecem corroborar outros estudos que, através de uma análise combinada, para o colesterol total e triglicérides, encontraram diferenças nessas reduções, favoráveis ao grupo RCEE, com valores de –0,37 (IC95% da estimativa combinada = –0,63 a 0,11mmol/L) e –0,23 (IC95% da estimativa combinada = –0,39 a 0,07mmol/L), respectivamente⁽¹³⁾. Em contrapartida, a maioria dos ECCR não observou nenhum efeito significativo da RCEE sobre LDL e HDL colesterol, apesar de algumas evidências apontarem para um aumento significativo do HDL, alcançando valores de 1,21mmol/L. Um ponto importante a se destacar é que muitos destes resultados podem ter sido mascarados ou comprometidos pela utilização concomitante e recentemente comum de drogas que atuam diretamente sobre o perfil lipídico destes pacientes.

A pressão arterial sistólica elevada, outro fator modificável e importante em face de sua grande prevalência, parece diminuir como conseqüência da RCEE^{(6,8,13,25,37,47)}, como demonstrado por Taylor et al.⁽¹³⁾, em uma análise combinada [–3,19 (IC95% = –5,44 a –0,95)]. Apesar de uma diferença significativa do ponto de vista estatístico, a relevância clínica é apenas modesta. No que se refere à pressão arterial diastólica o impacto tende a ser ainda menor ou ausente com a RC^(6,13,25).

O tabagismo contribui significativamente para uma maior morbidade e mortalidade, estando quase sempre associado a uma disfunção cardiovascular importante⁽⁴⁸⁾. A RCEE parece estar associada a uma maior proteção em relação aos efeitos deletérios do tabagismo, como, por exemplo, os dados observados pelo grupo do Dr. Lisspers⁽³⁶⁾, de Estocolmo, mostrando uma proteção de 82% em decorrência de RCEE, quando comparado com o controle, sendo esses resultados corroborados por outros centros de pesquisa^(6,7,20,37). Esses resultados não são, contudo, unânimes, tendo Dinnes et al.⁽⁴⁹⁾ demonstrado por meio de sua revisão sistemática que não existe nenhum efeito da terapia baseada no exercício sobre esse fator, contrastando com a grande maioria dos estudos aqui apresentados. Cabe aqui ressaltar que não foi realizada pelos referidos autores a estratégia da metanálise dos estudos referenciados em sua revisão, limitando, assim, seu poder de inferência. Um outro ponto importante a observar na discussão deste tópico seria a possível interação do aconselhamento médico e da proibição do fumo em hospitais⁽⁴⁾, podendo, desta forma, contribuir sensivelmente nos resultados obtidos por tais estudos.

Qualidade de vida relacionada à saúde – A grande maioria dos centros de pesquisa^{(3,9,10,36,50-53)} que investigam os efeitos da RC sobre a qualidade de vida relacionada à saúde demonstrou uma melhora considerável nesta variável, ainda que, até certo ponto, isso também tenha sido constatado no grupo controle. Isto posto, parece que os resultados desses estudos não evidenciaram claramente os benefícios específicos da terapia com ênfase no exercício sobre a qualidade de vida dos coronariopatas, provavelmente por se tratar de um constructo de natureza multifatorial, dificultando sobremaneira a sua determinação. Em adendo, existem dois aspectos importantes a se destacar na metodologia aplicada nesses estudos: primeiro a diversidade, sensibilidade e especificidade dos instrumentos existentes para avaliar este quesito; segundo, o seu reduzido tamanho amostral, dois pontos críticos para a comparação dos resultados obtidos^(13,15,54).

Limitações dos ensaios clínicos – Grande parte dos estudos analisados têm-se mostrado inconclusivos e principalmente pouco claros, devido a inúmeros e substanciais fatores que podem acometer os resultados apresentados e, conseqüentemente, sua interpretação e comparação, como, por exemplo: 1) qualidade precária dos delineamentos metodológicos aplicados; 2) grande variação no tempo de follow-up (seis meses a seis anos); 3) reduzido tamanho amostral de alguns estudos afetando a relevância estatística e clínica do ensaio clínico; 4) curto período de intervenção além de uma diversificada metodologia de intervenção, envolvendo diferentes formas, intensidade e freqüência de treinamento; 5) descrição pouco clara do processo de randomização e alocação dos pacientes; 6) perda de follow-up, tendo alguns estudos registrado até 20% de perda; 7) exclusão de pacientes pós-randomizados, sem nenhuma explicação subseqüente dos motivos que determinaram a exclusão de tais pacientes; 8) utilização de drogas que podem atuar interagindo ou não com o efeito; 9) maioria dos pacientes analisados era do gênero masculino e de meia-idade, minimizando o poder inferencial ou generalização dos resultados para outros grupos populacionais; 10) há uma maior prevalência de doença arterial coronariana em populações de baixo nível socioeconômico e, paradoxalmente, há um número expressivo de ensaios clínicos contemplando o extremo oposto desta escala. Esses fatores afetam tanto a validade interna quanto a externa destes estudos.

CONCLUSÃO

Esta revisão confirma os benefícios da RCEE na abordagem terapêutica de coronariopatas, reduzindo suas taxas de mortalidade cardíaca e por todas as causas, além de contribuir para a diminuição da ocorrência de outros eventos coronarianos, tais como a revascularização miocárdica e a taxa de reinfarto. Os resultados da RCEE sobre aos fatores modificáveis e a qualidade de vida não são conclusivos devido às limitações metodológicas dos estudos contemplados, apesar de existir uma tendência favorável à utilização desta estratégia. Em adendo, este estudo corrobora a impressão de que o exercício físico regular per se se constitui no principal componente e responsável pelos resultados favoráveis da intervenção em relação aos desfechos estudados.

AGRADECIMENTO

Os autores agradecem o apoio parcial recebido pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal da Educação Superior (CAPES).

Recebido em 3/1/06.

Versão final recebida em 8/3/06.

Aceito em 15/5/06.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jun 2007
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  15 Maio 2006
• Recebido
  08 Mar 2006