Fratura da tuberosidade anterior da tíbia associada à ruptura distal do tendão patelar: relato de caso

RESUMO

A fratura-avulsão da tuberosidade anterior da tíbia é uma lesão incomum que ocorre no jovem atleta, resultado de uma contração excêntrica do mecanismo extensor do joelho com o membro inferior fixo ao solo. Lesões concomitantes ao tendão patelar são muito raras, com poucos casos relatados na literatura. Os autores apresentam o caso de um atleta de basquete de 15 anos que sofreu uma fratura-avulsão da tuberosidade anterior da tíbia associada à ruptura completa distal do tendão patelar durante movimento de arremesso no treino esportivo. O paciente foi tratado com redução aberta da fratura e reparo do tendão patelar com miniâncoras e parafuso poste com reforço tendinoso com enxerto autólogo de semitendíneo. O paciente apresentou ótimos resultados e retornou ao esporte após 12 meses de acompanhamento.

Palavras-chave:
Fraturas avulsão; Fraturas da tíbia; Ruptura; Tendão patelar

ABSTRACT

Avulsion of the tibial tubercle is an uncommon injury that occurs in the young athlete, resulting from an eccentric contraction of the extensor mechanism with the leg fixed to the ground. Concomitant injuries to the patellar tendon are very rare, with few cases reported in the literature. The authors present a case of a 15-year-old basketball player who suffered an avulsion of the tibial tubercle associated with complete distal rupture of the patellar tendon while training. It was treated with open reduction of the tibial fragment and reconstruction of the patellar tendon with mini-anchors and cannulated screws, as well as hamstring autograft tendon reinforcement. The patient showed excellent results and returned to sports after 12 months of follow-up.

Keywords:
Avulsion fractures; Tibial tubercle; Rupture; Patellar tendon

Introdução

A fratura-avulsão da tuberosidade anterior da tíbia é uma lesão rara no jovem atleta, representa menos de 1% de todas as lesões fisárias.¹ O mecanismo de fratura é a contração excêntrica do quadríceps no início do salto ou durante aterrissagem.¹ A associação com a ruptura completa distal do tendão patelar é ainda mais raroA com poucos casos relatados na literatura, sem incidência estimada conhecida.

Essa lesão classificada por Ogden et al. foi modificada posteriormente por Frankl et al.² em 1990 para incluir a ruptura associada do tendão patelar. O manejo dessa lesão é tipicamente cirúrgico e um alto índice de suspeição pré-operatória é necessário para se identificar a ruptura associada do tendão patelar. Apresentaremos um caso raro de fratura da tuberosidade anterior da tíbia com avulsão distal do tendão patelar que aconteceu em um jogador de basquete de 15 anos, tratado cirurgicamente com boa evolução pós-operatória.

Relato de caso

Um atleta de basquete de 15 anos apresentou uma lesão no joelho esquerdo após salto para arremesso durante o treino. Queixava-se de dor forte e impossibilidade de sustentar o peso corporal imediatamente após o trauma. Durante avaliação inicial, apresentava hemartrose volumosa, atitude em flexão e incapacidade de extensão ativa do joelho. As radiografias iniciais mostraram fratura-avulsão da tuberosidade anterior da tíbia e patela alta (fig. 1). Ressonância magnética mostrou ruptura completa distal do tendão patelar associado à fratura (fig. 2).

Figura 1
Radiografia em perfil do joelho demonstra fraturada TAT e patela alta.

Figura 2
RM demonstra ruptura total do tendão patelar.

O paciente foi internado e submetido a redução aberta, fixação interna da fratura e reparo da lesão tendinosa. Incisão longitudinal anterior foi escolhida, redução anatômica e fixação com dois parafusos canulados (4,5 mm, marca Synthes®) (fig. 3A). Já o tendão patelar foi submetido ao reparo + enxerto com semitendíneo e fixação com duas miniâncoras (5 mm, marca Metabio®) e um parafuso poste distal (4,5 mm marca Synthes®) (fig. 3B).

