Comparação do tratamento artroscópico de ruptura do manguito rotador em pacientes com menos de 55 anos versus pacientes com mais de 65 anos

Resumo

Objetivo

Avaliar os pacientes submetidos a reparo artroscópico do manguito rotador (MR) comparando os resultados de força muscular, funcionais e de dor obtidos em 2 grupos distintos: de pacientes < 55 anos (G55) e em pacientes > 65 anos (G65).

Métodos

A coleta de dados foi realizada com 63 participantes (29 pacientes < 55 anos e 34 > 65 anos), em 2 momentos, analisando: A) características demográficas, cirúrgicas e das lesões de MR; B) variáveis funcionais, força muscular e dor.

Resultados

Foram observados maiores níveis de na força de elevação anterior, rotação lateral e rotação medial do ombro operado no grupo G55. Porém, quando avaliada a diferença entre estas forças do ombro operado e do ombro contralateral, não se observou diferença significativa entre os grupos. As demais variáveis de função e dor foram similares (p> 0,05). Também não houve diferença entre os grupos nos escores University of California, Los Angeles (UCLA, na sigla em inglês) (p= 0,56) e Constant (p= 0,99).

Conclusão

O reparo artroscópico do MR em pacientes mais velhos, ativos e selecionados pode obter melhora funcional e de qualidade de vida similar ao realizado em pacientes mais jovens.

Palavras-chave
ruptura de manguito rotador; idoso; artroscopia; medição da dor; força muscular

Abstract

Objective

To evaluate patients submitted to arthroscopic repair of the rotator cuff (RC) comparing the results of muscle, functional strength, and pain obtained in 2 distinct groups: patients < 55 years old (G55) and patients > 65 years old (G65).

Methods

Data collection was performed with 63 participants (29 < 55 years old and 34 > 65 years old), in 2 moments, analyzing: A) demographic, surgical and RC lesion characteristics; B) functional variables, muscle strength, and pain.

Results

Higher levels of anterior elevation force, lateral, and medial rotation of the operated shoulder were observed in group G55. However, when the difference between these forces of the operated shoulder and of the contralateral shoulder was evaluated, there was no significant difference between the groups. The other variables of function and pain were similar (p> 0.05). There was also no difference between the groups in the University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA) (p= 0.56) and Constant-Murley Score (p= 0.99) scores.

Conclusion

Arthroscopic repair of the RC in older, active, selected patients may achieve functional improvement and quality of life similar to that performed in younger patients.

Keywords
rotator cuff break; aged; arthroscopy; pain measurement; muscle strength

Introdução

A incidência das lesões do manguito rotador (MR) aumenta com o progredir da idade. Tempelhof et al.¹ reportaram que a prevalência de rupturas completas do MR em pacientes assintomáticos é de ∼ 13% em indivíduos entre 50 e 59 anos, de 20% naqueles entre 60 e 69 anos, de 37% naqueles entre 70 e 79 anos, e de 51% em pessoas > 80 anos.

Certos fatores prognósticos para o reparo do MR, como lesões grandes, fraqueza muscular, atrofia e degeneração gordurosa do manguito rotador e osteoartrose, pioram com o avanço da idade²-⁵ e alguns autores têm relatado pobres resultados com o reparo em pacientes mais velhos.²,³,⁶ Além disso, alguns trabalhos têm demonstrado um menor potencial de cicatrização em pacientes mais velhos, com taxas de rerrupturas de até 32% em pacientes > 70 anos.⁶,⁷

Por outro lado, o maior potencial de cicatrização e as melhores condições musculares encorajam o reparo das lesões do MR em pacientes < 55 anos. Excelentes resultados funcionais têm sido relatados após o reparo artroscópico neste grupo de pacientes.⁸-¹⁰

O objetivo do presente estudo é avaliar o resultado funcional do reparo artroscópico do MR em 2 grupos distintos de pacientes: > 65 (G65) e < 55 anos (G55). Nós hipotetizamos que o grupo dos pacientes < 55 anos apresentará melhores resultados funcionais após a cirurgia em relação aos dos pacientes > 65 anos.

