Associação entre hiperopia e outros erros refrativos e visuais em crianças

RESUMO

Objetivo:

Investigar a associação da hipermetropia com ambliopia, estrabismo, anisometropia e astigmatismo.

Métodos:

A hiperopia foi classificada em Grupo 1: maior ou igual a +5.00D; Grupo 2: maior que +3.25D e menor que +5.00D, com diferença de equivalente esférico maior ou igual a 0.50D; Grupo 3: maior que +3.25D e menor que +5.00D, com diferença de equivalente esférico menor que 0.50D e Grupo 4: com equivalente esférico maior e igual a +2.00D. O Grupo controle pertencente ao equivalente esférico menor que +2.00D.

Resultados:

A presença de hipermetropia maior e igual a SE+2.00D foi significativamente associada à maior proporção de crianças com ambliopia (27,2 vs. 14,8%, OR = 2,150, p<0,001) e estrabismo (70,8 vs. 39,3%, OR = 3,758, p<0,0001. A presença de hipermetropia também foi significativamente associada à maior proporção de anisometropia nos grupos com hipermetropia maior e igual a SE+2.00 (29,1 vs. 9,9%, OR = 3,708, p<0,0001) e astigmatismo (24 vs. 9,9%, OR = 2,859 p<0,0001).

Conclusão:

A presença e magnitude da hipermetropia entre crianças foram associadas à maior proporção de erros refrativos e visuais, como estrabismo, ambliopia, astigmatismo e anisometropia.

Descritores:
Hiperopia; Estrabismo; Anisometropia; Astigmatismo; Crianças

RESUMO

Objective:

Evaluate ocular trauma cases related to falling in elderly patients e compare the prevalence and severity of the cases.

Methods:

A series of cases was made with 52 patients aging 60 or more within the period of 36 months presenting ocular trauma related to falling, whereas the prevalence between the gender, the need for hospitalization or surgery and subsequent visual deficit were evaluated, as well as the severity of the cases.

Results:

Thirty-three (63.5%) of 52 patients were from the female gender, over which 30.3% had need for surgery and 18.2% developed visual deficit and 19 (36.5%) were from the male gender where 42.1% needed surgery and 26.3% developed visual deficit.

Conclusions:

The study has shown a higher prevalence of cases in the female gender, although the severity was higher in the male gender.

Keywords:
Hyperopia; Strabismus; Anisometropia; Astigmatism; Children

INTRODUÇÃO

hipermetropia ocorre quando a imagem produzida por raios de luz é focada por trás da retina. É um estado refrativo comum entre crianças pequenas e a maioria dos recém-nascidos e lactentes são hipermétropes⁽¹⁾.

Enquanto a maioria dos olhos hiperópicos acabará em emetropia, o estrabismo e a ambliopia subsequente representam um perigo real para as crianças cujos olhos não normalizarem⁽²⁾. Segundo pesquisa realizada na Universidade de São Paulo, no ano 2011, em 37 pacientes de 5 a 8 anos de idade, com hipermetropia bilateral e ambliopia por esotropia, os olhos amblíopes apresentaram hipermetropia mais alta, menor poder da córnea, maior poder do cristalino, menor profundidade da câmara vítrea e menor comprimento axial⁽³⁾.

No entanto, no Brasil há poucos estudos referentes à hipermetropia e associações com erros refrativos e visuais. Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de esclarecer a prevalência da hipermetropia e suas associações com ambliopia, estrabismo, anisometropia e astigmatismo, no serviço de Oftalmologia pediátrica do Hospital de Base do Distrito Federal.Visa ainda promover melhorias no atendimento dos pacientes, além de fornecer conhecimento a equipe técnica quanto à magnitude deste importante agravo em nossa realidade local.

MÉTODOS

Estudo do tipo retrospectivo, transversal de caso-controle através da revisão de prontuários eletrônicos (Trak care®) de crianças de 0 a 15 anos atendidas no ambulatório de oftalmopediatria do Hospital de Base do Distrito Federal no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2015. Para melhor analise dos dados as faixas etárias foram pareadas em : 0 a menores de 3 anos; de 3 a 5 anos ; 6 a 12 anos e de 13 a 15 anos.A Hipermetropia foi classificada em:

Grupo 1: Hipermetropia maior ou igual a +5.00D;

Grupo 2: Hipermetropia maior que +3.25D e menor que +5.00D com diferença de equivalente esférico maior ou igual a 0.50D;

Grupo 3: Hipermetropia maior que +3.25D e menor que +5.00D com diferença de equivalente esférico menor que 0.50D;

Grupo 4: Hipermetropia equivalente esférico (SE) maior e igual a +2.00D;

Grupo controle: equivalente esférico menor que +2.00D.

