Associação clínico-radiográfica do índice acromial e do ângulo de inclinação lateral do acrômio

Resumos

OBJETIVO: Avaliar o perfil clínico-radiográfico correlacionando sintomatologia de doença subacromial com adaptação da medida do ângulo de inclinação lateral do acrômio para uma mensuração radiográfica e seu respectivo índice acromial. MÉTODOS: No período de outubro de 2010 a fevereiro de 2011 foram avaliados 55 ombros dolorosos, com teste de Neer e radiografia em anteroposterior verdadeiro. Os pacientes foram divididos em dois grupos, com teste de Neer positivo e negativo. A aferição do índice acromial e do ângulo de inclinação lateral do acrômio foi padronizada e comparada através de médias estatísticas em 0,7 e 75º, respectivamente. RESULTADOS: Houve predomínio na população sintomática, do sexo feminino (72,73%), idade menor que 59 anos (62,5%) e lado dominante (65,31%). O índice acromial acima de 0,7 mostrou-se sintomático em 66,67% e a inclinação lateral do acrômio menor que 75º em 82,61%. Quando associados os métodos, 62,5% apresentavam clínica positiva (p < 0,083). CONCLUSÃO: A determinação radiográfica do índice acromial e da inclinação lateral do acrômio conjuntamente parecem estar associadas estatisticamente com a doença do impacto subacromial.

Ombro; Acrômio; Articulação Acromioclavicular


OBJECTIVE: To evaluate the clinical-radiographic subacromial disease symptoms correlated with adaptation of the measure of lateral acromion angle and its respective measuring ra diographic acromial index. METHODS: In the period between october 2010 and february 2011 were evaluated 55 painful shoulders with Neer test and true anteroposterior radiogra phy. Patients were divided into two groups, with Neer test positive and negative. The index measuring the acromion and the lateral acromion angle have been standardized, and compared using statistical averages of 0.7 and 75º, respec tively. RESULTS: The predominant symptom in the population, females (72.73%), age less than 59 years (62.5%) and domi nant side (65.31%). The acromion index above 0.7 was found to be symptomatic in 66.67% and lateral acromion angle less than 75 º in 82.61%. When associated methods, 62.5% had positive clinical (p<0.083). CONCLUSION: The determination of radiographic acromial index and the lateral acromion angle together seem to be statistically associated with the disease of subacromial impingement.

Shoulder; Acromion; Acromiocla vicular Joint


ARTIGO ORIGINAL

Associação clínico-radiográfica do índice acromial e do ângulo de inclinação lateral do acrômio

Flavio Amado HanciauI; Marcos André Mendes da SilvaII; Felipe Silveira MartinsIII; Alexandre OgliariIII

ICoordenador do Serviço de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Junior (HU/FURG) - Rio Grande, RS, Brasil

IIMédico Ortopedista do Grupo de Ombro HU/FURG - Rio Grande, RS, Brasil

IIIMédico Residente de Ortopedia e Traumatologia HU/FURG - Rio Grande, RS, Brasil

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o perfil clínico-radiográfico correlacionando sintomatologia de doença subacromial com adaptação da medida do ângulo de inclinação lateral do acrômio para uma mensuração radiográfica e seu respectivo índice acromial.

MÉTODOS: No período de outubro de 2010 a fevereiro de 2011 foram avaliados 55 ombros dolorosos, com teste de Neer e radiografia em anteroposterior verdadeiro. Os pacientes foram divididos em dois grupos, com teste de Neer positivo e negativo. A aferição do índice acromial e do ângulo de inclinação lateral do acrômio foi padronizada e comparada através de médias estatísticas em 0,7 e 75º, respectivamente.

RESULTADOS: Houve predomínio na população sintomática, do sexo feminino (72,73%), idade menor que 59 anos (62,5%) e lado dominante (65,31%). O índice acromial acima de 0,7 mostrou-se sintomático em 66,67% e a inclinação lateral do acrômio menor que 75º em 82,61%. Quando associados os métodos, 62,5% apresentavam clínica positiva (p < 0,083).