Metodologia

Design do estudo e participantes

Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva. Durante o período de 2011 a 2018, 465 pacientes foram submetidos ao reparo artroscópico do MR. Foram incluídos pacientes < 55 e > 65 anos que aceitaram participar da pesquisa. Foram excluídos aqueles que foram submetidos ao reparo aberto, pacientes com idade entre 55 e 65 anos, com menos de 12 meses de seguimento, que apresentavam lesões extensas, cirurgias prévias no ombro operado, presença de osteoartrose grave, prontuários incompletos e aqueles que por diversos motivos, não conseguiram comparecer ou não tinham interesse em participar da pesquisa. Após a aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, 63 pacientes aceitaram participar da pesquisa e comparecer ao hospital para serem reavaliados.

Desfechos de análise

Considerou-se como desfecho primário os escores funcionais pós-operatórios University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA, na sigla em inglês) e Constant-Murley Score (CONSTANT, na sigla em inglês), e como desfechos secundários as variáveis de força, arco de movimento (ADM) e dor pós-operatórios.

Métodos e instrumentos

A coleta de dados durante o seguimento pós-operatório foi realizada em duas etapas: 1) consulta aos prontuários para coleta de características demográficas, cirúrgicas e das lesões do MR; 2) avaliação clínica com coleta de variáveis funcionais, força muscular e dor.

Os dados demográficos e de caracterização da lesão de MR foram obtidos por meio de análise dos prontuários eletrônicos. Foram coletadas as seguintes variáveis: idade, gênero, dominância e lateralidade, tempo de seguimento, comorbidades, dor ao seguimento, tipo de ruptura (completa ou parcial), tendões abordados, tipo de fixação (fileira simples [FS] ou fileira dupla [FD]) e número de âncoras. As lesões completas foram classificadas, conforme a medida de seu maior diâmetro, como pequenas (< 1 cm), médias (de 1 a 3 cm) e grandes (de 3 a 5 cm),¹¹,¹² sendo que as extensas foram excluídas do trabalho. O tamanho e a classificação das lesões foram obtidos a partir das ressonâncias magnéticas (RMs) pré-operatórias e/ou descrições cirúrgicas.

O segundo momento de avaliação foi realizado presencialmente, quando foram aferidas a força (Kgf) e a amplitude (°) dos movimentos de elevação, de rotação lateral e de rotação medial do ombro. A força foi aferida por dinamometria digital e mensurada em Kgf, enquanto a amplitude foi aferida por goniometria e mensurada em graus. Além disso, durante esta avaliação, foram aplicados os escores de capacidade funcional reportada University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA)¹³ e Constant-Mure Score (CONSTANT),¹⁴ juntamente à coleta dos dados referentes à dor, utilizando-se a escala visual-analógica (EVA).¹⁵ As escalas mencionadas acima (UCLA e CONSTANT) foram traduzidas para o português e adaptadas culturalmente para a população brasileira¹⁶,¹⁷ e são frequentemente usadas para a avaliação da função de membros superiores em pacientes com lesões de MR.¹⁸-²⁰

Após a tabulação dos dados, os indivíduos foram divididos em 2 grupos com base na idade no momento do procedimento cirúrgico: < 55 (G55) e > 65 anos (G65).

Procedimento cirúrgico

As cirurgias foram realizadas por três cirurgiões especialistas e com ampla experiência no tema. A técnica de fixação em FS realizada foi a descrita por Burkhart, na qual o tendão é atado às âncoras dispostas em uma única fileira.²¹ A técnica de fixação FD realizada foi a descrita por Lo et al.²², a qual consiste em uma fileira medial de âncoras atadas com pontos em “U” e em outra fileira lateral de âncoras atadas com pontos simples.