Os aspectos definidos quanto à classificação das variáveis em associação foram:

Astigmatismo: erro refracional maior que 1.5D entre o principal meridiano;

Anisometropia: diferença interocular maior que 1.00D na hiperopia, ou maior que 1.50D no astigmatismo;

Estrabismo: qualquer heteropia em primária posição do olhar;

Ambliopia: duas ou mais linhas de diferença interocular na aferição da acuidade visual.

Dos 1405 prontuários revisados foram incluídos na pesquisa 509 indivíduos que haviam sido submetidos a exame oftalmológico completo, incluindo o exame de acuidade visual monocular sem e com a melhor correção a 6 metros, cover teste, refração sob cicloplegia e fundoscopia.

Foram excluídos do estudo 896 prontuários pois apresentavam dados incompletos, alteração na fundoscopia, catarata, miopia, necessidades especiais e síndromes como Down ou Duane.

A razão de chance (odds ratio) e o intervalo de confiança de 95% foram calculados a partir do modelo de regressão logística. A fim de verificar a presença de diferenças entre os grupos estudados foi aplicado o teste Cochran-Armitage trend⁽⁴⁾. Para as análises estatísticas foi utilizado o software SPSS, versão 18.0 e considerados estatisticamente significativos os testes que apresentaram p-valor inferior a 0,05⁽⁴⁾.

A presente pesquisa segue os princípios da Declaração de Helsink e respeita a privacidade dos envolvidos, sendo seus dados confidenciais e de posse somente de seus autores. CAAE: 42385715.1.0000.5553.

DISCUSSÃO

Entre as 509 crianças avaliadas no estudo, 158 (31%) tinham hipermetropia maior e igual a SE +2,00D. Destes, 48 (30,37%) no grupo 1, 22 (13,92%) no grupo 2, 22 (13,92%) estavam no grupo 3 e 66 (41,77%) estavam no grupo 4 (figura 1). Além disso, 95 (18,6%) crianças apresentavam ambliopia, 250 (49,1%) estrabismo, 81 (15,9%) anisometropia e 73 (14,3%) astigmatismo (figura 2).

Figura 1
Proporção de hiperopia

Figura 2
Proporção de erros refrativos e visuais

A presença de hipermetropia maior e igual a SE+2,00D foi significativamente associada à maior proporção de crianças com ambliopia (27,2 versus 14,8%, OR = 2,150, p< 0,001) (tabela 1) e estrabismo (70,8 versus 39,3%, OR = 3,758, p< 0,0001) (tabela 2). Além disso, a hipermetropia maior que + 3,25 D foi associada a proporções mais elevadas de ambliopia (33,3% para o grupo 1, 31,8% para o grupo 2 e 36,3% para o grupo 3, tendência p< 0,001) se comparado ao grupo 4 (18,1%, OR = 1,278, p>0,4) e ao grupo controle (14,8%, trend p=0,075).

Tabela 1
Hipermetropia vs. ambliopia de 0 a 15 anos

Grupos	Ambliopia
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	351	52	299	1
Sim	158	43	115	2,150 (1,360 - 3,398)	0,001
Grupo 1	48	16	32	2,875 (1,473 - 5,610)	0,001
Grupo 2	22	7	15	2,683 (1,044 - 6,899)	0,034
Grupo 3	22	8	14	3,286 (1,313 - 8,222)	0,008
Grupo 4	66	12	54	1,278 (0,640 - 2,551)	0,486
Trend p	0,075

Tabela 2
Hipermetropia vs. estrabismo de 0 a 15 anos

Grupos	Estrabismo
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	351	138	213	1
Sim	158	112	46	3,758 (2,508 - 5,632)	0,000
Grupo 1	48	43	5	13,274 (5,131 - 34,341)	0,000
Grupo 2	22	19	3	9,775 (2,839 - 33,657)	0,000
Grupo 3	22	17	5	5,248 (1,893 - 14,551)	0,000
Grupo 4	66	33	33	1,543 (0,910 - 2,617)	0,105
Trend p	0,000

Não encontramos diferença significativa entre os grupos, apesar das diferenças que notamos quando comparamos cada grupo com o controle. Em alguns casos temos o indicativo de que há diferença entre os grupos (como na tabela em que o p-valor foi de 0,075) (tabela 1), o que mostra que se aumentarmos a amostra dos grupos provavelmente teremos diferença significativa.

Em relação ao estrabismo, o mesmo esteve associado a proporcões maiores nos grupos com hipermetropia maior que +3,25D (89,5% para o grupo 1, 86,3% para grupo 2, e 77,2% para o grupo 3, tendência p< 0,0001) em comparação ao grupo 4 (50%) e ao grupo controle (39,3%).

