Ressalto de escápula. Ressecção artroscópica de osteocondroma subescapular da região superomedial. Relato de caso e revisão da literatura^☆

RESUMO

A escápula em ressalto é uma síndrome com diversas etiologias, entre elas o osteocondroma subescapular. Quando esse tumor necessita ser retirado, é possível fazê-lo por via artroscópica, um procedimento que apresenta indicações restritas. Os autores apresentam neste artigo o caso de uma paciente com osteocondroma da região superomedial da face ventral da escápula, submetida a procedimento cirúrgico por artroscopia escápulotorácica para sua retirada.

Palavras-chave:
Artroscopia; Neoplasias ósseas; Úmero; Osteocondroma

ABSTRACT

Snapping scapula syndrome has several etiologies, including subscapular osteochondroma. When this tumor needs to be removed, this can be done arthroscopically, a procedure that has restricted indications. The authors present a case of a patient with superomedial subscapular osteochondroma who underwent a scapulothoracic arthroscopy for its removal.

Keywords:
Arthroscopy; Bone neoplasms; Humerus; Osteochondroma

Introdução

O ressalto de escápula é um distúrbio que varia em suas manifestações clínicas de um distúrbio leve a limitante, caracterizado por movimentos escapulotorácicos que produzem uma crepitação audível e/ou palpável, dor e sensação de ressalto.¹

Muitas causas têm sido sugeridas para essa síndrome. Uma delas seriam os movimentos repetidos com esforço do ombro, que produzem microtraumas e uma bursite local que podem gerar um esporão ósseo no nível da fixação muscular na escápula e por fim gerar a crepitação.²

Ocasionalmente, não há causa identificável. Anormalidades estruturais que podem conduzir a essa síndrome incluem escoliose, cifose torácica, proeminências ósseas (tais como o tubérculo Luschka), curvatura anormal do ângulo superior da escápula, deformidade de Sprengel, abaulamento de borda vertebral, irregularidades das costelas subescapular, exostose das costelas subescapular, sarcoma osteogênico e osteocondroma.³

O osteocondroma é o tumor benigno mais comum do osso, responde por aproximadamente 35% dos tumores ósseos benignos e 9% de todos os tumores ósseos. O tumor é muitas vezes diagnosticado incidentalmente, pois a maioria é assintomático, mas pode causar sintomas mecânicos a depender da localização e do tamanho.⁴

Em uma extensa revisão da literatura, Carlson et al. ³ identificaram 89 casos de síndrome de ressalto da escápula relatados entre 1867 e 1996. O osteocondroma de escápula foi a causa de 16% (14 casos).

A artroscopia escapulotorácica é um procedimento de indicações limitadas. Há poucos artigos disponíveis e eles se referem a relatos de casos e séries com número reduzido de pacientes. As indicações atuais desse procedimento referem-se a síndrome da escápula em ressalto, bursites escapulotorácicas, ressecção de corpo estranho, ressecção de tumores benignos e tratamento de dores crônicas refratárias ao tratamento conservador.⁵

A anatomia artroscópica foi descrita nos trabalhos de Ruland et al., ⁶ propõe portais seguros e evita a lesão de estruturas neurovasculares. A articulação escapulotorácica tem dois espaços triangulares, o espaço do serrátil anterior e o espaço subescapular, que são divididos obliquamente pelo músculo serrátil anterior. Os limites do espaço do serrátil anterior incluem o músculo serrátil anterior posteriormente, o músculo romboide medialmente e a parede torácica anteriormente. No espaço do subescapular encontra-se o músculo serrátil anterior anteriormente, o músculo subescapular posteriormente e a axila lateralmente.

No procedimento artroscópico o paciente é colocado em decúbito ventral, o braço em total rotação interna e o ombro em extensão (chicken wing position), para aumentar o espaço escapulotorácico. O portal inicial de entrada situa-se medial ao ângulo da escápula logo abaixo do nível da espinha escapulotorácica, a 3 cm da borda medial da escápula; um segundo portal é posicionado cerca de 4 cm abaixo do primeiro portal para evitar lesão do nervo e da artéria dorsal da escápula e do nervo espinhal acessório e para permitir orientação perpendicular em relação a parede torácica. Para acesso ao ângulo superior da escápula pode ser necessário fazer portal superiormente à escápula.⁶

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 21 anos, universitária, praticante de hipismo, apresentava queixa de dor e crepitação da escápula havia três anos. Passou por vários serviços, com diagnóstico de discinesia paraescapular, e durante esse tempo fez fisioterapia sem melhoria do quadro.

Ao exame físico, apresentava amplitude de movimento normal, porém com crepitação audível e palpável, mesmo em movimentos passivos.

A radiografia da região escapular demonstrou a presença de tumor ósseo na borda anterior da escápula (fig. 1). A investigação foi complementada com tomografia e ressonância magnética (fig. 2), chegou-se à hipótese diagnóstica de osteocondroma.