Reabilitação pós-operatória

Todos os pacientes seguiram o mesmo protocolo padronizado. Foi estimulada a movimentação do cotovelo, do punho e da mão desde o pós-operatório imediato. Os pacientes permaneceram imobilizados com tipoia por 6 semanas, iniciando-se progressivamente, após este período, o ganho do ADM do ombro. O fortalecimento muscular foi iniciado somente após a 12ª semana.

Aprovações éticas

Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O presente estudo foi submetido à avaliação e à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos, com número do parecer 2.444.726, CAAE: 80401317.3.0000.0023.

Estatística

A análise descritiva apresentou na forma de tabelas os dados observados, expressos pelas medidas de tendência central e de dispersão adequadas para dados numéricos e pela frequência e porcentagem para dados categóricos.

A análise inferencial para comparação entre os grupos (G55 e G65) foi composta pelo teste de Mann-Whitney para variáveis numéricas e pelo teste de qui-quadrado (χ2) ou exato de Fisher para dados categóricos.

A normalidade na distribuição das variáveis foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e análise gráfica de histograma. A análise estatística foi processada pelo software estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Resultados

Características Demográficas e Cirúrgicas entre os Grupos

No período de 2011 a 2018, 465 pacientes foram submetidos ao reparo artroscópico do MR. Destes, 147 foram excluídos por apresentarem outras patologias no ombro operado ou terem sido submetidos a outros procedimentos durante a cirurgia, 8 foram a óbito, 182 apresentavam dados incompletos no prontuário, recusaram-se a participar ou o contato não foi possível, e 65 tinham idade entre 55 e 65 anos no momento do procedimento.

A amostra foi composta por 63 ombros. Destes, 29 (46%) correspondem aos casos de pacientes < 55 anos e 34 (54%) aos de pacientes > 65 anos. O tempo médio de seguimento foi de 46,5 meses, sendo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos G55 e G65. Quando comparadas as características demográficas e o perfil cirúrgico entre os grupos, não se observou diferença estatisticamente significativa para o ombro operado (direito ou esquerdo), dominância ou comorbidades (►Tabelas 1 e 2).

Tabela 1
Características demográficas e cirúrgicas entre os grupos

Variável	G55		G65		valor-p
	n	%	n	%
Ombro operado
Direito	19	65,5	17	50,0	0,21
Esquerdo	10	34,5	17	50,0
Membro dominante
Direito	27	93,1	30	88,2	0,42
Esquerdo	2	6,9	4	11,8
Tamanho da lesão
Completa	17	58,6	31	91,2	0,002
Parcial	12	41,4	3	8,8
Tendão subescapular
Sim	12	44,4	15	44,1	0,83
Não	17	58,6	19	55,9
Tendão supraespinhal
Sim	27	93,1	33	97,1	0,44
Não	2	6,9	1	2,9
Tendão infraespinhal
Sim	6	20,7	9	26,5	0,59
Não	23	79,3	25	73,5
Classificação da lesão
Parcial	13	44,8	3	8,8	0,004
Pequena + média	12	41,4	21	61,8
Grande	4	13,8	10	29,4

²

Tabela 2
Características demográficas e cirúrgicas entre os grupos

Variável	G55		G65		valor-p
	n	%	n	%
Tipo de fixação
Fileira dupla	13	44,8	10	29,4	0,21
Fileira simples	16	55,2	24	70,6
Tipo de lesão
Degenerativa	16	55,2	22	64,7	0,44
Traumática	13	44,8	12	35,3
Número de âncoras
1 ou 2	12	41,4	3	8,8	0,009
3	9	31,0	14	41,2
4, 5 ou 6	8	27,6	17	50,0
Comorbidades
Sim	5	17,2	12	35,3	0,10
Não	24	82,8	22	64,7
Dor previa à cirurgia
Sem dor	4	13,8	2	5,9	0,64
Leve	3	10,3	5	14,7
Moderada	6	20,7	5	14,7
Intensa	16	55,2	22	64,7
Dor após a cirurgia
Sem dor	19	65,5	16	47,1	0.11
Leve	3	10.3	12	35.3
Moderada	5	17.2	5	14.7
Intensa	2	6,9	1	2,9
Evolução da dor
Com melhora satisfatória	21	72,4	27	79,4	0,52
Sem melhora satisfatória	8	27,6	7	20,6