A presença de hipermetropia também foi significativamente associada à maior proporção de anisometropia nos grupos de hipermetropia maior e igual a SE+2.00 (29.1 versus 9,9%, OR =3,708, p<0,0001) (tabela 3) e astigmatismo (24 versus 9,9%, OR = 2,859 p<0,0001) (tabela 4).

Tabela 3
Hipermetropia vs. anisometropia de 0 a 15 anos

Grupos	Anisometropia
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	351	35	316	1
Sim	158	46	112	3,708 (2,273 - 6,051)	0,000
Grupo 1	48	23	25	8,306 (4,271 - 16,156)	0,000
Grupo 2	22	10	12	7,524 (3,032 - 18,672)	0,000
Grupo 3	22	9	13	6,251 (2,494 - 15,666)	0,000
Grupo 4	66	4	62	0,582 (0,200 - 1,698)	0,317
Trend p	0,000

Tabela 4
Hipermetropia vs. astigmatismo de 0 a 15 anos

Grupos	Astigmatismo
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	351	35	316	1
Sim	158	38	120	2,859 (1,725 - 4,737)	0,000
Grupo 1	48	18	30	5,417 (2,742 - 10,700)	0,000
Grupo 2	22	8	14	5,159 (2,023 - 13,157)	0,000
Grupo 3	22	9	13	6,251 (2,494 - 15,666)	0,000
Grupo 4	66	3	63	0,430 (0,128 - 1,441)	0,160
Trend p	0,000

Entre as 509 crianças do estudo, 96 (18,86%) estão na faixa de 0 até 3 anos, 109 (21,4%) na faixa de 3 a 5 anos, 258 (50,6%) na faixa de 6 a 12 anos e 46 (9%) na faixa de 13 a 15 anos. (figura 3)

Figura 3
Proporção de faixa etária

Não foi possível demonstrar a associação entre as alterações visuais e a hipermetropia na faixa de 0 a 3 anos devido à pequena amostra.

Entre as crianças de 6 a 12 anos de idade, a associação de hipermetropia maior e igual a SE+2,00D com estrabismo, astigmatismo, e/ou anisometropias foram estatisticamente significativas (80,5%, 38,8% e 45,8%; OR= 7,897; 3,747 e 4,983; p< 0,001, respectivamente (tabelas 5 a 8).

Tabela 5
Hipermetropia vs. ambliopia de 6 a 12 anos

Grupos	Ambliopia
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	186	31	155	1
Sim	72	30	42	3,571 (1,947 - 6,552)	0,000
Grupo 1	25	12	13	4,615 (1,925 - 11,063)	0,000
Grupo 2	11	4	7	2,857 (0,788 - 10,354)	0,097
Grupo 3	14	6	8	3,750 (1,216 - 11,569)	0,015
Grupo 4	22	8	14	2,857 (1,105 - 7,391)	0,025
Trend p	0,472

Tabela 6
Hipermetropia vs. estrabismo de 6 a 12 anos

Grupos	Estrabismo
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	186	64	122	1
Sim	72	58	14	7,897 (4,093 - 15,240)	0,000
Grupo 1	25	24	1	45,750 (6,050 - 345,957)	0,000
Grupo 2	11	10	1	19,063 (2,387 - 152,245)	0,000
Grupo 3	14	12	2	11,438 (2,484 - 52,673)	0,000
Grupo 4	22	12	10	2,288 (0,937 - 5,582)	0,064
Trend p	0,001

Tabela 7
Hipermetropia vs. astigmatismo de 6 a 12 anos

Grupos	Astigmatismo
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	186	27	159	1
Sim	72	28	44	3,747 (2,005 - 7,003)	0,000
Grupo 1	25	15	10	8,833 (3,598 - 21,686)	0,000
Grupo 2	11	4	7	3,365 (0,922 - 12,279)	0,053
Grupo 3	14	8	6	7,852 (2,525 - 24,414)	0,000
Grupo 4	22	1	21	0,280 (0,036 - 2,172)	0,195
Trend p	0,001

Tabela 8
Hipermetropia vs. anisometropia de 6 a 12 anos

Grupos	Anisometropia
	N	positivo	negativo	OR (IC 95%)	Valor de p
Não	186	27	159	1
Sim	72	33	39	4,983 (2,687 - 9,240)	0,000
Grupo 1	25	18	7	15,143 (5,777 - 39,693)	0,000
Grupo 2	11	5	6	4,907 (1,399 - 17,214)	0,007
Grupo 3	14	8	6	7,852 (2,525 - 24,414)	0,000
Grupo 4	22	2	20	0,589 (0,130 - 2,665)	0,487
Trend p	0,000

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a associação de hipermetropia com vários erros refrativos e visuais (ambliopia, estrabismo, anisometropia e astigmatismo) entre crianças (N = 509) atendidas no serviço de oftalmopediatria do Hospital de Base do Distrito Federal. Os grupos do estudo apresentavam raça, etnia e região geográfica diversas.