Figura 1-
Radiografia em perfil de escápula que mostra tumor ósseo em face ventral da escápula.

Figura 2-
Tomografia que mostra tumor ósseo em região superomedial de escápula em íntimo contato com arcos costais e imagem da ressonância magnética que mostra osteocondroma "perfurando" músculo subescapular (seta branca).

A paciente foi então submetida a procedimento cirúrgico para retirada do tumor por via artroscópica (fig. 3), conforme técnica descrita por Ruland.⁶ Fez-se um portal no nível da espinha da escápula e outro portal 4 cm abaixo do primeiro portal, respeitou-se uma distância de no mínimo 3 cm da borda medial da escápula. Não foi necessário usar o portal superior, que é uma opção quando há necessidade de se acessar a região superomedial da escápula. O tumor ósseo foi enviado para análise anatomopatológica, que confirmou tratar-se de osteocondroma. Foram feitas radiografia e tomografia pós-operatória (fig. 4), que mostraram êxito na retirada do tumor, com excelente aspecto estético (fig. 5). A paciente está com oito meses de pós-operatório e apresentou melhoria significativa nos escores aplicados. O Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (Dash) passou de 43,3 no pré-operatório para 0,83 no pós-operatório. O University of California at Los Angeles (UCLA) passou de 22 no pré-operatório para 35 no pós-operatório. Já a escala visual analógica (EVA) passou de 6 no pré-operatório para 0 no pós-operatório.

Figura 3-
Intraoperatórias que mostram o antes e o depois do procedimento de retirada do tumor.

Figura 4-
Radiografia e tomografias pós-operatórias que mostram êxito na retirada de todo o tumor.

Figura 5-
Aspecto estético da cirurgia escapulotorácica por via artroscópica.

Discussão

O ressalto de escápula é um distúrbio que varia em suas manifestações clínicas de um distúrbio leve a limitante. Muitas causas têm sido sugeridas para essa síndrome, o osteocondroma é responsável por aproximadamente 15% dos casos.⁷ O osteocondroma é o tumor benigno mais comum do osso, responde por aproximadamente 35% dos tumores ósseos benignos e 9% de todos os tumores ósseos. O tumor é muitas vezes diagnosticado incidentalmente, pois a maioria é assintomático, mas pode causar sintomas mecânicos, a depender da localização e do tamanho.⁴ Apesar de ser o tumor benigno mais comum que afeta a escápula, raramente ele se apresenta nessa localização.⁸ Ele é comumente encontrado em pacientes jovens, geralmente numa faixa abaixo de 30 anos, com relação masculino:feminino de 1,5:1.⁹

Ao fazer uma revisão dos casos descritos na literatura constatamos apenas mais um caso em que a localização do osteocondroma se deu na região superomedial da escápula.¹⁰ Todos os outros casos foram do equador da escápula para baixo. Assim, este caso torna-se de especial apresentação.¹¹ Os tumores da região inferior da escápula costumam atingir tamanhos maiores, pelo espaço que têm para se desenvolver, e, a depender do tamanho, podem inviabilizar a ressecção artroscópica.¹² Embora tecnicamente complexa, a cirurgia artroscópica para a síndrome do ressalto da escápula oferece várias vantagens teóricas sobre o tratamento cirúrgico aberto. Essas incluem minimizar a dissecção, preservar as inserções musculares e, desse modo, eliminar a necessidade de imobilização pós-operatória e o período de reabilitação.¹³

O caso desta paciente apresentava um osteocondroma de características particulares, por conta de sua posição superomedial e de seu íntimo contato com o segundo arco costal. Como é possível ver pela tomografia, seu crescimento se deu em forma de gancho, provavelmente pelo efeito mecânico de desgaste de sua face, que estava em constante atrito com o arco costal. Outra particularidade que pôde ser notada pela ressonância é que a tumoração avançava pelo ventre do músculo subescapular, sem rechaçá-lo, mas perfurando-o, o que aumentou a dificuldade de localização e ressecção da lesão.

A artroscopia escapulotorácica tem se tornado um procedimento cada vez mais feito na prática ortopédica, permite o tratamento de patologias que acometem a escápula, de forma eficaz e minimamente invasiva.¹² Muitos estudos têm demonstrado, assim como nosso relato, resultados excelentes nas ressecções de osteocondromas da região ventral da escápula por meio da artroscopia escapulotorácica.^14;15

Na revisão da literatura e na observação do caso em questão, podemos concluir que a artroscopia escapulotorácica é um procedimento recente, de indicações limitadas, mas com boa efetividade e com bom aspecto estético final.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Grupo de Ombro e Cotovelo, Hospital Orthoservice, São José dos Campos, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017

Histórico

• Recebido
  29 Mar 2016
• Aceito
  10 Maio 2016