Figura 3
Incisão longitudinal anterior, fixação da TAT com dois parafusos canulados e reparo do ligamentopatelar + fixação com parafuso poste.

Devido ao porte físico do paciente e à demanda funcional alta, reforço com enxerto autólogo de semitendíneo foi feito (técnica de Kelikian et al.³). Após a cirurgia, o joelho foi imobilizado por meio de tutor em extensão e o paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte, foi estimulado a fazer movimento passivo assistido até 60 graus de flexão, manteve muletas para apoio com descarga parcial de peso. O tutor foi removido após seis semanas e foi iniciada fisioterapia para ganho de força e liberado apoio total à medida que tolerasse. Após 14 semanas, retorno pleno da mobilidade e consolidação radiográfica foram observados. Atividades de fortalecimento, por meio de atividades excêntricas, foram iniciadas após seis semanas. Atividades pliométricas foram iniciadas com seis meses de pós-operatório. Aos 12 meses de acompanhamento, o paciente apresentava-se com hipotrofia residual leve de quadríceps (1+ em 5), amplitude de movimentos livre e sem edema residual (fig. 4A e B). Foi liberado para retorno ao esporte com sucesso.

Figura 4
Aspecto clínico do joelho em 12 semanas de pós-operatório.

Discussão

A fratura avulsão da tuberosidade anterior da tíbia é uma lesão bem descrita e que geralmente ocorre no adolescente praticante de esportes que envolvem saltos ou contato direto.¹ A ruptura associada do tendão patelar é um evento raro, descrito pela primeira vez em 1982 por Mayba et al.⁴ em um atleta de 15 anos praticante de salto em distância.

A fratura da tuberosidade anterior da tíbia pode ser descrita com a classificação de Watson-Jones modificada por Ogden, que leva em consideração a anatomia, o desvio e a fragmentação. Frankl et al.² modificaram posteriormente essa classificação, acrescentaram o subtipo C para as avulsões da tuberosidade anterior da tíbia associadas à avulsão do tendão patelar. O paciente descrito nesse caso representa um tipo IIC.

O mecanismo de lesão foi uma contração excêntrica vigorosa do mecanismo extensor com o joelho fixo em flexão no momento do salto para arremesso. Kaneko et al.⁵ citam que a contração excêntrica do quadríceps inicialmente resultaria em avulsão da tuberosidade anterior da tíbia, intensifica-se a ponto de causar a ruptura do tendão patelar. O diagnóstico da fratura é facilmente feito pelas radiografias do joelho, porém a lesão tendinosa associada é de difícil diagnóstico. A altura patelar muito aumentada à radiografia em relação ao fragmento fraturado aumentou a suspeição.⁶ A ressonância magnética se mostrou muito eficaz ao apontar a associação. A combinação das lesões favorece a escolha por cirurgia aberta, para redução anatômica do fragmento da tuberosidade com visualização direta do tendão patelar.⁷ A fixação do fragmento ósseo pode ser feita com parafusos ou fios de Kirschner. Para o tendão patelar, pode ser feita sutura transóssea, grampeamento, sutura com âncoras e reforço com enxerto de semitendíneo.⁸ Seo et al.⁹ publicaram esse mesmo tratamento com sucesso em um jovem de 14 anos. Nossos resultados foram semelhantes aos trabalhos previamente publicados^9-11 sobre essa lesão, com retorno ao esporte sem sintomas subjetivos ou fraqueza do mecanismo extensor após 12 meses da lesão.

Conclusão

A fratura-avulsão da tuberosidade anterior da tíbia associada à ruptura distal do tendão patelar é um caso raro e desafiador, com incidência pouco conhecida, mas que apresenta bons resultados com o diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico adequado.

• ☆
  Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, MG, Brasil.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2018

Histórico

• Recebido
  12 Fev 2017
• Aceito
  11 Abr 2017
• Publicado
  11 Jun 2018