Os resultados encontrados no presente estudo foram semelhantes ao estudo VIP (Vision and Refractive Error Characteristics), os quais mostraram que as crianças pré-escolares hipermétropes apresentavam maiores chances de ter anisometropia, além de aumento da probabilidade de ter astigmatismo, ambliopia e estrabismo. Portanto, pré-escolares com hipermetropia maior que 3,25 apresentam maiores chances de ter outras alterações visuais significativas⁽⁵⁾.

De acordo com a literatura, o estudo associa também a hipermetropia à maior chance de anisometropia e/ou astigmatismo em pré-escolares e escolares^(5,6), dado também encontrado em estudo que avaliou crianças australianas em idade escolar, que observou que a anisometropia esteve presente em 9,7% das crianças de 6 anos e 36,2% dos jovens de 12 anos⁽⁶⁾.

Ficou evidente neste estudo a associação de hipermetropia maior que +3.25 D em proporções mais elevadas de ambliopia, porém não observou-se diferença significativa entre os grupos, apesar das diferenças encontradas quando se compara cada grupo com o controle. Em alguns casos há indicativo de que exista diferença significativa entre os grupos, o que mostra que com uma amostra ainda maior provavelmente se evidenciaria diferença significativa. Apesar de diferenças metodológicas impedirem a comparação direta do nível de risco associado à hipermetropia, os resultados do estudo VIP mostraram que a magnitude maior de hipermetropia está associada com maiores chances de ambliopia e estrabismo em crianças pré-escolares, assim como o presente estudo⁽⁵⁾.

Além disso, este estudo também suporta conforme literatura anterior a forte associação entre estrabismo e hipermetropia também dependente da gravidade da hiperopia^(5,7).

Estes resultados confirmam relatos anteriores que mostraram uma associação entre hipermetropia e ambliopia e/ou estrabismo^(5,6,8). Estes resultados explicam em parte porque testes de rastreio de erros refracionais podem corroborar na detecção de ambliopia e estrabismo.

CONCLUSÃO

Observou-se que a presença e a magnitude da hipermetropia entre crianças de 0 a 15 anos atendidas no serviço de oftalmopediatria do Hospital de Base do Distrito Federal estavam associados à maior chance de ambliopia e estrabismo, além de anisometropia e/ou astigmatismo, evidenciando a coexistência de hipermetropia com outros distúrbios da visão

REFERÊNCIAS

• ¹
  Larsson EK, Rydberg AC, Holmstrom GE. A population-based study of the refractive outcome in 10-year-old pre- term and fullterm children. Arch Ophthalmol. 2003;121(10): 1430-6.
• ²
  Cotter SA, Management of childhood hyperopia: a pediatric optometrist's perspective. Optom Vis Sci. 2007;84(2):103-9. Review.
• ³
  Debert I, de Alencar LM, Polati M, Souza MB, Alves MR. Oculometric parameters of hyperopia in children with esotropic amblyopia. Ophthalmic Physiol Opt. 2011Jul;31(4):389-97.
• ⁴
  Agresti, Alan. (2002). Categorical Data Analysis (2nd Ed.). New York: Wiley.
• ⁵
  Kulp MT, Ying GS, Huang J, Maguire M, Quinn G, Ciner EB, Cyert LA, Orel-BixlerDA, Moore BD; VIP Study Group. Associations between hyperopia and other visionand refractive error characteristics. Optom Vis Sci. 2014 ;91(4):383-9.
• ⁶
  Ip JM, Robaei D, Kifley A, Wang JJ, Rose KA, Mitchell P. Prevalence of hyperopia and associations with eye findings in 6- and 12-year-olds. Ophthalmology. 2008;115(4):678-85.
• ⁷
  Cotter SA, Varma R, Tarczy-Hornoch K, McKean-Cowdin R, Lin J, Wen G, Wei J,Borchert M, Azen SP, Torres M, Tielsch JM, Friedman DS, Repka MX, Katz J,Ibironke J, Giordano L; Joint Writing Committee for the Multi-Ethnic PediatricEye Disease Study and the Baltimore Pediatric Eye Disease Study Groups. Riskfactors associated with childhood strabismus: the multi-ethnic pediatric eyedisease and Baltimore pediatric eye disease studies. Ophthalmology. 2011;118(11):2251-61.
• ⁸
  Pascual M, Huang J, Maguire MG, Kulp MT, Quinn GE, Ciner E, Cyert LA, Orel-Bixler D, Moore B, Ying GS. Risk factors for amblyopia in the Vision in Preschoolers Study. Ophthalmology. 2013 Oct 18; doi: 10.1016/j.ophtha.2013.08.040. epub ahead of print.
  » https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2013.08.040

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  10 Ago 2015
• Aceito
  27 Out 2015