CONCLUSÃO: A determinação radiográfica do índice acromial e da inclinação lateral do acrômio conjuntamente parecem estar associadas estatisticamente com a doença do impacto subacromial.

Descritores: Ombro; Acrômio/radiografia; Articulação Acromioclavicular

INTRODUÇÃO

A morfologia do acrômio tem sido considerada a principal causa de doença subacromial (síndrome do impacto, tendinites e lesões do manguito rotador)(1-3). Seu diagnóstico diferencial é de fundamental importância na avaliação das patologias do ombro (instabilidade glenoumeral, radiculopatia cervical, tendinite calcária, capsulite adesiva, doença isolada da articulação acromioclavicular, osteoartrite e compressões neurológicas(4).

Bigliani et al(5) descreveram a existência de três formas de acrômio (reto, curvo e ganchoso), associando a morfologia encontrada em projeção radiográfica lateral à prevalência de doença subacromial (Figura 1).

A avaliação da extensão lateral do acrômio causando impacto subacromial com consequente lesão do manguito rotador foi relatada primeiramente por Nyffeler et al(6), os quais encontraram um índice radiográfico que determinaria uma força resultante responsável pelo impacto subacromial. Este índice é determinado pelo traçado de linhas em incidência radiográfica anteroposterior verdadeira de ombro através da relação entre GA/GU (distância entre superfície articular da glenoide e borda lateral do acrômio, sobre a distância entre a glenoide e a borda lateral do tubérculo maior) (Figura 2).

O vetor resultante de força é originado a partir da projeção lateral do acrômio, que, por sua vez, está relacionado com a inserção do deltoide, levando a ascensão da cabeça do úmero de encontro à superfície subacromial, durante o movimento de abdução do membro superior (Figura 3)(6-8). Quanto maior for a projeção lateral do acrômio, maior será o índice acromial e, consequentemente, maior probabilidade de ocorrer a síndrome de impacto(6).

Banas et al(9) relataram a associação do ângulo de inclinação lateral do acrômio com maior prevalência de doença subacromial. Determinaram, através de cortes coronais oblíquos em ressonância nuclear magnética (RNM), que quanto menor o ângulo maior a inclinação lateral do acrômio e, consequentemente, maior o impacto (Figura 4).

A inclinação lateral do acrômio é obtida a partir de linhas traçadas entre a superfície subacromial e a superfície articular da cavidade glenoidal(9).

Objetivamos avaliar o perfil clínico-radiográfico dos pacientes atendidos no ambulatório de ombro, correlacionando clínica de doença subacromial (teste de Neer positivo) com adaptação da medida de inclinação lateral do acrômio para uma mensuração radiográfica e seu respectivo índice acromial.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisadas radiografias em anteroposterior verdadeiro de ombro de 88 pacientes atendidos no ambulatório de ombro do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Junior, da Universidade Federal do Rio Grande - RS (HU/FURG), no período de outubro de 2010 a fevereiro de 2011. Os pacientes eram portadores de dor no ombro, sem patologia previamente diagnosticada.

Foram excluídos os pacientes com o diagnóstico prévio de: osteoartrose, instabilidade uni ou multidirecional, artropatia do manguito rotador, capsulite adesiva, consolidações viciosas da cintura escapular, doenças sintomáticas acromioclaviculares, radiculopatia cervical, tendinite calcária e compressão neurológica. Restaram, portanto, 45 pacientes, 55 ombros (10 pacientes com acometimento bilateral).

A avaliação dos pacientes foi feita através de um prontuário de dados epidemiológicos com idade, sexo, profissão, raça, dominância, lado da lesão e tabagismo. Após a anamnese, aplicamos o teste de Neer conforme descrito em seu artigo original de 1983(10).

As radiografias foram padronizadas com correção da anteversão da cavidade glenoidal (AP verdadeiro) e a região proximal do úmero em rotação neutra ou medial, todas realizadas pelo mesmo técnico de radiologia. Por tratar-se de um índice, a distância entre o filme e a ampola não foi valorizada(8).