²

Características das Lesões de Manguito Rotador entre os Grupos

Quanto ao tipo de lesão, ambos os grupos apresentaram predominância dos casos de rupturas completas (G55: 58,6 versus G65: 91,2%); contudo, o grupo G55 apresentou uma proporção de lesões completas (p= 0,002) significativamente menor do que a do grupo G65. Em relação ao número de âncoras utilizadas no procedimento, o grupo G55 apresentou uma mediana de número de âncoras significativamente menor em relação ao grupo G65 (p= 0,009). A descrição completa dos dados está exposta nas ►Tabelas 1 e 2.

Comparação de Variáveis de Força Muscular, Funcionais e Dor entre os Grupos

Foi observada entre os grupos uma diferença estatisticamente significativa na força de elevação anterior (p= 0,0006), de rotação lateral (p= 0,015) e de rotação medial (p= 0,007) do ombro operado. O grupo G55 demonstrou níveis de força maiores em comparação com o grupo G65 na elevação anterior (G55: 8 versus G65:4,8 kg), na rotação lateral (G55: 5 versus G65: 4 kg) e na rotação medial (G55: 8,5 versus G65: 5 kg). Já quando avaliada a diferença de força de elevação anterior, de rotação lateral e de rotação medial em relação ao ombro contralateral (delta relativo), os resultados foram similares (p> 0,05) (►Tabela 2). Além disso, não se observou diferenças significativas entre os grupos no ADM de elevação (p= 0,16), de rotação lateral (p= 0,71) e nem do de rotação medial (p= 0,23).

Além dos resultados funcionais e de força muscular, a dor ao seguimento foi um desfecho clínico avaliado. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto ao nível de dor pré- (p= 0,64) ou pós-operatória (p= 0,11), tampouco na evolução da dor com o procedimento (p= 0,52) (►Tabela 2).

Comparação dos Escores Funcionais entre os Grupos

Segundo o escore UCLA, obtivemos 96,6% de resultados satisfatórios no grupo G55 e 94,1% no grupo G65. Já em relação ao escore CONSTANT, 89,6% dos pacientes tiveram resultados satisfatórios no grupo G55, contra 88,2% no grupo G65. Observou-se que não existe diferença estatisticamente significativa, ao nível de 5%, nos resultados dos escores UCLA (p= 0,56) e CONSTANT (p= 0,99) entre os grupos (►Tabela 3).

Tabela 3
Medidas de amplitude de movimento e força segundo os grupos

Variável	G55				G65				valor-p
	mediana	IIQ			mediana	IIQ
Clínica
Idade (anos)	51	47	-	54	70	67	-	72	NSA
N° de âncoras	3	2	-	4	3,5	3	-	4	0,021
Ombro operado
Elevação ADM°	172	135	-	180	165	150	-	176	0,16
Rotação lateral ADM°	64	46	-	83	63	49	-	71	0,71
Rotação medial ADM°	72	50	-	80	64	50	-	80	0,23
Elevação força (KgF)	8	4,8	-	10	4,8	2,8	-	5,3	0,0006
Rotação lateral força (KgF)	5	3,8	-	9	4	2,5	-	6,3	0,015
Rotação medial força (KgF)	8,5	5	-	12	5	3,9	-	8	0,007
Ombro contralateral
Elevação ADM°	180	165	-	180	170	160	-	180	0,18
Rotação lateral ADM°	78	58	-	90	70,5	56	-	80	0,46
Rotação medial ADM°	75	60	-	80	69	48	-	80	0,22
Elevação força (KgF)	7,5	5,5	-	11,5	5	3,9	-	7	0,0009
Rotação lateral força (KgF)	7	4,8	-	8,8	4,8	3,0	-	7,0	0,010
Rotação medial força (KgF)	8	6,3	-	12	5	3,5	-	7,3	0,001
Delta relativo (%)
Elevação ADM°	0	-9,6	-	0	0	-6	-	0	0,45
Rotação lateral ADM°	-6,3	-25	-	0	-9,3	-26	-	10	0,97
Rotação medial ADM°	-5,9	-15	-	0	0	-13	-	1	0,28
Elevação força (KgF)	-9,1	-23	-	0	-9,6	-31	-	11	0,85
Rotação lateral força (KgF)	-8,3	-30	-	3	-9,5	-20	-	0	0,87
Rotação medial força (KgF)	0	-17	-	4	0	-8	-	9	0,43