Os pacientes foram separados em dois grupos: sintomáticos (teste de Neer positivo) 37 (67,27%) e não sintomáticos (teste de Neer negativo) 18 (32,73%).

O índice acromial e o ângulo de projeção lateral foram calculados através da mensuração angular e geométrica com o uso do goniômetro, determinados perante medições em radiografias conforme Nyfeller et al(6) e Banas et al(9), respectivamente.

A análise estatística se deu através de planilha Excel (2007), e conversão para o programa Stata versão 11.0. Para a comparação dos grupos e variáveis foi usado o teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5% para os testes bicaudais.

RESULTADOS

O sexo feminino predominou com 72,73% (40) da amostragem, com 65% de teste de Neer positivo (Figura 5).

Indivíduos com menos de 59 anos totalizaram 62,5% dos pacientes sintomáticos (média de 58,7 anos). Nos pacientes com mais de 60 anos, 73,91% foram sintomáticos, sem significância estatística (Figura 6).

A ocupação tipo 5 segundo a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) representou 68,57% dos pacientes sintomáticos (Figura 7)(11).

Com relação ao lado da lesão e dominância, encontramos 65,31% dos pacientes com sintomatologia em membro dominante; porém, sem significância estatística (Figura 8).

Indivíduos não tabagistas foram mais sintomáticos (Figura 9).

Na avaliação do índice acromial, com relação maior que 0,7 encontramos clínica positiva em 66,67% dos ombros, sem significância estatística (Figura 10).

Nos pacientes sintomáticos, encontramos 82,61% de inclinação lateral do acrômio com ângulo inferior a 75º, apresentando significância estatística (Figura 11).

Na análise da relação entre clínica (teste de Neer), índice acromial maior que 0,7 e ângulo de inclinação lateral do acrômio < 75º, detectamos que 82,35% dos casos estavam correlacionados, apresentando novamente significância estatística (Figura 12).

DISCUSSÃO

Estudos de Bigliani et al(5) mostraram que 70% das lesões do manguito rotador foram associadas a acrômios do tipo II, e 80% associados ao acrômio tipo Hooked. Nenhuma lesão foi encontrada em acrômio tipo I(2,5).

Snyder et al(12), em 1990, atribuíram à espessura do acrômio, em seu terço anterior, participação etiológica na patologia subacromial.

A patogênese da lesão do manguito rotador na síndrome do impacto tem sido motivo de controvérsia. A teoria do impacto das estruturas do "arco coracoacromial" contra os tendões do manguito rotador seria a causa primária responsável pela rotura, enquanto envelhecimento biológico ou a má vascularização local do tendão na sua inserção seria fator intrínseco tendíneo e, consequentemente, ocorreria o enfraquecimento do manguito rotador, levando à ascensão da cabeça do úmero com impacto e à formação da ossificação subacromial(13,14).

O acometimento inicial do tendão do supraespinal seria quase que invariavelmente parte da fisiopatologia hipovascular, decorrente de uma zona com aproximadamente um centímetro de diâmetro, definida como zona crítica de Codman e Akerson(15), e que Rathbun e Macnab(16) determinaram agravamento do déficit vascular quando o tendão encontra-se sob tensão, ou seja, em adução.

A teoria da hipovascularização foi reforçada por Godinho et al(17), que encontraram 80% de pouca ou nenhuma vascularização em biópsias artroscópicas de pacientes com roturas do supraespinal.

Jacobson et al(18) mostraram que há altos graus de variações inter e intraobservadores na determinação dos três tipos de acrômio. Eles concluíram que a forma do acrômio com base no sistema de Bigliani não é confiável.

A discrepância na observação entre radiologistas e ortopedistas, quanto ao tipo de acrômio, foi relatada por Toivonen et al(19), os quais sugeriram então aferições de ângulo acromial em imagens sagitais oblíquas de ressonância nuclear magnética, correlacionando com a classificação de Bigliani. Definiram, então, melhor aplicabilidade intraobservadores.

A partir dessas observações, Nyffeler et al(6) e Banas et al(9) publicaram o ângulo de inclinação lateral e o índice acromial, de acordo com avaliações por RNM e por radiografias, respectivamente. Definiram, a partir disso, uma relação estatisticamente significativa que, quanto menor fosse o ângulo de inclinação lateral e quanto maior o índice acromial, maior seria a sintomatologia e a prevalência de patologia subacromial(4,6,9).

Nosso estudo verificou, através da análise radiográfica simples, a aferição do ângulo de inclinação lateral e do índice acromial, avaliando dados epidemiológicos e correlacionando a presença de dor (teste de Neer positivo).

Adaptamos a avaliação da projeção lateral do acrômio para a radiografia, devido à maior disponibilidade deste exame no sistema único de saúde (SUS), e para verificar se há correlação clínico-radiográfica.

A imagem da ressonância nuclear magnética é definitivamente mais precisa para a medição das geometrias acromiais, como sua forma e sua extensão lateral, além da aferição do ângulo de inclinação lateral, que podem estar associadas às patologias do manguito rotador, e documentar a presença ou não de rotura desta estrutura(20).

Conforme Serna e Velásquez(7), a avaliação do índice acromial pela RNM apresenta valores altamente significativos estatisticamente, representando valores de maior confiabilidade que quando avaliados radiograficamente. Porém, resultados altamente significativos também foram encontrados na avaliação radiográfica(8).

Encontramos dados estatisticamente não significativos, com relação à idade, sexo, profissão, raça, tabagismo, ocupação, dominância e lado da lesão. A avaliação final sugeriu que, pela população amostrada ser relativamente pequena, os dados se mostraram sem significância estatística. Entretanto, o sexo feminino mostrou-se predominante (mais de 70%) além de apresentar sintomatologia positiva maior em relação ao homem, conforme trabalhos prévios(6,9).

Na avaliação isolada do índice acromial, detectamos a presença da associação clínica positiva com índice sugestivo de patologia subacromial, ou seja, maior que 0,7 em 66,67% da população amostrada. Utilizamos este ponto de corte conforme mostram os trabalhos de Nyffeler et al(6) e Miyazaki e Fregoneze(8), em que os valores encontrados foram de 0,73 ± 0,06 e 0,7194, respectivamente. Porém, nossos achados não foram estatisticamente significativos (p < 0,572).

A inclinação lateral do acrômio apresentou correlação clínica em maior porcentagem (82,61%) quando avaliada isoladamente e comparada com o índice acromial. Encontramos significância estatística neste aspecto (p < 0,037).

Ao se avaliar de forma conjunta a inclinação lateral e o índice acromial, com o teste de Neer positivo, encontramos dados estatisticamente significativos (p < 0,083), aumentando a confiabilidade da avaliação do ângulo de inclinação lateral radiográfico.

CONCLUSÃO

A avaliação isolada da inclinação lateral do acrômio com pacientes sintomáticos (teste de Neer positivo) demonstrou maior significância estatística do que o índice acromial (p < 0,047). O índice acromial > 0,7 só demonstrou importância clínica quando associado à inclinação lateral do acrômio < 75º (p < 0,083).

Fazem-se necessários mais estudos com maior casuística, correlacionando mensuração dos métodos aqui descritos com o diagnóstico confirmado por métodos de padrão ouro (ressonância nuclear magnética e videoartroscopia) para considerarmos estes parâmetros como fiéis na triagem de pacientes que desenvolverão doença subacromial.

Trabalho recebido para publicação: 10/10/2011, aceito para publicação: 03/02/2012.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Hospital Universitário Dr Miguel Riet Corrêa Junior - Centro de Trauma - Rio Grande, RS.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    18 Fev 2013
  • Data do Fascículo
    2012

Histórico

  • Recebido
    10 Out 2011
  • Aceito
    03 Fev 2012
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