Abreviações: ADM, amplitude de movimento; IIQ, intervalo interquartil.Os dados foram expressos pelamediana e intervalo interquartil (IIQ: Q1 - Q3) e comparados pelo teste de Mann-Whitney. Delta relativo corresponde à variação do ombro operado em relação ao ombro contralateral, em percentual.

Tabela 4
Escores UCLA e Constant segundo os grupos

Variável	G55		G65		valor-p
	n	%	n	%
UCLA
Satisfatório	28	96,6	32	94,1	0,56
Insatisfatório	1	3,4	2	5,9
Constant
Excelente	21	72,4	25	73,5	0,99
Satisfatório	5	17,2	5	14,7
Ruim	3	10,3	4	11,8

Abreviação: UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.²

Discussão

O achado mais importante do presente estudo foi a ausência de diferenças significativas nos resultados clínicos e funcionais entre os grupos de pacientes < 55 anos e > 65 anos após o reparo artroscópico do MR. Frequentemente, é levantada a discussão sobre a idade de corte a partir da qual as lesões do MR não devem ser tratadas cirurgicamente, por supostamente não trazer benefícios adequados ao paciente. Alguns pesquisadores não demonstraram correlação entre os resultados do reparo do MR e a idade dos pacientes,²,²³,²⁴ enquanto outros demonstraram pobres resultados em pacientes mais velhos.²,²⁵

A correlação entre a idade e os resultados do reparo do MR foi estudada por Osti et al.²⁶ em 28 pacientes > 65 anos e em 28 pacientes < 65 anos. Eles avaliaram ADMs, escore UCLA e questionário SF36 e não mostraram diferenças estatísticas entre os grupos. Moraiti et al.²⁷ conduziram um estudo multicêntrico prospectivo no qual avaliaram os resultados do reparo artroscópico do MR em 40 pacientes < 50 anos e em outros 40 pacientes > 70 anos, comparando-os. Os autores concluíram que o grupo de pacientes mais velhos mostrou maior retração das lesões e maior infiltração gordurosa na avaliação pré-operatória, além de uma menor taxa de cicatrização das lesões no pós-operatório. Porém, não houve diferença no resultado funcional entre os grupos. No nosso estudo, segundo o escore UCLA, obtivemos 96,6% de resultados satisfatórios no grupo G55 e 94,1% no grupo G65, o que não representou uma diferença significativa. Já em relação ao escore CONSTANT, houve 89,6% de resultados satisfatórios no grupo G55 e 88,2% no grupo G65, também sem diferença significativa (►Tabela 3). Outras pesquisas mostram resultados semelhantes em pacientes com lesões completas do MR, como o estudo realizado por Miyazaki et al.,²⁰ que avaliaram 163 pacientes > 65 anos que apresentavam lesões completas do MR submetidos ao reparo artroscópico, apresentando 96,4% de bons e excelentes resultados, além de outro estudo, no qual De Castro Veado et al.²⁸ avaliaram 28 pacientes ≥ 65 anos, verificando-se 89,28% de bons e excelentes resultados.

Nós avaliamos ainda a força de elevação anterior, de rotação lateral e de rotação medial dos pacientes. No grupo G55, obtivemos uma mediana de 8, 5 e 8,5 KgF, respectivamente. Já no grupo G65, os valores foram de 4,8, 4 e 5 KgF, respectivamente. Todos estes valores foram significativamente maiores no grupo G55 (►Tabela 2). Porém, quando avaliada a diferença destas forças entre o ombro operado e o contralateral, não houve diferença significativa entre os grupos. Os pacientes mais velhos apresentam menores valores de força devido à perda progressiva da massa muscular tanto no ombro operado quanto no contralateral, o que justifica estes achados. Osti et al.²⁶ mostraram melhora significativa da força muscular entre a avaliação pré-operatória e a última avaliação pós-operatória em ambos os grupos, e não mostraram diferenças entre os grupos de pacientes com < 65 e > 65 anos. Eles também não obtiveram diferenças significativas entre esses grupos em relação ao ADM. No nosso estudo, as medianas do arco de elevação anterior, da rotação lateral e da rotação medial no grupo G55 foram de 172°, 64° e 72°, respectivamente. Já no G65, estes valores foram de 165°, 63° e 64°, respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos (►Tabela 2).

Devido à maior prevalência de lesões extensas do MR nos pacientes mais velhos² e aos resultados cirúrgicos inferiores deste tipo de lesão quando comparados com os de lesões menores,⁴,⁵ optamos por excluí-las do trabalho, evitando este tipo de viés nos resultados. No grupo de pacientes < 55 anos, 44,8% das lesões eram parciais, 41,4% eram completas < 3 cm, e 13,8% mediam entre 3 e 5 cm. Já no grupo de pacientes > 65 anos, 8,8% das lesões eram parciais, 61,8% eram completas < 3 cm, e 29,4% mediam entre 3 e 5 cm (►Tabela 1). Esta maior prevalência de lesões completas no grupo G65 se deve à história natural da patologia do MR, na qual as lesões tendem a progredir com o avanço da idade e com acometimentos crônicos, resultando em progressão de lesões parciais para completas e maior índice de lesões completas na população mais idosa.²⁹ Devido ao maior número de lesões completas nos pacientes do grupo G65, a mediana de âncoras neste grupo (3,5) foi significativamente maior em relação à do grupo G55 (3) (►Tabela 2).

Estudos biomecânicos enfatizam o potencial aumento da área de contato no footprint e maximização das forças de reparo em FD, o que pode diminuir a taxa de falha anatômica.²⁷,²⁸ No entanto, em análise de desfechos clínicos, as controvérsias persistem.³⁰,³¹ No presente trabalho, a fixação em FS foi a mais usada em ambos os grupos, não havendo diferença significativa entre eles (►Tabela 1). Também não encontramos diferenças entre os grupos no que diz respeito às comorbidades e ao percentual de lesões traumáticas.

Dentre as limitações do presente estudo está o seu delineamento retrospectivo e observacional, o qual, portanto, não permite concluir quanto à superioridade de um grupo ou de outro, mas sim levantar hipóteses que devem ser confirmadas por meio de ensaios clínicos. Outra limitação refere-se à não avaliação de fatores prognósticos no pré-operatório, como o trofismo muscular e o grau de infiltração gordurosa, assim como a ausência de avaliação de exames de imagem no pós-operatório.

Conclusão

O reparo artroscópico mostra resultados satisfatórios para o tratamento das rupturas do MR, tanto nos pacientes < 55 anos quanto nos > 65 anos, sem grandes diferenças funcionas entre os 2 grupos. Os pacientes mais velhos ativos e selecionados podem obter melhoras funcional e de qualidade de vida similares às dos pacientes mais jovens.

• Suporte Financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.
• Trabalho desenvolvido no Instituto do Ombro de Brasília, Brasília, DF, e no Centro Universitário de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2022
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2022

Histórico

• Recebido
  08 Jun 2021
• Aceito
  09 Set 2021
• Publicado
  09 Fev 2022